第八章 血流动力学监测

第一节
二、有创伤性测量法
（四） 并发症的防治
动脉压监测
主要：血栓或栓塞引起血管阻塞，甚至肢体缺血、坏死。 其次：出血、动脉瘤、感染和动静脉瘘等。 防动脉栓塞措施： （1）无 菌操作 （2）减少动脉损伤 （3）连续或经常肝素冲洗 （4）套管针适宜 （5）注意末梢循环，导管留置时间不宜>4d。
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第二节 中心静脉压监测
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第三节 肺动脉压监测
（一） 适应症 1 ARDS患者的诊治，利于指导药物治疗、评估效果和预后 2 低血容量性休克患者的扩容监测 3 指导与评价血管活性药物治疗时的效果 4 急性心肌梗死：PAWP与左心衰的X线变化有良好的相关 性可估计预后 5 区别心源性和非心源性肺水肿 正常时血浆胶体渗透压（COP）下PAWP之差10-18mmHg。 当差值为4-8mmHg时就有可能发生心源性肺水肿，当差值 <4mmHg时可免之。
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第四节 心排出量监测
心排出量（cardiac output，CO
（一） 温度稀释法： ——临床常用方法，方便、迅速。通过Swan-Ganz导管近端 开口注射冷盐水，其随血液的流动而稀释并吸收血液的热 量，温度渐升高到与血温一致。此温度稀释过程由导管前 端的热敏电阻感应，电子计算机分析并直接显示温度—时 间曲线和数值。 CO也可以下公式计算出： CO=［V×(Tb-TI)×DI×SI / A×Db×Sb］×60/1000 (L/min) V=注入冷生理盐水量（ml） Tb =肺动脉血温度，TI = 注入冷生理盐水温度 Db.DI. =血和生理盐水 Sb SI =血和 冷生理盐水的比热 A =稀释曲线所包含的面积
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第四节 心排出量监测
心排出量（cardiac output，CO
（二） 连续CO测定（continous cardiac output，CCO） ——出称连续温度稀释法心排测定。应用与Swan-Ganz导管 相似的导管置入肺动脉内，在心房及心室这段导管表面附 一加温系统，间断性使周围血液温度升高，通过导管尖端 的热敏电阻可测定血温变化，获取温度—时间曲线来测定 CO。
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第一节
动脉压监测
一、无创伤性测量法 （一） 手动测压法 3 触诊法 袖套放气至动脉搏动消失，再缓慢放气，当搏动再次出现 时的压力值为收缩压，继续放气出现水冲样搏动，后突然转为 正常，此转折点约为舒张压。不常用，但可弥补听诊法之不足， 所测血压值比听诊法低，且对舒张压的判断常有困难。 手动测压法误差因素：
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第四节 心排出量监测
心排出量（cardiac output，CO
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第一节
二、有创伤性测量法
动脉压监测
（二） 测压途径 1 桡动脉——为首选。Allen试验：<5-7s(平均增长速度s)正常。8-15s可疑， >15s供血不足，>7s为阳性不宜选桡动脉穿刺。 2 肱动脉——外侧肱二头肌，内侧正中神经，与远端尺、桡动脉间有侧 枝循环，其阻塞可影响前臂和手部的血供。 3 尺动脉 4 足背动脉 5 股动脉 （三） 测压方法 1 器材与仪器：套管针、测压装置（测压管道系统、肝素液、测压仪、 感应装置和显示器） 2 动脉穿刺插管术 3 注意事项：（1）直、间接测之间有差异，前者比后者高5-20mmHg。 （2）不同部位有动脉压差，仰卧位时，从主动脉到远心端的周围动脉， 收缩压依次升高，舒张压渐降低（3）肝素液冲洗防凝血（4）校对零点 （5）定期校验测压仪 12
第四节 心排出量监测
心排出量（cardiac output，CO）
—指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左、右心室 CO基本相等。 CO反映心泵功能的重要指标，受心肌收缩性、前负荷、 后负荷、心率等因素的影响，对评价病人心功能具有重要 意义。 根据Startling曲线，CO对补液、输血和心血管药物治疗有 指导意义 还可通其过计算其它血流动力学参数：CI、SV、SI、SW、 LVSWI、RVSWI、SVR、PVR。(P90，表8-1，与CO有关 的血液动力学指标的的正常值)
二、有创伤性测量法
动脉压监测
经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血 压变化情况。水银或弹簧血压计直接测压（mAp）、压力换能器测压（SBP、 DBP、mAp）。 优点：对血管痉挛、休克、CBP的病人测压结果更可靠。 缺点：血肿、血栓等 （一） 适应症： 1、各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术 2、CBP心内手术 3、低温和控制性降压的手术 4、严重低血压、休克等需反复测量血压的手术 5、需反复采动脉血样的病人 6、需用血管扩张药或收缩药治疗的病人 7、呼吸心跳停止后复苏的病人
