重症甲型流感(石斌)
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
重症甲型流感的救治 策略
兰州大学第一医院ICU 石斌
流感对人类的威胁
1918 流感的世界大流行导致5000万人死亡， 美国估计675,000人 1957 的流感导致全球1-200万人死亡，美国 至少70,000人 成为今天是否做好公共卫生准备的试金石
重症疾病
原发性病毒性肺炎被公认为流感最严重的肺部 并发症季节性流感中少见 发生于甲型H1N1 流感1918年大流行和甲型 H2N2流感1957年的大流行期间
原发性病毒性或继发性细菌性肺炎早期是病毒性 肺炎，几天后是病毒性+细菌性的混合型肺炎， 或只是细菌性（继发性肺炎）。
预测大流行流感的严重度： •年轻，氧饱和度下降，呼吸速率>25，合并腹泻，
或低血压
• LDH, CPK, 肌酐, CRP, 降钙素原升高 •肺炎严重度评估肺炎严重度指数(PSI); CURB65
医院获得性肺炎病原菌
早期 链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 入院天数 1 3 5 10 嗜麦芽窄食单胞菌 15 20 中期 晚期
病例 3
患者，男，42岁，汉族，工人。 主诉“咳嗽、咳痰、胸闷伴发热、纳差8天余”于 2009年10月26日以“肺炎，脑瘤术 后”收治我院呼吸科，27日晚 转我科。
(Singh
评判标准 X线胸片侵润影 (CXR) 无 斑片状 融合片状 胸片侵润影进展 无进展 进展 (CHF, ARDS除外) 病原培养和革兰氏染色 无细菌 培养出病原体 病原体革兰氏染色
CPIS分数 > 6 医院内肺炎
分数
0 1 2 0 2
0 1 1
N, Rogers P, Atwood C, et al, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505-11)
重症甲流的处理原则（3）
尽早改善低灌注、微循环
在危重患者是核心 晶体、胶体液
•
中心静脉压 (CVP): 8-12mgHg 平均动脉压 (MAP): >65 mmHg 尿量: >0.5 ml/kg/h 中心静脉血氧饱和度 (CVO2) >70%
•
减轻炎症损伤
激素的应用
支持治疗
临床转归较好呈强相关。
§对上述患者即使治疗未占到先机，仍要给予治疗。如果无奥 司他韦，应给予扎那米韦。
§ 该建议适用于所有患者，包括妊娠女性和婴幼儿。
预防重症发生
◆对有基础疾病而可能出现危重症者，在症状出现后尽早使 用奥司他韦或扎那米韦治疗，无需等待实验室确诊。
--妊娠女性
--“存在基础疾病”并不是重症病例的可靠预测因素。
Thompson, W.W., et al., JAMA, 2003. 289(2): p. 179-86. Falsey, A.R. and E.E. Walsh. Clin Infect Dis, 2006. 42(4): p. 518-24. Simonsen, L., et al., J Infect Dis, 1998. 178(1): p. 53-60. Kobasa, D., et al., Nature, 2004. 431(7009): p. 703-7. Dawood, F.S., et al., N Engl J Med, 2009. 360(25): p. 2605-15. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009. 58(19): p. 521-4.. Rello, J., et al.,. Crit Care, 2009. 13(5): p. R148.
