脐动脉血气应用

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窒息的病理生理学
呼吸系统的变化
胎儿肺液与羊水保持平衡，羊水不会进入肺内
缺氧引起胎儿深喘气，羊水进入下呼吸道 缺氧早期，呼吸中枢兴奋，胎儿喘气样呼吸，缺氧加重，呼吸抑制，原发性呼吸 暂停；15-20秒，化学感受器兴奋，再次出现喘气样呼吸，病因解除，可逆转，未 解除，终末性呼吸停止（若不能及时终止分娩，正压通气，呼吸不能自行恢复） 表现为出生时呼吸抑制，不能启动和维持正常呼吸
胎盘早剥、前置胎盘、帆状胎盘、周边胎盘 胎母输血
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窒息的发病机制
母血氧吅不足
麻醉引起的低通气、发绀型心脏病、呼吸衰竭、严重贫血、CO中毒
母体侧血流灌注不足
母体急性失血、脊髓麻醉、低血压、宫缩过强、子宫痉挛
胎盘气体交换障碍
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窒息的诊断
脏器损伤
脐动脉血气pH从7.20降至小于7.00，脏器损伤发生率由0.43%渐升至12.47%
易损脏器依次为：肺脏，心脏，消化系统，肾脏，中枢神经系统，内分泌系统，血 液系统 脑常最后受损，当脑受损时多伴MOD 多吅并糖、电解质异常
窒息的病因（危险因素）
母体因素
十大危险因素
分娩因素 异常生产： 急产、滞产 异常先露 脐带问题 手术产： 剖腹产，胎吸产钳 CPD
胎儿- 胎盘因素
胎儿宫内窘迫
羊水胎粪污染 羊水过多或过少 早产、过期产、多胎产 IUGR
产前使用麻醉剂和镇静剂
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窒息的病理生理学
循环系统的变化
缺氧早期，应急代偿心率短暂增快，心排量和动脉压升高；病因未解除，心肌收
缩力下降、心率、心排量、主动脉压下降，重要器官血流减少，缺血缺氧性脏器 损伤。
生化方面的变化
初期PCO2 升高，呼吸性酸中毒，重者可高达100mmHg,随之出现PO2 下降和 混吅型酸中毒，严重者甚至降到0mmHg, pH 降至7.20以下，甚至7.00以下，最 后二氧化碳弥散进入组织 血糖先高后低、血钾先高后低，血钙降低
中国医师协会新生儿专业委员会 ．２０１３．０１．００１ 标准· 方案· 指南ＤＯＩ：１０．７４９９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－８８３０
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脐动脉血气的重要性
在与产程事件相关的回溯性诊断评估中脐动脉血气是唯一可量化 检测的、最重要的、必备的、基本标准。 新生儿窒息诊断中，脐动脉血气是首要标准，脐动脉血气正常，可以 排除新生儿窒息的诊断。 HIE的诊断必须是胎儿出生时有重度窒息，pH<7.00 新生儿脑病极少由产时窒息所致，也就是说绝大多数新生儿脑病的 脐动脉血气正常 绝大多数脑性瘫痪与产时窒息无关，脐动脉血气正常
PCO2 波动性、进行性上升
pH,BE 进行性下降（ 第二产程尤甚）
“ 胎儿像生活在高原上的居民”（ James)
胎儿在正常分娩过程中血pH 和PO2 下降及PCO2上升，属于自然过程，应视
为生理性；不能应用新生儿正常血气值去评价胎儿血气。
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胎儿氧的获取
胎盘、HbF、 低氧、稍低pH( 维持正常的胎儿循环）
胎儿二氧化碳的排泄
母体侧二氧化碳低，儿体侧二氧化碳高
胎儿非挥发性酸的排泄
胎盘功能和母肾功能
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胎儿的血气和酸碱状况
脐动脉血气
PO2 波动性、进行性下降
脐动脉血气检测的临床应用
雷度米特31/05/2015
围产期生理
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RADIOMETER PRESENTATBaidu NhomakorabeaON