中心静脉压（central venous pressure，CVP） 指腔静脉与右房交界处的压力。 反映右心前负荷的指标。 CVP与血容量、静脉张力和右心功能有关。 CVP组成： （1）右心室充盈压 （2）静脉内壁压即或静脉内血容量 （3）静脉外壁压即静脉收缩压和张力 （4）静脉毛细血管压 CVP正常值：5-10cmH2O。 <2-5 cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。 >15-20 cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。
（1）袖套：最常见原因。宽度应为上臂周径的1/2，成人的袖套一般为1214cm，小儿应覆盖上臂长度2/3，婴儿只宜用2.5cm的。太窄太松偏高，太宽 偏低。 （2） 听诊间歇：指柯氏音首次出现到再次出现之间的无音阶段。听诊间歇 的压力范围在10-40mmHg，帮常误以听诊间歇以下的柯氏音为血压的读数。 致读数偏低。 （3） 肥胖：常致读数偏高 校对：血压表误差不可超过±3mmHg。
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第一节
动脉压监测
一、无创伤性测量法 （二）自动测压法 2、自动连续测压法：优点：瞬时反映血压变化。与直接测压 比，操作简便无创。 （1）penaz技术——测压仪包括：微机、伺服控制系统、手指 套、红外线光电指体积描计器。将手指套置于拇指或中指的第 2节，红外线→手指→指动脉大小→红外线光电指体积描计器 →伺服控制系统和微机处理→动脉压。缺点：动脉出现痉挛时， 可影响外周动脉血流而导致测量失真。 （2） 动脉张力测量法：原理桡动脉部位安装特制的压力换能 器（其内部31个独立监测性能的微型压力换能器），通过电子 系统确定换能器在桡动脉上的最佳位置，可取得动脉搏动的信 号。换能器位置、碰压会影响测未列计划的准确性。
（三） 测压方法
1器材与装置：套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉套管、 测压装置（多功能生理监测仪、简易测量装置） 2 穿刺插管方法 （1） 颈内V：前、中、后、上、中、下法 （2） 锁骨下V：锁骨上、锁骨下法 （3） 颈外V插入导丝进入锁骨下V法 3、 注意事项： （1） 正确判断导管位置 （2） 调节零点：第4 肋腋中线水平 （3） 确保测压管道系统无凝血、空气 （4） 严格无菌操作 （5） 注意病人体位与穿刺局解间的关系
创伤性血流动力学监测（invasive ~） 经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，直接测定心 血管功能参数的监测方法 血流动力学参数全面，适用于危重患者的诊治 其缺点为对机体有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。 适用于预计有大出血的手术患者、血管功能异常的患者的麻 醉中。
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第一节
动脉压监测
第八章 血流动力学监测
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血流动力学监测（hemodynamic monitoring）
反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的 功能指标。 无创伤性血流动力学监测（noninvasive ~）
应用对机体没有机械损害的方法获取各种心血管功能的参 数 安全方便 心血管功能正常 一般中小手术
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血流动力学监测（hemodynamic monitoring）
动脉压监测
一、无创伤性测量法 （一） 手动测压法 优点：所用设备简单、费用低，便于携带 缺点：费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测 者的其他医疗行为。 1摆动显示法——用弹簧血压表观察指针摆动最大点为收缩压， 摆动不明显时为舒张压（较粗略） 2听诊法——充气的血压计袖套放气后，其远端所听到的声音 称为柯氏音。测压放气时，首次听到的响亮的柯氏音时的压力 为收缩压，柯氏音降调时的压力为舒张压。放气速度影响数值， 应控制在每2-3次心跳或每秒放气2-3mmHg。缺点：血压低和脉 搏弱时柯氏音难听到，较难测压。
一、无创伤性测量法 手动测压法：1搏动显示法、2听诊法、3触诊法 自动测压法：2自动间断测压法、3自动连续测压法