2009-10-27
2009-10-28
2009-10-30
10月31日
11月1日
ALI/ARDS的主要病理特征:
为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质 的肺水肿以及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。由中性 粒细胞为主介导的肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通 透性增高性肺水肿的病理基础。
保证氧合是中心环节：序贯氧合，孕妇适当提高氧合水 平
关注高危、治疗基础 简化流程、诊疗有序 关注中医救治策略
救治策略——防护
重症甲流的处理原则（1）
抗生素
抗病毒（复制水平与危重程度相关） 有效抗菌素(敏感,分布好)
治疗: 抗病毒药物
抗病毒药物：开始ASAP，特别是高危患者早期开 始= 较大受益 对住院患者的益处即使没有在48小时内开始 （只是益处较小） 生存率改善 担心如果没有流感，会产生耐药 如果没有流感感染，没有发生耐药的药物压力 开始经验性治疗是合理的-无需等到实验室检查 结果出来后再开始
现病史
入院前8天受凉后出现咳嗽，咳多量白色泡 沫痰，伴发热寒颤，Tmax39.4℃，无黄脓痰、痰 中带血，Tmax39.7℃，以”肺炎”收治呼吸科。 入院查体：生命体征稳定，神志清楚，双肺闻 及少量湿罗音。心腹查体无殊。10月27日，甲 型H1N1流感病毒核酸检测阳性。晚10时因呼吸 衰竭转入我科。
CURB-65
意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍） 氮质血症（尿素氮≥7mmol/l） 呼吸频率（≥30次/分） 低血压（收缩压<90 mm Hg，舒张压<60 mm Hg） 年龄（≥65岁）
其中每一项达到标准得1分，0～1分患者可以在门诊治疗，2分以上的
患者需要住院，而对于3分以上的患者可能需要在ICU治疗。
病毒性肺炎
最初，弥漫性炎症和喉、气管及支气管水 肿细胞浸润(淋巴细胞和组织细胞), 纤毛柱 状上皮脱落 后来，坏死性气管支气管炎支气管粘膜的 溃疡和脱落
肺泡毛细血管充血, 肺泡内出血, 肺泡腔隙充填 (液 体，纤维蛋白，渗出物), 肺泡内壁衬有无非 细胞透明膜 间质炎症，肺泡破坏
重症肺炎
被认为是导致健康年轻人和某些亚群因流感死 亡的主要原因。
国内1054例新型A/H1N1流感病例人口学特征
男性 : 572例 (54.3%) 年龄 ：(23±13) 岁,最小6个月龄,最大75 岁 6; 1%
43; 4% 157; 15% 23; 2%
<5岁 5-14 岁 15-30 岁 325; 31% 31-50 51-65 >65 岁
--目前全球约40%的重症病例发生于既往健康的儿童或成 人(<50岁)。这些患者中，有些突然出现病情迅速恶化， 通常在症状出现后5～6天。
认识重症病例
◆鉴于病情进展可能极为迅速，确诊或疑诊H1N1感染者一
旦出现下述任何一项征象，应迅速诊治 1.运动或静息状态下出现气短(呼吸频率增快） 2.呼吸困难 3.紫绀 4.血性或有色痰液 5.胸痛 6.精神状态改变 7.持续3天以上的高热 8.低血压 儿童的危险讯号--呼吸频快或困难、警觉性丧失、唤醒 困难、玩耍欲望低下。
改善引流
主动引流 胸部物理治疗 体位（侧卧、俯卧位）
多数原发性流感肺炎需要通气支持
• 通过通气保护降低死亡率，潮气量≤ 6 ml/kg 平台气道压力目标≤ 30 cm 水柱
维持足够的液体平衡早期炎症，补充血容量 后期，保守性液体管理
重症，难治性: ECMO 支持和持续血液净化
ARDS的治疗
(1)目前尚无特效治疗方法，以对症和支持治疗为主;
(2)积极治疗原发病；
(3)改善肺氧合功能，纠正缺氧；
(4)生命支持、保护器官功能并防止并发症的发生; 近年来由于辅助支持治疗手段的进步，ARDS患者的 生存率有了显著的改善。
1.机械通气
500; 47%
潜伏期 ： 平均为2.2天，最短1天，最长为7.3天
2009H1N1危重症病例
确诊的新型甲型H1N1流感肺炎病例的基础上出现以下情况中的任何一项
出现低氧血症或呼吸衰竭；
感染中毒性休克；
合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。
高危因素
年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；
≥65岁老年人； 妊娠妇女；
伴有慢性呼吸、心血管、肾病、肝病、血液系统、神经系统等
免疫抑制
预防重症发生
◆重症病例：紧急施治，刻不容缓 §证据表明，正确使用奥司他韦可显著降低肺炎(流感大流行 和季节性流感患者主要死亡原因)风险和住院需求 §对初始表现为重症、或病情开始恶化的患者，推荐尽早开始 奥司他韦治疗。研究表明早期（尤其现症状后48h内)治疗与
流行性甲型H1N1流感合并细菌感染
流行性甲型H1N1流感合并细菌性感染的报 告日益增多77例致命性病例中的29%
最常见: 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 化脓性葡萄球菌
• 疾病中位持续时间为6天
MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009. 58(38): p. 1071-4.
