重症甲型流感(石斌)

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重症甲型流感的救治 策略
兰州大学第一医院ICU 石斌
流感对人类的威胁



1918 流感的世界大流行导致5000万人死亡, 美国估计675,000人 1957 的流感导致全球1-200万人死亡,美国 至少70,000人 成为今天是否做好公共卫生准备的试金石
重症疾病
原发性病毒性肺炎被公认为流感最严重的肺部 并发症季节性流感中少见 发生于甲型H1N1 流感1918年大流行和甲型 H2N2流感1957年的大流行期间

原发性病毒性或继发性细菌性肺炎早期是病毒性 肺炎,几天后是病毒性+细菌性的混合型肺炎, 或只是细菌性(继发性肺炎)。

预测大流行流感的严重度: •年轻,氧饱和度下降,呼吸速率>25,合并腹泻,
或低血压
• LDH, CPK, 肌酐, CRP, 降钙素原升高 •肺炎严重度评估肺炎严重度指数(PSI); CURB65
医院获得性肺炎病原菌
早期 链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA 肠杆菌 肺克,大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 入院天数 1 3 5 10 嗜麦芽窄食单胞菌 15 20 中期 晚期
病例 3
患者,男,42岁,汉族,工人。 主诉“咳嗽、咳痰、胸闷伴发热、纳差8天余”于 2009年10月26日以“肺炎,脑瘤术 后”收治我院呼吸科,27日晚 转我科。
(Singh
评判标准 X线胸片侵润影 (CXR) 无 斑片状 融合片状 胸片侵润影进展 无进展 进展 (CHF, ARDS除外) 病原培养和革兰氏染色 无细菌 培养出病原体 病原体革兰氏染色
CPIS分数 > 6 医院内肺炎
分数
0 1 2 0 2
0 1 1
N, Rogers P, Atwood C, et al, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505-11)
重症甲流的处理原则(3)

尽早改善低灌注、微循环
在危重患者是核心 晶体、胶体液

中心静脉压 (CVP): 8-12mgHg 平均动脉压 (MAP): >65 mmHg 尿量: >0.5 ml/kg/h 中心静脉血氧饱和度 (CVO2) >70%


减轻炎症损伤

激素的应用

支持治疗
临床转归较好呈强相关。
§对上述患者即使治疗未占到先机,仍要给予治疗。如果无奥 司他韦,应给予扎那米韦。
§ 该建议适用于所有患者,包括妊娠女性和婴幼儿。
预防重症发生
◆对有基础疾病而可能出现危重症者,在症状出现后尽早使 用奥司他韦或扎那米韦治疗,无需等待实验室确诊。
--妊娠女性
--“存在基础疾病”并不是重症病例的可靠预测因素。
Thompson, W.W., et al., JAMA, 2003. 289(2): p. 179-86. Falsey, A.R. and E.E. Walsh. Clin Infect Dis, 2006. 42(4): p. 518-24. Simonsen, L., et al., J Infect Dis, 1998. 178(1): p. 53-60. Kobasa, D., et al., Nature, 2004. 431(7009): p. 703-7. Dawood, F.S., et al., N Engl J Med, 2009. 360(25): p. 2605-15. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009. 58(19): p. 521-4.. Rello, J., et al.,. Crit Care, 2009. 13(5): p. R148.
2009-10-27
2009-10-28
2009-10-30
10月31日
11月1日
ALI/ARDS的主要病理特征:
为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质 的肺水肿以及透明膜形成,并伴有肺间质纤维化。由中性 粒细胞为主介导的肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通 透性增高性肺水肿的病理基础。

保证氧合是中心环节:序贯氧合,孕妇适当提高氧合水 平

关注高危、治疗基础 简化流程、诊疗有序 关注中医救治策略
救治策略——防护
重症甲流的处理原则(1)

抗生素
抗病毒(复制水平与危重程度相关) 有效抗菌素(敏感,分布好)