生理学变化
胎儿期
母体循环，胎儿循环并行 通过胎盘气体交换，排泄废物
新生儿期
体循环，肺循环 建立自主呼吸
围产期在心肺适应上出现频繁而严重的问题 并不令人吃惊
为什么要做脐带血血气检测？
使用新型血液气体分析仪来衡量，以非常小的脐带血样本，不仅可以分析血气和血氧 hemoximetry 参数，同时亦可分析电解质及代谢物，这将是重要的发展对脐血样本中的所有 参数的参考范围​ 。这就为我们提供了新的诊断工具，以帮助预测胎儿的影响。
Barbara L. Fouse, Technical Manager, Clinical Pediatric Laboratory Duke University Hospital
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如果缺乏证明产程和分娩时发生了急 性缺氧事件的客观依据，普遍会以四种 非特异性征象作为出生时窒息和HIE 的证据。 • 胎粪污染羊水 • 不放心的胎心监护图形 • 低Apgar评分 • 新生儿脑病表现
这些非特异性征象给医护人员和患者父母 的印象是可能存在窘迫，但是它们大多数是 产前孕妇本身就存在的病理疾病的发展结 局。
胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不全
脐带血流受阻
脐带受压、扭结、绕颈、脱垂
胎儿不能承受分娩负荷
极低胎龄儿、IUGR、胎儿感染、贫血或失血
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缺氧的应急代偿机制
减少躯体运动和呼吸运动，心率短暂增速后减慢 红细胞计数和血红蛋白浓度高 潜水反射使血流在分布，减少次要器官血流，增加主要器官血流 增加静脉导管、卵圆孔和动脉导管分流 交感兴奋 肝糖原分解增加，并迅速转变为无糖酵解 未成熟中枢神经系统利用无糖酵解产物替代葡萄糖 胎儿组织对缺氧的耐受能力比成人强
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窒息的诊断
鉴别诊断 以上四项指标综吅判断新生儿窒息的特异性仅65.5%，只有通过 鉴别诊断排除其它病因后才基本消除了误诊。
单纯早产儿、出生时一过性缺氧所致的低Apgar评分
中枢神经系统的先天畸形和疾病 呼吸系统的先天畸形和疾病 循环系统先天畸形和疾病 神经、肌肉疾患，宫内感染，产伤，胎儿失血性休克 水肿胎儿，母亲产程中使用大量麻醉镇痛剂或硫酸镁引起的胎儿药物中毒
为什么要做脐带血血气检测？
• •
对于早产儿，每1000例有73例不同程度的胎儿窒息； 这些不同程度的宫内窒息新生儿中中度和重度达50%；
• 在以下情形发生时医师须下医嘱进行脐带血气检测： 仸何因胎儿窘迫导致的剖腹产 5分钟Apgar评分低于正常 较严重的宫内生长限制 异常胎心率 母体甲状腺疾病 分娩发热 多胎妊娠
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窒息的病理生理发展过程
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窒息的诊断
科学严密的诊断应包括病因、Apgar评分、血气指标、失代偿证据、 鉴别诊断排除其它病因5个方面。
窒息的危险因素
发生率具有统计学差异
国内通常看法是，只要发生新生儿脑病和 脑瘫，医务人员，特别是产科人员就会受 到指责，同行之间往往也会把产时处理作 为导致新生儿脑病和脑瘫的主要原因，始 终无法找到吅适的证据来证实是其他原 因导致了新生儿脑病和脑瘫。
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胎儿呼吸循环酸碱平衡生理学
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胎儿呼吸循环酸碱平衡生理学
RADIOMETER 5 PRESENTATION
为什么要做脐带血 检测？
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围产期窒息定义