重症肺炎到ARDS
进展到ARDS包括多小叶肺泡不透明影 • 2-5天典型的流感后，是快速进行性发展进 展的呼吸困难和低氧血症 • 排痰性咳嗽: 稀薄，血性，少量细胞 • 低氧血症进展到呼吸衰竭，气管插管，机 械通气，经常仅在住院1天后出现
Rello, J., et al., Crit Care, 2009. 13(5): p. R148. Oseasohn, R., L. et al., N Engl J Med, 1959. 260(11): p. 509-18. Walsh, E.E., et al., J Am Geriatr Soc, 2002. 50(9): p. 1498-503. Rothberg, M.B., et al,. Am J Med, 2008. 121(4): p. 258-64.
体温 (oC.)
分数
0 1 2 0 1 1 0 1 2 0 2
> 36.5 and < 38.4 > 38.5 and < 38.9 < 36.0 and > 39.0 白细胞计数 (WBC) > 4,000 and < 11,000 < 4,000 or > 11,000 > 500 band forms 经气管分泌物 无痰 有痰 / 非脓性 有痰 / 脓性 氧合指数 (paO2 / FiO2) > 240 or ARDS < 240 and no ARDS
2009-10-30
2009-10-29
2009-11-1
病理生理
严重的低血容量
隐匿或明显的脓 毒血症 通气血流比例失 调
严重而持久的低氧
血症 低血压 微循环障碍，血清乳酸增加 DIC
救治策略
强调团队、加强合作
重视防护、避免院感 经验救治、注重鉴别 对症处理、保证监护
对症维持：保留性液体平衡
细菌性二重感染：最常见的病原体肺炎链 球菌，化脓性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌， 绿脓杆菌 抗菌谱覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （如果您所在的环境中有这种细菌）
重症甲流的处理原则（2）
机械通气
早上早下 减少呼吸功、减轻缺氧危害、减轻炎性因子风暴 适当镇静、肌松剂 从气管－中小气道－肺泡全面引流
基本状况(内环境) 免疫功能
重症甲流的处理原则（4）
改善肺微循环障碍
适当抗凝（DIC、肺微血栓） 654-2（扩张微血管）
营养支持
20-25Kcal/Kg
肠内为主、肠外为辅
防止误吸
床头>40度 测残胃量 减轻腹部压力、排便
使用临床肺部感染评分(CPIS)诊断医院内肺炎
评判标准
抗病毒药物：作用机制
神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦，扎那米韦） 干扰受感染宿主细胞释放子代病毒 减少细胞之间及整个呼吸道内的感染扩散
治疗：抗病毒药物
这两种神经氨酸酶抑制剂都对2009年这种新的大 流行性甲型流感病毒毒株有效
• 奥司他韦75mg每日2次，持续5天肌酐清除率低时减量， 除非在接受血液透析 重症肺炎，持久性症状，临床减退：考虑剂量加倍， 延长疗程 • Relenza 10 mg吸入，每日2次，持续5天按需使用支气 管扩张剂 可替代口服药物
病例 1
病情摘 要
患者，男，17岁，汉族，学生。 主诉“间断咳嗽伴发热8天，加重伴痰中带血4天”于2009年10月26日 以“肺炎”收治我院干三科，27日晚
转ICU。
1.甲型H1N1流感（危重症） 2.重症肺炎 3.ARDS 4.MODS
10月23日