治疗: 抗病毒药物


抗病毒药物:开始ASAP,特别是高危患者早期开 始= 较大受益 对住院患者的益处即使没有在48小时内开始 (只是益处较小) 生存率改善 担心如果没有流感,会产生耐药 如果没有流感感染,没有发生耐药的药物压力 开始经验性治疗是合理的-无需等到实验室检查 结果出来后再开始

现病史
入院前8天受凉后出现咳嗽,咳多量白色泡 沫痰,伴发热寒颤,Tmax39.4℃,无黄脓痰、痰 中带血,Tmax39.7℃,以”肺炎”收治呼吸科。 入院查体:生命体征稳定,神志清楚,双肺闻 及少量湿罗音。心腹查体无殊。10月27日,甲 型H1N1流感病毒核酸检测阳性。晚10时因呼吸 衰竭转入我科。
CURB-65


意识障碍(对人、地点、时间的定向力障碍) 氮质血症(尿素氮≥7mmol/l) 呼吸频率(≥30次/分) 低血压(收缩压<90 mm Hg,舒张压<60 mm Hg) 年龄(≥65岁)
其中每一项达到标准得1分,0~1分患者可以在门诊治疗,2分以上的
患者需要住院,而对于3分以上的患者可能需要在ICU治疗。
病毒性肺炎

最初,弥漫性炎症和喉、气管及支气管水 肿细胞浸润(淋巴细胞和组织细胞), 纤毛柱 状上皮脱落 后来,坏死性气管支气管炎支气管粘膜的 溃疡和脱落
肺泡毛细血管充血, 肺泡内出血, 肺泡腔隙充填 (液 体,纤维蛋白,渗出物), 肺泡内壁衬有无非 细胞透明膜 间质炎症,肺泡破坏


重症肺炎

被认为是导致健康年轻人和某些亚群因流感死 亡的主要原因。
国内1054例新型A/H1N1流感病例人口学特征
男性 : 572例 (54.3%) 年龄 :(23±13) 岁,最小6个月龄,最大75 岁 6; 1%
43; 4% 157; 15% 23; 2%
<5岁 5-14 岁 15-30 岁 325; 31% 31-50 51-65 >65 岁
--目前全球约40%的重症病例发生于既往健康的儿童或成 人(<50岁)。这些患者中,有些突然出现病情迅速恶化, 通常在症状出现后5~6天。
认识重症病例
◆鉴于病情进展可能极为迅速,确诊或疑诊H1N1感染者一
旦出现下述任何一项征象,应迅速诊治 1.运动或静息状态下出现气短(呼吸频率增快) 2.呼吸困难 3.紫绀 4.血性或有色痰液 5.胸痛 6.精神状态改变 7.持续3天以上的高热 8.低血压 儿童的危险讯号--呼吸频快或困难、警觉性丧失、唤醒 困难、玩耍欲望低下。


改善引流

主动引流 胸部物理治疗 体位(侧卧、俯卧位)

多数原发性流感肺炎需要通气支持

• 通过通气保护降低死亡率,潮气量≤ 6 ml/kg 平台气道压力目标≤ 30 cm 水柱
维持足够的液体平衡早期炎症,补充血容量 后期,保守性液体管理


重症,难治性: ECMO 支持和持续血液净化
ARDS的治疗
(1)目前尚无特效治疗方法,以对症和支持治疗为主;
(2)积极治疗原发病;
(3)改善肺氧合功能,纠正缺氧;
(4)生命支持、保护器官功能并防止并发症的发生; 近年来由于辅助支持治疗手段的进步,ARDS患者的 生存率有了显著的改善。
1.机械通气
500; 47%
潜伏期 : 平均为2.2天,最短1天,最长为7.3天
2009H1N1危重症病例

确诊的新型甲型H1N1流感肺炎病例的基础上出现以下情况中的任何一项

出现低氧血症或呼吸衰竭;


感染中毒性休克;
合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。
高危因素


年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症);
≥65岁老年人; 妊娠妇女;