二、有创伤性测量法 经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个 心动周期的血压变化情况。 1水银或弹簧血压计直接测压（MAP） 2压力换能器测压（SBP、DBP、MAP）。
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第一节
动脉压（arterial blood pressure，BP） 最基本、衡量循环功能重要指标 反映心排出量和外周血管总阻力
与血管容量、血管壁弹性、血液粘滞度等想因素有关。 它与组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等关系密切。 正常人的血压与性别、年龄、体位、运动和精神状态等因素有关。
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第一节
动脉压监测
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第三节 肺动脉压监测
（二） 监测方法 1器材与装置：四腔Swan-Ganz导管。导管顶端开口——插 管时测压、抽血样测SVO2 ；近端开口（距顶端30cm）—— 测CVP、注射冷盐水测CO（温度稀释法）；第3腔开口气囊 内；第4腔是热敏电阻（距顶端3.5-4cm）——测CO。仪器： 压力监测仪、CO测量仪、ECG临测仪等。 2 肺小动脉导管（pulmonary arterial catheter）：经深V插入。 （二） 并发症与防治——严格掌握适应症 1心律失常 2气囊破裂 3肺动脉破裂和出血 4其它：感染、肺栓塞、导管打结 20
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第一节
动脉压监测
一、无创伤性测量法 （二）自动测压法：临床麻醉和ICU中使用最广 1 自动间断测压法：也叫自动无创伤性测压法（automated noninvasive blood pressure，ANIBP或NIBP），即充气泵可定时 地使用袖套自动充气和放气。自动定时显示SP、DP、MAP和P。 并有报警装置。 NIBP的优点：（1）无创伤性重复性好；（2）操作简单， 易掌握；（3）适用范围广；（4）自动化测压省时省力；（5） 自动检测袖套大小、确定充气量；（6）自动报警 注意点：合理正确使用。避免肢体活动和压迫袖套、 测压过频、测压时间太久和间隔时间太短造成肢体缺血、肢麻 等并发症。
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第一节
动脉压监测
一、无创伤性测量法 （二）自动测压法 2、自动连续测压法 (3) 动脉波推迟检出法（pulse wave delay detection）：身体不 同部位（前额、手指）安置2 个光度测量传感器，对动脉小组 延长的部分进行推迟检测。 （2）与（3）都需以标准NIBP法校对。
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第一节
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第二节 中心静脉压监测
（一） 适应症 1严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人 2各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术 3需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人 4需接受大量、快速输血补液的病人 （二） 测压途径 1右颈内V 2锁骨下V 3颈外V 4 股V
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第二节 中心静脉压监测
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第二节 中心静脉压监测
（四） 并发症与防治： 1感染：感染率2-10% 2出血和血肿 3其它：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损伤
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第三节 肺动脉压监测
肺动脉压（pulmonary arterial pressure，PAP）——肺动 脉主干测得的压力 肺小动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure PAWP）——当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得 的压力。 漂浮导管（Swan-Ganz导管）——由V插入→上或 下腔V→右房→右室→肺动脉主干和左或右肺动脉分支 →肺小动脉。可准确迅速监测多种血流动力学指标。 PAP和PAWP是反映左心前负荷与右心后负荷的指 标。病人存有左心功能不全时两者则很有必要。 正常值：PASP/PADP（PAMP）=15-20/6-12（9-17） mmHg。 PAWP=5-12mmHg