10月27日
辅助检 查
2009-10-26
兰州大学第一医院ICU 石斌
流感对人类的威胁
1918 流感的世界大流行导致5000万人死亡， 美国估计675,000人 1957 的流感导致全球1-200万人死亡，美国 至少70,000人 成为今天是否做好公共卫生准备的试金石
重症疾病
原发性病毒性肺炎被公认为流感最严重的肺部 并发症季节性流感中少见 发生于甲型H1N1 流感1918年大流行和甲型 H2N2流感1957年的大流行期间
原发性病毒性或继发性细菌性肺炎早期是病毒性 肺炎，几天后是病毒性+细菌性的混合型肺炎， 或只是细菌性（继发性肺炎）。
预测大流行流感的严重度： •年轻，氧饱和度下降，呼吸速率>25，合并腹泻，
或低血压
• LDH, CPK, 肌酐, CRP, 降钙素原升高 •肺炎严重度评估肺炎严重度指数(PSI); CURB65
医院获得性肺炎病原菌
早期 链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 入院天数 1 3 5 10 嗜麦芽窄食单胞菌 15 20 中期 晚期
病例 3
患者，男，42岁，汉族，工人。 主诉“咳嗽、咳痰、胸闷伴发热、纳差8天余”于 2009年10月26日以“肺炎，脑瘤术 后”收治我院呼吸科，27日晚 转我科。
(Singh
评判标准 X线胸片侵润影 (CXR) 无 斑片状 融合片状 胸片侵润影进展 无进展 进展 (CHF, ARDS除外) 病原培养和革兰氏染色 无细菌 培养出病原体 病原体革兰氏染色
CPIS分数 > 6 医院内肺炎
分数
0 1 2 0 2
0 1 1
N, Rogers P, Atwood C, et al, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505-11)
重症甲流的处理原则（3）
尽早改善低灌注、微循环
在危重患者是核心 晶体、胶体液
•
中心静脉压 (CVP): 8-12mgHg 平均动脉压 (MAP): >65 mmHg 尿量: >0.5 ml/kg/h 中心静脉血氧饱和度 (CVO2) >70%
•
减轻炎症损伤
激素的应用
支持治疗
临床转归较好呈强相关。
§对上述患者即使治疗未占到先机，仍要给予治疗。如果无奥 司他韦，应给予扎那米韦。
§ 该建议适用于所有患者，包括妊娠女性和婴幼儿。
预防重症发生
◆对有基础疾病而可能出现危重症者，在症状出现后尽早使 用奥司他韦或扎那米韦治疗，无需等待实验室确诊。
--妊娠女性
--“存在基础疾病”并不是重症病例的可靠预测因素。
Thompson, W.W., et al., JAMA, 2003. 289(2): p. 179-86. Falsey, A.R. and E.E. Walsh. Clin Infect Dis, 2006. 42(4): p. 518-24. Simonsen, L., et al., J Infect Dis, 1998. 178(1): p. 53-60. Kobasa, D., et al., Nature, 2004. 431(7009): p. 703-7. Dawood, F.S., et al., N Engl J Med, 2009. 360(25): p. 2605-15. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009. 58(19): p. 521-4.. Rello, J., et al.,. Crit Care, 2009. 13(5): p. R148.