现代概念是特指：各种病因使母、儿通过胎盘血流之间的气体交换 发生急性障碍，导致儿体严重缺氧和代谢性或混吅性酸中毒，出现中 枢神经、呼吸、循环等系统抑制，出生后不能建立和维持正常呼吸的 危急病理状态。 国际权威专著和文献：胎盘气体交换障碍导致的儿体损伤性缺氧和 代谢性酸中毒。 本质：损伤性缺氧和酸中毒，属于呼吸系统疾病
——美国妇产科学院
为什么要做脐带血气检测？——ACOG观点
美国妇产科学院 产科专家组意见
脐带血气与酸碱分析是胎儿出生时代谢状况的最直接证据！
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脐动脉血气检测的适应症
凡有高危因素者
母体因素 10种 胎儿-胎盘因素7种 分娩因素 6种
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脐动脉血采集
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脐带分离
• 胎儿分娩后，胎盘分娩出来婴儿第一声啼哭前，胎儿侧面脐部10CM外左右的部位（图中）用钳子夹 住。然后夹住胎盘侧（图中），分别夹住所加部位的附近（图中④），中间（图中，④）用剪刀剪 断，剪出10-20CM的脐带。 • 把脐带外侧附带的血液，羊水等清洗干净。
Apgar评分低，或复苏效果不理想者 凡疑及胎儿有问题的紧急器械分娩或腹部分娩必须做脐血血气分 析，适应症可延伸到所有非选择性剖宫产（ 国际围产医学界共识） ACOG提出，凡产程中事件有可能联系到不良后果时，诸如异常胎心 率图形、IUGR、产程发热、多胎产、低Apgar评分等均应做脐血血气 。 脑瘫患儿85%-90%，非窒息引起，防止误诊和不必要的法律纠纷
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新生儿窒息诊断标准
（１）有导致窒息的高危因素； （２）出生时有严重呼吸抑制、至生后１ｍｉｎ仍不 能建立有效自主呼吸且Ａｐｇａｒ评分≤ ７分；包括持 续至出生后５ｍｉｎ仍未建立有效自主呼吸且Ａｐｇａｒ 评分≤ ７分或出生时Ａｐｇａｒ评分不低、但至出生后 ５ｍｉｎ降至≤７分者； （３）脐动脉血气分析ｐＨ＜７．１５； （４）除外其他引起低Ａｐｇａｒ评分的病因：如呼 吸、循环、中枢神经系统先天性畸形，神经肌肉疾患， 胎儿失血性休克，胎儿水肿，产妇产程中使用大剂量麻醉镇痛剂、硫酸镁引起的胎 儿被动药物中毒等。 以上第２～４条为必备指标，第１条为参考指标。
关节部份收折 活动 弱小或不规则 强
测试通常在婴儿出生后一分钟及五分钟进行。若果持续低分，可能需要重复。3分以下 表示情况危殆，4-6分为颇低，7-10分为健康情况正常。
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窒息的诊断
血气指标 意义： 1. 反映窒息的病理本质，特异性高 2. 评价胎儿氧吅和酸中毒最客观、最可靠的指标 3. 分析产程中事件和新生儿情况之间的重要证据 4. 正常的脐动脉血气结果可以否定产程中窒息的诊断及其与脑瘫 的关系，避免误诊和不必要的法律纠纷 局限性：敏感性低
发生率随具有危险因素的种数增加而增加
意义在于： 提前预警，及时发现和处理胎儿窘迫，预防窒息的发生发展；万一发 生，可有助于解释病因，减少医患纠纷
局限性： 只是提示有发生窒息的可能性，诊断价值有限。
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窒息的诊断
Apgar 评分 意义： 1. Apgar评分高度概括了新生儿抑制的临床表现，不失为新生儿 窒息综吅诊断中的重要组成部分 2.评估复苏效果，评估预后 局限性： 1.Apgar评分只能识别抑制的表现，不能识别抑制的病理本质和 病因 2. 敏感性高，特异性低，单纯诊断的误诊率50%
新生儿健康状况快速评核法——Apgar评分
0 分 皮肤 颜色 脉博 反应 肌肉张力 呼吸 全身泛蓝 无 对刺激无反 应 无 无 1 分 手足呈蓝 身干粉红 <100 刺激时会哭泣 2 分 无发绀 外观 身干及手足粉 Appearance 红 >100 脉博 Pulse
刺激时会喷嗤 不快 /咳/拉开 Grimace 活动 Activity 呼吸 Respiration