2018版甲肝(戊肝)个案调查表

2018版甲肝（戊肝）个案调查表

一、一般情况

1、患者姓名：（患儿家长姓名：）

2、身份证号：(15或18位)

3、性别：⑴男⑵女

4、出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）

5、工作单位：

6、联系电话：

7、现住址：⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其它地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍

8、现住址（详填）：省市县(区) 乡(镇、街道) 村(行政村) (门牌号)

9、户籍：省

10、患者职业：

⑴幼托儿童、⑵散居儿童、⑶学生(大中小学)、⑷教师、⑸保育员及保姆、⑹餐饮食品业、⑺商业服务、

⑻医务人员、⑼工人、⑽民工、⑾农民、⑿牧民、⒀渔(船)民、⒁干部职工、⒂离退人员、⒃家务及待业、⒄其他（）、⒅不详

11、文化程度：

⑴文盲⑵学龄前儿童⑶小学⑷初中⑸高中或中专⑹大学及以上⑺不详

12、病例分类：⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室诊断病例⑷病原携带者

13、发病日期：年月日（病原携带者填就诊时间）

14、初诊日期：年月日初诊单位：

15、诊断日期：年月日诊断单位：

16、死亡日期：年月日

17、甲肝疫苗接种史：⑴有⑵无⑶不详

如有，接种时间：第1针年月

第2针年月

二、临床表现

1 食欲减退⑴有⑵无⑶不详

2 恶心⑴有⑵无⑶不详

3 厌油腹胀⑴有⑵无⑶不详

4 溏便⑴有⑵无⑶不详

5 乏力⑴有⑵无⑶不详

6 茶尿⑴有⑵无⑶不详

7 肝区疼痛⑴有⑵无⑶不详

8 发热⑴有⑵无⑶不详

如发热，则最高体温：℃

9 肝肿大⑴有⑵无⑶不详

10 脾肿大⑴有⑵无⑶不详

11 巩膜黄染⑴有⑵无⑶不详

12 蜘蛛痣⑴有⑵无⑶不详

13 肝掌⑴有⑵无⑶不详

14其他症状体症：

三、流行病学调查

1 既往肝炎史⑴有⑵无

如有，则发病时间年月日

肝炎型别：⑴甲肝⑵乙肝⑶丙肝⑷丁肝⑸戊肝⑹肝炎(未分型) ⑺其他:

2 近2个月内喝生水史⑴有⑵无

3 不洁饮食史：

3.1 毛蚶、牡蛎或其它生食海产品：⑴有⑵无

3.2 市售熟食：⑴有⑵无

3.3 奶制品：⑴有⑵无

3.4 冷饮：⑴有⑵无

3.5 其它：⑴有⑵无

4 饮用水源：⑴自来水⑵泉水⑶深井水⑷浅井水⑸江水⑹河水⑺塘水⑻雨水

5 洗漱用水：⑴自来水⑵泉水⑶深井水⑷浅井水⑸江水⑹河水⑺塘水⑻雨水

6 病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无

如有，肝炎型别：⑴甲肝⑵乙肝⑶丙肝⑷丁肝⑸戊肝⑹肝炎(未分型) ⑺其他:

与病人关系：

接触方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护

7 密切接触者登记：

1 ALT U/L

2 AST U/L

3 总胆红素 umol/L

4 抗HAV-IgM ⑴＋⑵－

5 HBsAg ⑴＋⑵－

6 抗HBs ⑴＋⑵－

7 HBeAg ⑴＋⑵－8 抗HBe ⑴＋⑵－

9 抗HBc-IgM ⑴＋⑵－10抗HCV-IgM ⑴＋⑵－

11抗HDV-IgM ⑴＋⑵－12抗HEV-IgM ⑴＋⑵－

13 其他：

五、疫点处理

1 病人隔离⑴有⑵无

2 隔离地点⑴住院⑵家中③单位或学校

3 病人住室消毒⑴有⑵无

4 病人分泌物消毒⑴有⑵无

5 消毒药物及浓度

六、调查小结

调查者单位：调查者：调查时间：年月日

审查（录入）者：审查（录入）时间：年月日