胆道闭锁

胆道闭锁

胆道闭锁（Biliary atresia，BA）并非少见疾病，发病率约为1:10000~15000个存活出生婴儿，而日本和我国较欧美为高。一般认为无种族差异，尚未发现有关遗传因素，女性的发病率高于男性，男女之比为1:1.56。胆道闭锁是新生儿胆汁淤积最常见的原因，特点为发生于出生后3个月内的部分或全部肝外胆道完全性纤维化梗阻。该病是目前诊治困难、预后较差的疾病之一，不经治疗的平均生存期在1年以内，75%的患儿需肝移植才能长期生存。

【分型】

胆道闭锁按胆管受累而闭塞的范围可分为三个基本型。

I型为胆总管闭锁，约占5%--10%，肝管未闭锁，胆总管部分或全部缺如。此型可以进行胆肠吻合，以往被称为“可治型”。II型为肝管闭锁，此型中少数病例闭锁部位在肝管，而胆囊及胆总管存在，并连接十二指肠，称为胆总管未闭锁型胆道闭锁。III型为肝门部闭锁，此型和II型胆道闭锁约占85%以上，以往由于无法进行胆道肠管吻合而被称为“不可治型”。

胆道闭锁的合并畸形比其他先天性外科疾病的发生率为低，各家报道相差较大，在7%--32%之间，主要是血管系统（下腔静脉缺如，十二指肠前门静脉、异常的肝动脉）、消化道（肠旋转不良）、腹腔内脏转位。

【临床表现】

患儿多为足月产，生后1～2周内表现多无异常，往往在生理性黄疸消退后又出现巩膜、皮肤黄染。随着日龄增长黄疸持续性加深，尿色也随之加深，甚至呈浓茶色。有的患儿生后粪便即成陶土色，但也有不少患儿生后有正常胎便及粪便，随着全身黄疸的加深粪便颜色逐渐变淡，最终呈陶土色。约有15％的患儿在生后一个月才排白色大便。病程较长者粪便又可由白色变为淡黄色。这是由于血液中胆红素浓度过高，少量胆红素经过肠腺排入肠腔与大便相混之故。

随着黄疸加重，患儿腹部膨隆更加明显，肝脏也逐渐增大、变硬。一般3个月患儿的肝可增大平脐，同时出现脾增大。病情严重者可有腹壁静脉怒张、腹水、食管静脉曲张破裂出血等门静脉高压症表现。

患儿最初3个月内一般营养状况尚可，但随着年龄增加，病程进展，逐渐出现营养发育障碍。因胆管长期梗阻出现胆汁性肝硬化，肝功能受损而导致脂肪及脂溶性维生素吸收障碍，若早期不治疗，多数患儿在1岁以内因肝硬化、门脉高压，发生肝性脑病而死亡。

【实验室及影像学检查】

1．血液生化检查

胆道闭锁患儿血常规一般无明显变化，但病程长者往往有不同程度的贫血。粪／尿中尿胆素及粪胆原反应阴性。

由于胆道闭锁是完全梗阻性黄疸，血胆红素升高达60～390μmol／L，特别是直接胆红素升高显著。每周1次动态观察血胆红素，如不断增高对诊断本病更有意义。肝功能检查虽然对诊断胆道闭锁无特异性，但可以反映肝脏的损害程度。病程越长，肝脏功能损害越严重。早期多有丙氨酸氨基转移酶、天门冬酸氨基转移酶升高。病程在2个月以上碱性磷酸酶升高，超过140U／L。丙氨酸氨基转移

酶在500U／L以上，血清丁-谷氨酰转肽酶高于300U／L且呈持续高水平或迅速增高状态有诊断价值。

2. 血清胆酸定量测定

胆道闭锁患儿明显增高，血清总胆酸可达107～294μmol/L，动态观察有助于与新生儿肝炎鉴别。

3. 脂蛋白-X（LP-X）定量测定

LP-X是一种低密度脂蛋白，在胆道梗阻时升高。所有胆道闭锁在日龄很小时已呈阳性，若LP-X值>500mg％则胆道闭锁可能性极大。

4. 十二指肠引流液分析

安置十二指肠引流管，证实进入十二指肠后，肌注阿托品、口服33％MgSO4后抽取十二指肠液进行胆红素及胆酸测定，若十二指肠液为黄色、检测又含胆红素则可排除胆道闭锁。此法是经济、简便、诊断符合率高的早期诊断方法。

5. 放射性核素检查

当静脉注射肝胆显像剂后，显像剂被多角细胞摄取，并迅速分泌到毛细血管，经肝管、胆囊和胆总管排入肠腔，在体外进行动态显像扫描，即可获得肝、胆显像的系列图像，可以判断胆道的通畅情况。正常人静脉注射显像剂后3～5分钟肝脏显影清晰；0～15分钟见到胆囊及肝内胆管影像；30分钟后肝及左右肝管显影消失，胆囊和胆总管显影，大部份放射性物质进入肠道。胆道闭锁患儿连续观察24小时，肠道未见显影。放射药物反而经异位途径排出（肾、心显影清楚）。新生儿肝炎患者可见放射性药物进入肠道，有时比正常显影时间延迟。

6. 彩超检查

6.1 测量进餐前后胆囊大小：若胆囊发育好，进餐后可缩小至原来体积50％以上，以婴儿肝炎可能性大；若胆囊呈一长狭空瘪的囊，或探测不到应考虑胆道闭锁。

6.2 肝门纤维块：正常在肝十二指肠韧带内，门静脉分成左右两支进入肝脏，而在门静脉分支的上方为左右肝管汇合出肝门之处。婴儿肝炎患儿此处有正常的肝管，B超下可探测到管状结构。胆道闭锁患儿此处无左右肝管，为一略呈三角形的纤维块，内有微小胆管和结缔组织，B超检测为索状高回声区，二者易鉴别，准确率可达90％以上。此方法无创伤，可多次重复检查。

7. MRCP（磁共振胆道系统水成像）

此法分辨率高。婴儿肝炎可见到肝内胆管、左右肝管、总肝管、胆总管通畅，90％患儿可显示胆囊在正常大小范围，上述结构在MRCP上表现为高信号。相反，胆道闭锁患儿肝外胆管甚至胆囊也不显示。

8. 肝穿刺病理组织检查

婴儿肝炎、肝脏以细胞病变为主，小叶结构紊乱，有细胞坏死，巨细胞变和门脉炎症。胆道闭锁主要为胆小管明显增生和胆栓形成，门脉区纤维化，有少数标本亦可见到巨细胞。有报道认为20％的病例不能凭此确诊。

9. 腹腔镜检查

利用微型腹腔镜，可以清楚观察到肝脏淤胆及肝外胆道、胆囊发育情况，若肝脏呈绿色，淤胆严重，胆囊瘪小或仅胆囊痕迹，肝十二肠韧带及肝门无胆管，则BA诊断可成立，继而中转手术治疗。若疑为胆道闭锁，可在直视下把穿刺针刺入胆囊或胆囊床下的肝实质内，注入造影剂，在x线下观察有无正常肝内胆管，造影剂能否进入胆囊或十二指肠，可作为诊断胆道闭锁的依据。若系淤胆性肝炎，可以腹腔镜下穿刺胆囊，作胆道冲洗术。此法准确，可迅速作出诊断及治疗。随