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三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据
(二)诊断依据 1、患者有其他部位结核病史，如肺结核病史。 2、多数急性或亚急性起病。 3、主要表现:
发热、头痛、呕吐、全身乏力、食欲不振、精 神差、脑膜刺激征阳性，病程后期可出现脑神 经、脑实质受累表现，如复视、肢体瘫、昏迷、 癫痫发作、脑疝等。 4、外周血白细胞计数增高、血沉增快、皮肤 结核菌素试验阳性或胸部X片可见活动性或陈旧性 结核感染证据。
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三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据
（一）临床表现 多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起
病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一， 其自然病程发展一般表现为： 1、结核中毒症状：低热、盗汗、食欲减退、全 身倦怠无力、精神萎靡不振。 2、脑膜刺激症状和颅内压增高：
（1）早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺 激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和 室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗 粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压 多为轻、中度增高通常持续1~2周。
部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡
或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，
可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结
核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的
慢性瘫痪。
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三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据
（一）临床表现 4、脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、
压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和 视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神 经麻痹等。 5、老年人TBM的特点：头疼、呕吐较轻，颅内 压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不 典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内 膜炎而引起脑梗死的较多。
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四、结核性脑膜炎的药物治疗与对症治疗
（一）药物治疗 1、抗结核治疗（最有效的联合用药方案）：
异烟肼(isonicotinyl hydrazide, INH)、利 福平(rifampicin, RFP)、吡嗪酰胺 (pyrazinamide, PZA)或乙胺丁醇(ethambutol, EMB)、链霉素(streptomycin, SM)
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一、结核性脑膜炎的概念与发病机制
（二）发病机制 1.血行播散结果，常为全身粟粒性结核的一
部分。 2.脑实质或脑膜的结核病灶破溃，TB菌→蛛
网膜下腔造成。 3.脊椎、颅骨、中耳或乳突的结核病灶直接
蔓延侵犯脑膜。
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二、结核性脑膜炎的分期
据英国医学研究委员会的分类方法，结脑可 分为以下3 期： 1期：无特异性症状和体征、无意识模糊、 无神经系统功能受损； 2期：脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损 ( 如脑神经麻痹) 、运动功能异常； 3期：惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经 系统功能受损( 如瘫痪或全身麻痹)
儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链 霉素对听神经的影响而尽量不选用。
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四、结核性脑膜炎的药物治疗与对症治疗
（一）药物治疗 2、皮质类固醇：
脑水肿引起颅内压增高，伴局灶性神经体征 和蛛网膜下腔阻塞的重症患者，可减轻中毒症 状，抑制炎症反应及减轻脑水肿。
成人常选用泼尼松60mg口服，3～4周后逐渐 减量，2～3周内停药。
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四、结核性脑膜炎的药物治疗与对症治疗
（一）药物治疗 3、药物鞘内注射：
脑脊液蛋白定量明显增高、有早期椎管梗阻、 肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢性、 复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时 可辅以鞘内注射，异烟肼0.1g、地塞米松 5~10mg、-糜蛋白酶4000U、透明质酸酶1500U， 每隔2～3天1次，注药宜缓慢；症状消失后每周 2次，体征消失后1～2周1次，直至CSF检查正常。
脑脊液压力较高的患者慎用此法。
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四、结核性脑膜炎的药物治疗与对症治疗
（一）药物治疗 4、降颅内压：
颅内压增高者可选用渗透性利尿剂，如20%甘 露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时需及时补 充丢失的液体和电解质。
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三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据
(二)诊断依据 5、CSF压力增高可达400mmH2O或以上，外 观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；淋巴
细胞显著增多，常为50-500×10∧6/L；蛋白增 高，通常为1～2g/L，糖及氯化物下降，脑脊液 涂片抗酸染色可见结核菌。 6、头颅CT或MRI主要表现为脑膜强化，也可 发现梗阻性脑积水、脑梗死、结核球等。
结核性脑膜炎
tuberculosis meningitis
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内容提要
一、结核性脑膜炎的概念与发病机制 二、结核脑膜炎疾病的分期 三、结核性脑膜炎的临床表现、诊断依据。 四、结核性脑膜炎的药物治疗。 五、结核性脑膜炎的护理。 六、结核性脑膜炎的并发症和后遗症。 七、结核性脑膜炎的预后和预防。 八、结核性脑膜炎的随访观察。
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一、结核性脑膜炎的概念与发病机制
近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药 物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外 结核病的发病率及病死率逐渐增高。
抗痨药物问世以前死亡率100%，自然病程一个 月。
自普及卡介苗接种和应用抗痨药物以来，本病 发病率明显降低，预后亦有所改善。
若不及时诊断和治疗不当，死亡率和后遗症发 生率仍较高，故早期诊断和合理治疗是改善本 病预后的关键。
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一、结核性脑膜炎的概念与发病机制
（一）概念 结核性脑膜炎（tuberculous meningitis.