2009-10-27
2009-10-28
2009-10-30
10月31日
11月1日
ALI/ARDS的主要病理特征:
为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质 的肺水肿以及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。由中性 粒细胞为主介导的肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通 透性增高性肺水肿的病理基础。
保证氧合是中心环节：序贯氧合，孕妇适当提高氧合水 平
关注高危、治疗基础 简化流程、诊疗有序 关注中医救治策略
救治策略——防护
重症甲流的处理原则（1）
抗生素
抗病毒（复制水平与危重程度相关） 有效抗菌素(敏感,分布好)
治疗: 抗病毒药物
抗病毒药物：开始ASAP，特别是高危患者早期开 始= 较大受益 对住院患者的益处即使没有在48小时内开始 （只是益处较小） 生存率改善 担心如果没有流感，会产生耐药 如果没有流感感染，没有发生耐药的药物压力 开始经验性治疗是合理的-无需等到实验室检查 结果出来后再开始
现病史
入院前8天受凉后出现咳嗽，咳多量白色泡 沫痰，伴发热寒颤，Tmax39.4℃，无黄脓痰、痰 中带血，Tmax39.7℃，以”肺炎”收治呼吸科。 入院查体：生命体征稳定，神志清楚，双肺闻 及少量湿罗音。心腹查体无殊。10月27日，甲 型H1N1流感病毒核酸检测阳性。晚10时因呼吸 衰竭转入我科。
CURB-65
意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍） 氮质血症（尿素氮≥7mmol/l） 呼吸频率（≥30次/分） 低血压（收缩压<90 mm Hg，舒张压<60 mm Hg） 年龄（≥65岁）
其中每一项达到标准得1分，0～1分患者可以在门诊治疗，2分以上的
患者需要住院，而对于3分以上的患者可能需要在ICU治疗。
病毒性肺炎
最初，弥漫性炎症和喉、气管及支气管水 肿细胞浸润(淋巴细胞和组织细胞), 纤毛柱 状上皮脱落 后来，坏死性气管支气管炎支气管粘膜的 溃疡和脱落
肺泡毛细血管充血, 肺泡内出血, 肺泡腔隙充填 (液 体，纤维蛋白，渗出物), 肺泡内壁衬有无非 细胞透明膜 间质炎症，肺泡破坏
重症肺炎
被认为是导致健康年轻人和某些亚群因流感死 亡的主要原因。
国内1054例新型A/H1N1流感病例人口学特征
男性 : 572例 (54.3%) 年龄 ：(23±13) 岁,最小6个月龄,最大75 岁 6; 1%
43; 4% 157; 15% 23; 2%
<5岁 5-14 岁 15-30 岁 325; 31% 31-50 51-65 >65 岁
--目前全球约40%的重症病例发生于既往健康的儿童或成 人(<50岁)。这些患者中，有些突然出现病情迅速恶化， 通常在症状出现后5～6天。
认识重症病例
◆鉴于病情进展可能极为迅速，确诊或疑诊H1N1感染者一
旦出现下述任何一项征象，应迅速诊治 1.运动或静息状态下出现气短(呼吸频率增快） 2.呼吸困难 3.紫绀 4.血性或有色痰液 5.胸痛 6.精神状态改变 7.持续3天以上的高热 8.低血压 儿童的危险讯号--呼吸频快或困难、警觉性丧失、唤醒 困难、玩耍欲望低下。
改善引流
主动引流 胸部物理治疗 体位（侧卧、俯卧位）
多数原发性流感肺炎需要通气支持
• 通过通气保护降低死亡率，潮气量≤ 6 ml/kg 平台气道压力目标≤ 30 cm 水柱
维持足够的液体平衡早期炎症，补充血容量 后期，保守性液体管理
重症，难治性: ECMO 支持和持续血液净化
ARDS的治疗
(1)目前尚无特效治疗方法，以对症和支持治疗为主;
(2)积极治疗原发病；
(3)改善肺氧合功能，纠正缺氧；
(4)生命支持、保护器官功能并防止并发症的发生; 近年来由于辅助支持治疗手段的进步，ARDS患者的 生存率有了显著的改善。
1.机械通气
500; 47%
潜伏期 ： 平均为2.2天，最短1天，最长为7.3天
2009H1N1危重症病例
确诊的新型甲型H1N1流感肺炎病例的基础上出现以下情况中的任何一项
出现低氧血症或呼吸衰竭；
感染中毒性休克；
合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。
高危因素
年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；
≥65岁老年人； 妊娠妇女；
伴有慢性呼吸、心血管、肾病、肝病、血液系统、神经系统等
免疫抑制
预防重症发生
◆重症病例：紧急施治，刻不容缓 §证据表明，正确使用奥司他韦可显著降低肺炎(流感大流行 和季节性流感患者主要死亡原因)风险和住院需求 §对初始表现为重症、或病情开始恶化的患者，推荐尽早开始 奥司他韦治疗。研究表明早期（尤其现症状后48h内)治疗与
流行性甲型H1N1流感合并细菌感染
流行性甲型H1N1流感合并细菌性感染的报 告日益增多77例致命性病例中的29%
最常见: 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 化脓性葡萄球菌
• 疾病中位持续时间为6天
MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2009. 58(38): p. 1071-4.
