上海交大外科学胆道疾病文稿演示

我国胆石病发病情况
• 第二次全国调查 1992.1~1992.12
胆囊结石 ：胆管结石 = 7.36 ：1 其中：
胆管结石 10.8% 胆囊结石 80%
• 原因： 饮食条件改善
脂肪、糖、蛋白质增加
卫生条件改善 蛔虫感染减少
营养配伍调整 从穷的不合理到富的不合 理
急性胆囊炎
• 病因：
女性 Female
胆固醇结石形成机制
胆固醇结石形成机制
胆固醇 过饱和
成核缺陷
胆囊收缩 障碍
胆色素结石形成机制
• 感染及水解作用 • 钙离子作用
我国胆石病发病情况
• 五十年代以前 胆色素胆管结石为主 (>50%)
• 第一次全国调查 (1983~1985) 胆囊结石 : 胆管结石 1.5 : 1 胆色素胆管结石 (36.2%) 胆囊结石 (52.8%)
口服胆囊造影
静脉胆道造影
胆道特殊检查
• 经皮经肝胆管造影术 ( PTC)
• 经皮经肝胆管造影引 流术 ( PTCD )
胆道特殊检查 -- PTC
CT / US引导 显示胆管病变部位、范
围、性质、程度
胆道特殊检查 -- ERCP
• 内镜下逆行胰胆管造影术 • Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography
胆道特殊检查 ERCP
胆道特殊检查 -- ERCP
胆道特殊检查 -- ERCP
胆道特殊检查 -- ERCP
胆道特殊检查 -- ERCP
胆道特殊检查 -- 胆道镜技术
• 术中胆道镜 • 术后胆道镜
胆道特殊检查 -- 胆道镜技术
直视胆管内真实面貌
肥胖 Fat
3F
40岁 Fourty
病理机制
• 结石阻塞胆囊管 • 细菌滋生 胆盐侵浊粘膜 • 炎症侵及整个胆囊及全身 • 膨胀加剧 静脉、淋巴回流受阻 • 胆囊化脓 • 胆囊壁动脉缺血 • 坏疽、穿孔
临床表现
• 右上腹疼痛 • 向右肩背部放射 • 恶心、呕吐、发热 • 无黄疸
临床表现
• 右上腹压痛 • 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张 • Murphy征阳性 • 肋缘下扪及肿大的胆囊
上海交大外科学胆道疾病文稿演示
胆道特殊检查 -- US
无创、安全、快速、简便、经济、准确 诊断胆道疾病的首选方法 胆囊结石诊断准确率95%以上
胆道特殊检查 -- US
判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性 术中B超检查 B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影
胆道特殊检查 –X线检查
腹部平片
胆道特殊检查 –X线检查
B超 CT ERCP
PTC
B超 CT
CT
治疗
• 根治手术
上段癌 肿瘤切除 胆管空肠Roux-Y吻合 下段癌 胰十二指肠切除 ( Child )
• 姑息切除
以减黄减压为主 内镜治疗（放置胆道内支架） 胆管空肠Roux-Y吻合
胆管癌根治术
病因
• 胆石因素 • 炎症因素 • 良性肿瘤恶变
临床表现
• 无典型症状 • 高龄女性 >60岁 • 长期胆囊炎病史 • 发作规律改变 • 临床出现腹部肿块 • 临床出现黄疸
• B超、CT 可发现，比 临床诊断要早
• 预后差 80%年内死亡
MRCP
ERCP CT scan
治疗
• 根治手术
胆囊切除 胆囊周围肝组织 肝十二指肠韧带清扫 扩大？
超声
辅助诊断 MRI
治疗
• 胆囊切除
剖腹胆囊切除
腹腔镜胆囊切除 LC • 胆囊造瘘
腹腔镜胆囊切除术
急性胆管炎
• 病理机制 结石阻塞胆管 胆管内高压+细菌感染 急性胆管炎 严重时 急性阻塞性化脓性胆管炎 AOSC
临床表现
• 急性胆管炎
Charcot 三联症 腹痛 寒颤发热 黄疸
• 急性阻塞性胆管炎 Reynold 五联症
辅助诊断
• 血常规：WBC、中性粒细胞增高 • 尿常规： • 肝功能：胆管结石阻塞时，SGPT、
SGOT、GGT、AKP、TBIL增高 • 腹部平片 • 胆囊造影 • B超：最主要检查手段 • CT • MRI
辅助诊断
腹部平片
胆囊造影
辅助诊断 CT scan
辅助诊断
• 坏疽性胆囊炎
• 穿孔性胆囊炎
治疗
• 急症处理
抗休克 解除梗阻 外引流 或鼻胆管引流、内
支架引流
治疗
• 根本治疗
清除结石 解除狭窄 建立通畅引流
胆道恶性肿瘤
• 胆囊癌 • 胆管癌
胆囊癌
• 发病率
恶性肿瘤 0.3~6% 消化道肿瘤第六位 次于 胃、结肠、直肠、食管、胰腺 肝外胆管癌 2/3 男女发病比率约为 1 : 2
胆结石分类
• 胆固醇结石 • 胆色素结石 • 混合结石
傅氏分类法 （以结石剖面及化学成分为基础）
• 放射形石 • 放射年轮石 • 岩层形石 • 无定型石 • 沙层石 • 泥沙石 • 黑色石 • 复合石
胆固醇 96% 胆固醇 80% 胆固醇 70% 胆色素 40% 胆色素 60% 胆色素 80%
Charcot + 休克 + 中枢神经系统抑制 预后 AOSC 死亡率 (4.5~43.5%)
辅助诊断
• 血常规：WBC、中性粒细胞增高 • 尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加 • 肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、
TBIL增高 • B超：胆管扩张，可见结石 • 经皮经肝胆管造影 ( PTC) • 内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP )
胆道特殊检查 — CT、MRCP
胆道特殊检查 — 核素扫描
99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV 肝细胞清除分泌随胆汁排泄 动态观察在胆道流经的图像
胆石症(Cholelithiasis)
• 胆囊结石(Gallstone) • 胆管结石
总胆管结石 Common Bile Duct Stone 肝内胆管结石 Intrahepatic Duct StoneFra Baidu bibliotek
胆管癌
• 范围
左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管
• 部位
上段癌 : 左右肝管及肝总管 中段癌 : 胆囊管与胆总管汇合部到胰上
总胆管 下段癌 : 胰腺段胆总管
病因
• 与胆石关系
胆管癌伴结石 20~30%
• 与某些疾病常共存
慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿 中华分支睾吸虫感染 伤寒病带菌者
临床表现
• 进行性无痛性黄疸 • 可出现胆管炎临床表现 • 上段癌胆囊不大 • 下段癌胆囊肿大 • 影像诊断