伴有慢性呼吸、心血管、肾病、肝病、血液系统、神经系统等
免疫抑制
预防重症发生
◆重症病例:紧急施治,刻不容缓 §证据表明,正确使用奥司他韦可显著降低肺炎(流感大流行 和季节性流感患者主要死亡原因)风险和住院需求 §对初始表现为重症、或病情开始恶化的患者,推荐尽早开始 奥司他韦治疗。研究表明早期(尤其现症状后48h内)治疗与
流行性甲型H1N1流感合并细菌感染

流行性甲型H1N1流感合并细菌性感染的报 告日益增多77例致命性病例中的29%
最常见: 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 化脓性葡萄球菌


• 疾病中位持续时间为6天
MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009. 58(38): p. 1071-4.
重症肺炎到ARDS



进展到ARDS包括多小叶肺泡不透明影 • 2-5天典型的流感后,是快速进行性发展进 展的呼吸困难和低氧血症 • 排痰性咳嗽: 稀薄,血性,少量细胞 • 低氧血症进展到呼吸衰竭,气管插管,机 械通气,经常仅在住院1天后出现
Rello, J., et al., Crit Care, 2009. 13(5): p. R148. Oseasohn, R., L. et al., N Engl J Med, 1959. 260(11): p. 509-18. Walsh, E.E., et al., J Am Geriatr Soc, 2002. 50(9): p. 1498-503. Rothberg, M.B., et al,. Am J Med, 2008. 121(4): p. 258-64.
体温 (oC.)
分数
0 1 2 0 1 1 0 1 2 0 2
> 36.5 and < 38.4 > 38.5 and < 38.9 < 36.0 and > 39.0 白细胞计数 (WBC) > 4,000 and < 11,000 < 4,000 or > 11,000 > 500 band forms 经气管分泌物 无痰 有痰 / 非脓性 有痰 / 脓性 氧合指数 (paO2 / FiO2) > 240 or ARDS < 240 and no ARDS
2009-10-30
2009-10-29
2009-11-1
病理生理
严重的低血容量
隐匿或明显的脓 毒血症 通气血流比例失 调
严重而持久的低氧
血症 低血压 微循环障碍,血清乳酸增加 DIC
救治策略

强调团队、加强合作
重视防护、避免院感 经验救治、注重鉴别 对症处理、保证监护

对症维持:保留性液体平衡


细菌性二重感染:最常见的病原体肺炎链 球菌,化脓性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌, 绿脓杆菌 抗菌谱覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (如果您所在的环境中有这种细菌)

重症甲流的处理原则(2)

机械通气

早上早下 减少呼吸功、减轻缺氧危害、减轻炎性因子风暴 适当镇静、肌松剂 从气管-中小气道-肺泡全面引流
基本状况(内环境) 免疫功能

重症甲流的处理原则(4)

改善肺微循环障碍

适当抗凝(DIC、肺微血栓) 654-2(扩张微血管)

营养支持
20-25Kcal/Kg
肠内为主、肠外为辅

防止误吸


床头>40度 测残胃量 减轻腹部压力、排便
使用临床肺部感染评分(CPIS)诊断医院内肺炎
评判标准
抗病毒药物:作用机制

神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦,扎那米韦) 干扰受感染宿主细胞释放子代病毒 减少细胞之间及整个呼吸道内的感染扩散
治疗:抗病毒药物

这两种神经氨酸酶抑制剂都对2009年这种新的大 流行性甲型流感病毒毒株有效

• 奥司他韦75mg每日2次,持续5天肌酐清除率低时减量, 除非在接受血液透析 重症肺炎,持久性症状,临床减退:考虑剂量加倍, 延长疗程 • Relenza 10 mg吸入,每日2次,持续5天按需使用支气 管扩张剂 可替代口服药物
病例 1

病情摘 要
患者,男,17岁,汉族,学生。 主诉“间断咳嗽伴发热8天,加重伴痰中带血4天”于2009年10月26日 以“肺炎”收治我院干三科,27日晚
转ICU。
1.甲型H1N1流感(危重症) 2.重症肺炎 3.ARDS 4.MODS
10月23日
10月27日
辅助检 查
2009-10-26
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