重症肺炎到ARDS
进展到ARDS包括多小叶肺泡不透明影 • 2-5天典型的流感后，是快速进行性发展进 展的呼吸困难和低氧血症 • 排痰性咳嗽: 稀薄，血性，少量细胞 • 低氧血症进展到呼吸衰竭，气管插管，机 械通气，经常仅在住院1天后出现
Rello, J., et al., Crit Care, 2009. 13(5): p. R148. Oseasohn, R., L. et al., N Engl J Med, 1959. 260(11): p. 509-18. Walsh, E.E., et al., J Am Geriatr Soc, 2002. 50(9): p. 1498-503. Rothberg, M.B., et al,. Am J Med, 2008. 121(4): p. 258-64.
体温 (oC.)
分数
0 1 2 0 1 1 0 1 2 0 2
> 36.5 and < 38.4 > 38.5 and < 38.9 < 36.0 and > 39.0 白细胞计数 (WBC) > 4,000 and < 11,000 < 4,000 or > 11,000 > 500 band forms 经气管分泌物 无痰 有痰 / 非脓性 有痰 / 脓性 氧合指数 (paO2 / FiO2) > 240 or ARDS < 240 and no ARDS
2009-10-30
2009-10-29
2009-11-1
病理生理
严重的低血容量
隐匿或明显的脓 毒血症 通气血流比例失 调
严重而持久的低氧
血症 低血压 微循环障碍，血清乳酸增加 DIC
救治策略
强调团队、加强合作
重视防护、避免院感 经验救治、注重鉴别 对症处理、保证监护
对症维持：保留性液体平衡
细菌性二重感染：最常见的病原体肺炎链 球菌，化脓性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌， 绿脓杆菌 抗菌谱覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （如果您所在的环境中有这种细菌）
重症甲流的处理原则（2）
机械通气
早上早下 减少呼吸功、减轻缺氧危害、减轻炎性因子风暴 适当镇静、肌松剂 从气管－中小气道－肺泡全面引流
基本状况(内环境) 免疫功能
重症甲流的处理原则（4）
改善肺微循环障碍
适当抗凝（DIC、肺微血栓） 654-2（扩张微血管）
营养支持
20-25Kcal/Kg
肠内为主、肠外为辅
防止误吸
床头>40度 测残胃量 减轻腹部压力、排便
使用临床肺部感染评分(CPIS)诊断医院内肺炎
评判标准
抗病毒药物：作用机制
神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦，扎那米韦） 干扰受感染宿主细胞释放子代病毒 减少细胞之间及整个呼吸道内的感染扩散
治疗：抗病毒药物
这两种神经氨酸酶抑制剂都对2009年这种新的大 流行性甲型流感病毒毒株有效
• 奥司他韦75mg每日2次，持续5天肌酐清除率低时减量， 除非在接受血液透析 重症肺炎，持久性症状，临床减退：考虑剂量加倍， 延长疗程 • Relenza 10 mg吸入，每日2次，持续5天按需使用支气 管扩张剂 可替代口服药物
病例 1
病情摘 要
患者，男，17岁，汉族，学生。 主诉“间断咳嗽伴发热8天，加重伴痰中带血4天”于2009年10月26日 以“肺炎”收治我院干三科，27日晚
转ICU。
1.甲型H1N1流感（危重症） 2.重症肺炎 3.ARDS 4.MODS
10月23日
10月27日
辅助检 查
2009-10-26