临床药师-病例讨论--结核并痛风

病例讨论3

一例继发性肺结核并痛风病例讨论

病史摘要：患者，男性，74岁，身高162cm，体重70kg。

主述：咳嗽、咳痰1+月，加重伴发热3天。

现病史：患者1+月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，量少，易咳出，无腥臭味及分层，咳嗽时感心前区及肩背部放射痛，伴四肢乏力，无畏寒、发热，无流涕，无头昏、头痛等不适，遂就诊于“贵州省织金县医院”，完善相关检查，怀疑“结核”可能性大，予患者“乙胺吡嗪利福异烟片II 8粒 Qd”口服抗结核治疗，患者感咳嗽、咳痰稍好转后出院。患者出院后继续规律服用“乙胺吡嗪利福异烟片II 8粒 Qd”。3天前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状加重，咳白色泡沫痰，量少，易咳出，咳嗽时感心前区及肩背部放射痛，伴发热，最高体温40℃，伴四肢乏力，无流涕，无头昏、头痛等不适，遂就诊我院急诊，予患者“退烧针”后体温降至正常，并予患者“哌拉西林钠他唑巴坦”（具体剂量不详）抗感染治疗，此后患者反复发热，最高体温39℃，予患者物理降温后稍好转。今日患者为求系统治疗，遂就诊我院呼吸科病房。本次患病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重未见明显增减。

既往史：3年前于当地医院诊断为“高血压”，最高血压175/？，未规律服用药物。3年前于当地医院诊断为"痛风",未予诊治。否认“糖尿病、冠心病”等系统疾病史。否认“肝炎、伤寒或副伤寒”等传染病史。术外伤史：10年前因阑尾炎在当地医院行“阑尾切除术”，术后恢复可。

个人史：生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无吸烟，偶有饮酒，量少，无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。

家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。

家庭成员：爱人7年前因“脑梗塞”去世；生育史：2子3女，均体键。

过敏史：无。

体格检查：双侧胸廓呼吸动度对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起，无震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查：随机末梢血糖：5.6mmol/L;

入院诊断：1.肺部病变原因：1）肺结核？2）肺炎？3）其他；2.原发性高血压 2级高危组3.痛风；

出院诊断：1.继发型肺结核（浸润性）双肺痰涂（-）初治； 2.急性支气管炎；3.原发性高血压 2级高危组；4.痛风。

主要治疗药物：

药品名称剂量给药途径给药频率用药时间使用天数细辛脑24mg ivgtt. Qd. 2.13-2.17 5

哌拉西林他唑巴坦0.9%氯化钠注射液4.5g

100ml

ivgtt. Bid. 2.13-2.17 5

注射用丹参多芬酸盐0.9%氯化钠0.2g

250ml

ivgtt. Qd. 2.13-2.17 5

泮托拉唑钠

0.9%氯化钠注射液40mg

100ml

ivgtt. Qd. 2.13-2.17 5

乙胺吡嗪利福异烟肼II 8粒Po. Qd. 2.13 -2.16 4

葡萄糖（10%）氯化钾注射液胰岛素注射液250ml

7ml

10单位

ivgtt. St. 2.13 1

白脉软膏 1.0g 外用(涂擦

双膝关节

处)

Tid. 2.15-2.18 4

双氯芬酸钠利多卡因注射

液

1支im. St. 2.15 1 口服布洛芬混悬液10ml po St . 2.15 1 异烟肼片0.3g Po Qd . 2.16-2.18 3 利福平胶囊0.45g Po . Qd. 2.16-2.18 3

乙胺吡嗪片 1.25g Po. Qd. 2.16-2.17

(嘱托)

2

盐酸乙胺丁醇片0.75g Po . St. 2.16-2.18 2

入院期间体温变化：

主要辅助检查和治疗过程：

2月13日（入院第1天）

辅助检查：

肾功能UREA 9.32mmol/L↑，CREA 118.32μmol/L↑，UA 579.43μmol/L↑；

血细胞分析(五分类) WBC 15.80 G/L↑，Neut% 87.80%↑，Lymph% 6.00%↓，Neut# 13.88G/L↓,Hb 122.00g/l↓,RBC3.61t/l↓,HCT33.40%↓；

血沉 ESR 82mm/h↑；

心肌酶全套 CK-MB 44.58U/L↑,LDH 405.92 U/L↑；

血脂半套T-CHO 2.53mmol/l↓, HDL-C 0.63 mmol/L↓,LDL-C 3.36 mmol/L↓；

降钙素原PCT无异常。

诊治过程：

患者诉咳嗽，咳少量白色泡沫痰，咳嗽时有上腹部不适，有双上肢麻木及双膝关节疼痛及左足红肿热痛，未诉胸闷、气促、头痛等不适。查体：体温:36.0℃,脉搏:88次/分,呼吸:21次/分,血压：134/78mmHg。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无异常隆起，无震颤，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹丰软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。患者入院咳嗽、咳痰伴发热，白细胞计数、中性粒细胞百分比高，血沉增加，故有感染指征，结合患者入院前已使用哌拉西林钠他唑巴坦抗感染治疗，且症状有所缓解，故入院后继续使用哌拉西林钠他唑巴坦抗感染治疗；给予细辛脑止咳、化痰；氧疗改善喘息、呼吸困难症状；丹参多酚酸盐改善微循环；泮托拉唑钠抑酸护胃；乙胺吡嗪利福异烟肼II抗结核；非甾体抗炎药双氯芬酸钠缓释胶囊抗炎止痛对症治疗。

2月14日（入院第2天）

辅助检查：

抗肾小球基底膜抗体检测 GBM 、抗中性粒细胞胞浆抗体检测：阴性；

类风湿因子测定 RF 26.90IU/ml↑；

免疫球蛋白、单项补体（Ig+3、+4）IgG 15.50 g/l↑, C31.61g/l↑,C4 0.42g/l↑；

ANA抗体谱(含抗ds＿DNA) 抗核抗体未见异常；结核杆菌抗体检测未见异常；

痰液革兰氏染色+抗酸染色+真菌未找到抗酸杆菌，未找到细菌，找到真菌孢子；

沙门氏菌IGM类抗体/伤寒抗体监测未见异常。

诊治过程：

患者诉咳嗽，咳少量白色泡沫痰，咳嗽时有上腹部不适，有双上肢麻木及双膝关节疼痛及左足红肿热痛。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。患者既往痛风史10+年，近3年时有发作，此次再发双膝关节痛10+天，现左足出现红肿热痛，请肾内科会诊；现患者诉双上肢麻木1+年，故请神经内科会诊；患者咳嗽时有上腹部不适，故请消化内科会诊。按昨日医嘱治疗。

2月15日（入院第3天）

辅助检查：

胸部CT示：1.考虑双肺继发性肺结核（部分陈旧性），较前无明显变化。2.双侧胸腔