TBM）是一种由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非 化脓性炎症性疾病。
（1）在肺外结核中大约有5%～15%的患者累及 神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约 占神经系统结核的70%左右。
（2）最严重的一型，常在结核感染后1年内发 生。尤其在初染结核3-6个月最易发生结脑，60% 见于<3岁婴幼儿。
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三、Leabharlann Baidu核性脑膜炎的临床表现与诊断依据
（一）临床表现
（2）晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完 全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头 痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发 作或去皮质状态。
3、脑实质损害：
如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑
实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，
三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据
(二)诊断依据 1、患者有其他部位结核病史，如肺结核病史。 2、多数急性或亚急性起病。 3、主要表现:
发热、头痛、呕吐、全身乏力、食欲不振、精 神差、脑膜刺激征阳性，病程后期可出现脑神 经、脑实质受累表现，如复视、肢体瘫、昏迷、 癫痫发作、脑疝等。 4、外周血白细胞计数增高、血沉增快、皮肤 结核菌素试验阳性或胸部X片可见活动性或陈旧性 结核感染证据。
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三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据
（一）临床表现 多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起
病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一， 其自然病程发展一般表现为： 1、结核中毒症状：低热、盗汗、食欲减退、全 身倦怠无力、精神萎靡不振。 2、脑膜刺激症状和颅内压增高：
（1）早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺 激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和 室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗 粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压 多为轻、中度增高通常持续1~2周。
部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡
或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，
可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结
核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的
慢性瘫痪。
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三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据
（一）临床表现 4、脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、
压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和 视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神 经麻痹等。 5、老年人TBM的特点：头疼、呕吐较轻，颅内 压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不 典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内 膜炎而引起脑梗死的较多。
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四、结核性脑膜炎的药物治疗与对症治疗
（一）药物治疗 1、抗结核治疗（最有效的联合用药方案）：
异烟肼(isonicotinyl hydrazide, INH)、利 福平(rifampicin, RFP)、吡嗪酰胺 (pyrazinamide, PZA)或乙胺丁醇(ethambutol, EMB)、链霉素(streptomycin, SM)
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一、结核性脑膜炎的概念与发病机制
（二）发病机制 1.血行播散结果，常为全身粟粒性结核的一
部分。 2.脑实质或脑膜的结核病灶破溃，TB菌→蛛
网膜下腔造成。 3.脊椎、颅骨、中耳或乳突的结核病灶直接
蔓延侵犯脑膜。
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二、结核性脑膜炎的分期
据英国医学研究委员会的分类方法，结脑可 分为以下3 期： 1期：无特异性症状和体征、无意识模糊、 无神经系统功能受损； 2期：脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损 ( 如脑神经麻痹) 、运动功能异常； 3期：惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经 系统功能受损( 如瘫痪或全身麻痹)
儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链 霉素对听神经的影响而尽量不选用。
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四、结核性脑膜炎的药物治疗与对症治疗
（一）药物治疗 2、皮质类固醇：
脑水肿引起颅内压增高，伴局灶性神经体征 和蛛网膜下腔阻塞的重症患者，可减轻中毒症 状，抑制炎症反应及减轻脑水肿。
成人常选用泼尼松60mg口服，3～4周后逐渐 减量，2～3周内停药。
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四、结核性脑膜炎的药物治疗与对症治疗
（一）药物治疗 3、药物鞘内注射：
脑脊液蛋白定量明显增高、有早期椎管梗阻、 肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢性、 复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时 可辅以鞘内注射，异烟肼0.1g、地塞米松 5~10mg、-糜蛋白酶4000U、透明质酸酶1500U， 每隔2～3天1次，注药宜缓慢；症状消失后每周 2次，体征消失后1～2周1次，直至CSF检查正常。
脑脊液压力较高的患者慎用此法。
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四、结核性脑膜炎的药物治疗与对症治疗
（一）药物治疗 4、降颅内压：
颅内压增高者可选用渗透性利尿剂，如20%甘 露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时需及时补 充丢失的液体和电解质。
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三、结核性脑膜炎的临床表现与诊断依据
(二)诊断依据 5、CSF压力增高可达400mmH2O或以上，外 观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；淋巴
细胞显著增多，常为50-500×10∧6/L；蛋白增 高，通常为1～2g/L，糖及氯化物下降，脑脊液 涂片抗酸染色可见结核菌。 6、头颅CT或MRI主要表现为脑膜强化，也可 发现梗阻性脑积水、脑梗死、结核球等。
结核性脑膜炎
tuberculosis meningitis
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内容提要
一、结核性脑膜炎的概念与发病机制 二、结核脑膜炎疾病的分期 三、结核性脑膜炎的临床表现、诊断依据。 四、结核性脑膜炎的药物治疗。 五、结核性脑膜炎的护理。 六、结核性脑膜炎的并发症和后遗症。 七、结核性脑膜炎的预后和预防。 八、结核性脑膜炎的随访观察。
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一、结核性脑膜炎的概念与发病机制
近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药 物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外 结核病的发病率及病死率逐渐增高。
抗痨药物问世以前死亡率100%，自然病程一个 月。
自普及卡介苗接种和应用抗痨药物以来，本病 发病率明显降低，预后亦有所改善。
若不及时诊断和治疗不当，死亡率和后遗症发 生率仍较高，故早期诊断和合理治疗是改善本 病预后的关键。
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一、结核性脑膜炎的概念与发病机制
（一）概念 结核性脑膜炎（tuberculous meningitis.
TBM）是一种由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非 化脓性炎症性疾病。
（1）在肺外结核中大约有5%～15%的患者累及 神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约 占神经系统结核的70%左右。
（2）最严重的一型，常在结核感染后1年内发 生。尤其在初染结核3-6个月最易发生结脑，60% 见于<3岁婴幼儿。
7
三、Leabharlann Baidu核性脑膜炎的临床表现与诊断依据
（一）临床表现
（2）晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完 全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头 痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发 作或去皮质状态。
3、脑实质损害：
如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑
实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，