慢性病管理 PPT

提高病人的自我管理能力
• 提高病人的依从性 • 提高病人的自我效能 • 矫正病人的行为 • 改善病人情绪
自我管理的目标人群
20%急症期 和高危期
整个人8群0%症状平稳和健康人
专业人员管理
自我照顾
自我管理的目标人群
医
务
20%急症期 和高危期
人
80%症状平稳和健康人
员
的
专业人员管理
支
持
是消极的自我管理自者我？照(完顾全依赖医生) ？
创新式慢性病管理模式
积极的政策环境
社区
资源及政策
（提供自我管理健康教育项目）
卫生系统
卫生机构（基层医院）
支持自 改变服务 决策 临床信 我管理 提供系统 支持 息系统
有技能、 有信心
能自我管理
富有成效 的互动
的病人
结局改善，费用降低
有准备、 有积极性的 服务团队
创新式慢性病管理模式 原则
• 以病wk.baidu.com为中心 • 循证为基础
有准备、 有积极性的 服务团队
“富有成效的互动”
有技能、 有信心 能自我管理 的病人
富有成效 的互动
有准备、 有积极性的 服务团队
病人与专业人员见面时（如随访 或病人就诊时），医生能对病人 进行自我管理技能、自信心和临 床状况的评价；调整治疗方案（ 如果有必要）；共同设定管理目 标；解决病人遇到的问题；安排 定期的随访。
• 常见疾病有所谓的四大金刚“高血压、冠心病、糖尿病、COPD”等慢性
病。“慢性病的治疗和管理”
• 使用最多的服务项目是“配药”和“挂盐水” ，占站点所提供服务项目
的50%以上。
基本公共卫生： 工作面向的人群范围较广，几乎涵盖管辖社区内的所有居民。
社区居民对于全科服务团队功能使用情况
项目 日常配药 看病治疗 静脉补液 接受康复辅导治疗 健康咨询 体检 合计
创新式慢性病管理模式 目的
创新式慢性病管理模式 要素
• 有效地团队合作和群组看病 • 慢性病自我管理等社区的支持 • 质量控制体系 • 卫生行政管理和医保政策支持 • 可靠和实用的病人健康档案建立 • 合理有效的信息系统
社区
资源及政策
（提供自我管理健康教育项目）
有技能、 有信心 能自我管理 的病人
慢性病发生与发展的自然史及干预
健康
健康管理
预防干预
预防干预
疾 病
疾病管理
处于低
危险状 态
进入疾 病危险
状态
发生早 期
出现 临床 症状
疾病 发生
临床干预
二、慢性病管理
根据疾病发生发展的自然史，采取综 合的一体化保健方式以及合理的费 用支付体系，来控制疾病的发展和 提高患者的生活质量，并有效地控 制医疗的费用。
“病人了解高血压的发 生、发展过程，明确自 己作为日常自我管理者 的责任和角色。把医务 人员看作是自己疾病管 理的指导者，而不是主 导者。在家人和保健提 供者指导下开展自我管 理活动。”
卫生系统
卫生机构（社区医院）
支持自我管理 改变服务 提供系统
决策 临床信息 支持 系统
“在病人就诊时，他们 手头上有病人的健康信 息，知道提供什么有效 的服务，有为高血压病 人提供临床服务和自我 管理支持所需要的人员 帮助、设备和时间”
慢性病管理特点
• 重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病 后的临床诊治、 康复、并发症的预防与治疗等）；
• 强调预防、保健、医疗等多学科的合作； • 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医
疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。 疾病管理不同于其他医学专业的实践，它通过确定
目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分 析，协调保健服务，提供医疗支持。
社区卫生服务发展方向
四类人群
一般人群
高危人群
慢病患者
康复人群
四类措施
控制危险因素 健康教育 养生保健 健康技能 健康行为
三早 健康筛查 健康档案 健康自检 远程会诊
规范化管理 心脑血管病
糖尿病 肿瘤 慢阻肺
康复管理 康复训练 老年护理 临终关怀
四种手段
健康促进
健康管理
疾病管理 康复护理
二、创新式慢性病管理模式
创新式慢性病管理模式
积极的政策环境
社区
资源及政策
（提供自我管理健康教育项目）
卫生系统
卫生机构（基层医院）
支持自 改变服务 决策 临床信 我管理 提供系统 支持 息系统
有技能、 有信心
能自我管理
富有成效 的互动
的病人
结局改善，费用降低
有准备、 有积极性的 服务团队
三、创新式慢性病管理实施要点
1、以家庭医生制为核心
人数 372 369 174 82 75
3 1074
比例（%） 89.10 88.50 41.80 19.70 17.90 0.60
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
目前医疗体系慢性病管理随访制度
慢性病病人
个体随访
防保人员 或全科医生
社区
社区医院
现在传统的社区慢性病分级管理模式
• 二个抓手： 核心 支撑
家庭医生 全科团队
后盾 内容
社区各类资源、上级医疗卫生机构 健康管理、疾病管理
保障
社区首诊、双向转诊、按人头预付
2、整合式的一体化卫生保健服务体系
社区、家庭
医院
共享信息系统 质量控制系统
社区卫生服务中心
3、夯实信息化基础
• 基础
应用现代信息技术，管理流程再造、资源整合 实施以居民电子健康档案为基础的卫生信息化工程
• 服务提供者（Provider）：重点要了解“ 谁做了什么”。
• 服务流程/流程（Process）：社区卫生服 务系统中进行着许多常规的过程，分析过 程中的环节及每个活动。
• 服务模式（Pattern）：分析一个系统已存 在的某些特征和解决问题的方法。
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服务对象/就诊者
基本医疗： • 以60岁以上的老年人为主，占90%以上，年龄范围为50-80岁。
还是积极的自我管理者？
内容提要
• 为什么要开展慢性病的管理 • 创新型慢性病管理模式 • 创新型慢性病管理实施要点 • 群组看病的实施
一、为什么要开展慢性病管理
卫生服务提供的层次结构
社区卫生服务的微小系统
社区卫生服务的微小系统分析 4P
• 病人（Patient）：熟悉就诊病人，重点是 要了解社区人群中最常见的疾病。
4、加强卫生队伍的能力建设
贯彻临床指南
贯彻循证为基础临床指南的重要性
1. 信息具有权威性 2. 专家的集体论证达成一致的建议 3. 病人管理的建议 4. 澄清临床上有意义的争论问题
5、提高病人的自我管理能力
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病 人 教 育 主 导 型
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病 人 教 育 参 与 式
教 授 病 人 自 我 管 理 技 能