肠结核

肉芽肿
❖ TB：肉芽肿发现率高，直径大，有干酪样变及肉芽 肿的融合；一般位于粘膜下层及溃疡边缘，周围通 常有炎性细胞的浸润；可以不出现于肠道，但经常 出现在肠系膜淋巴结，对于手术标本必须常规查肠 系膜淋巴结；
❖ CD：肉芽肿发现率低，直径小，数量少，没有干酪 样变和相互融合；一般位于粘膜层，可以出现在几 乎正常的粘膜中；肠壁中没有肉芽肿则肠系膜淋巴 结中也不会出现。
❖ 目前尚无一个可以鉴别TB和CD的金标准，需 要从临床症状、影像学、病理等多方面综合 分析考虑，
❖ 近年来MRI、双气囊推进式小肠镜、胶囊内镜、 CT仿真内镜等检查手段的发展和完善使小肠 疾病的诊断能力进一步提高，
❖ 腹腔镜全肠壁活检、肠系膜淋巴结活检有助 于及时明确诊断，尽早治疗。
溃疡
❖ TB：多为环行溃疡，边缘清晰，周围粘膜炎 性反应重，
❖ CD：裂隙状深溃疡比较特异；周围粘膜炎症 反应轻。
炎症改变
❖ TB：肉芽肿性反应为主，瘢痕期粘膜下层闭 锁、纤维化；
❖ CD：全层炎、淋巴组织增生、粘膜下层水肿 为特异表现；在肉眼观正常的活检标本中慢 性炎症改变更加多见，提示累及更广泛的区 域。
❖
一、溃疡型肠结核 结核杆菌侵入肠壁后，首先肠壁集合淋巴组织
有充血、水肿及渗出等病变，进一步发生干酪样坏死，随后形成溃疡并
向周围扩展，溃疡边缘可不规则，深浅不一，有时可深达肌层或浆膜层，
甚至累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。溃疡型肠结核常与肠外组织粘
连，因此肠穿孔发生率低。肠结核的溃疡可随肠壁淋巴管扩展，多呈环
肠外找到结核灶、抗痨试验治疗6周病情有改善者， 便可做出临床诊断。
CD诊断标准
❖ 世界卫生组织（WHO）推荐6个诊断要点： 1、非连续性或节段性病变，2、铺路石样表现和纵 行溃疡，3、全壁性炎症病变，4、非干酪样肉芽肿， 5、裂沟、瘘管，6、肛门部病变，（排除肠结核、 阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染，排除 肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎以及白塞病等）
状。在修复过程中，因有大量纤维组织增生和瘢痕形成，易导致肠腔环
形狭窄。此外，溃疡部位的血管有闭塞性内膜炎，所以溃疡型肠结核很
少引起大出血。
❖
二、增生型肠结核 常见于盲肠和升结肠。初期局部水肿、淋巴管
扩张。慢性期有大量结核性肉芽组织和纤维组织增生，主要在粘膜下层，
呈大小不等的结节，严重者呈瘤样肿块突入肠腔并形成肠狭窄，甚则引
倡用公筷进餐； 3 牛奶采用巴氏消毒法（56 ℃×30 min)或煮沸饮用。
肠结核和克罗恩病鉴别
❖ TB诊断标准 符合以下任何1条标准即可确诊： ❖ 肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿， ❖ 病变组织病理切片找到结核菌， ❖ 病变处取材培养结核菌阳性， ❖ 病变处取材动物接种有结核改变。 ❖ 一般病例根据临床症状体征及X线有典型结核改变、
肠梗阻。病变的肠段变窄增厚，或与周围组织粘连，形成肿块。回肠往
往因盲肠慢性梗阻而扩大。
临床表现
1、腹痛 部位：右下腹、上腹部或脐周。 性质：隐痛、钝痛和梗阻时绞痛。
腹痛-便意-便后缓解。
2、腹泻与便秘 腹泻是溃疡型肠结核的主要表现之一， 轻者2-4次/日，重者10余次，不伴里急 后重，便血极少见，时有腹泻与便秘交 替。
3、结肠镜检查
粘膜充血水肿，溃疡形成大小不一的息 肉肠管变硬变窄
溃疡型肠结核
增生型肠结核
增生型
切除后
结肠镜检查
4、结肠镜示回盲部肠粘膜炎症、溃疡、炎 症息肉或肠腔狭窄（活检见干酪样坏死性肉 芽肿或结核分枝杆菌）。
5、PPD试验强阳性
对高度怀疑肠结核的病例抗结核治疗有效 （2～6周），亦可确诊。
马丰利
定义
肠结核是由结核杆菌侵犯肠道引起的 慢性特异性感染。
病因及发病机理
病原菌 结核分枝杆菌（人型90%、牛型）
感染途径 1、经口感染80%-90%,吞咽-胃-回盲部 2、血行播散5% 肠外TB-粟粒性结核-全身、肠 3、邻近器官蔓延10% 盆腔结核-腹腔-肠
发病机制
1、生理因素 2、解剖因素 3、结核杆菌的数量和毒力 4、人体免疫力
肉芽组织增生，进一步可纤维化，成为增生 型肠结核。
❖ 结核菌侵入肠道后，其病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应 的情况而定。当感染菌量多，毒力大，机体过敏反应强时，病变往往以 渗出为主。并可有干酪样坏死并形成溃疡，称为溃疡型肠结核；若感染 较轻，机体免疫力（主要是细胞免疫）较强时，病变常为增生型，以肉 芽组织增生为主，形成结核结节并进一步纤维化，称为增生型肠结核。 实际上兼有溃疡与增生两种病变者，并不少见，此称为混合型或溃疡增 生型肠结核。
❖ 结核病和其它许多疾病一样，是人体和细菌 （或其它致病因素）相互作用的结果。只有 当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较强，并 有机体免疫功能异常（包括肠道功能紊乱引 起的局部抵抗力削弱）时，方能致病。
病理
1、肠结核的好发部位是回盲部，其次 是升结肠、空肠、横结肠、降结肠等。
原因： 1 .回盲瓣的生理性潴留及近端结 肠的逆蠕动作用；
充盈不佳、而在病变上、下肠段则钡剂充盈良好。
❖ CT检查 肠壁环形增厚，少数见盲肠内侧偏心性增厚，回盲 瓣增厚，对发现合并肠内外结核、特别是淋巴结结核有优势。
X线检查
图1 肠结核（溃疡型）未段回 肠、盲肠、升结肠痉挛收缩， 充盈不良，呈细线状（ ↓ ）
图2 肠结核（增殖型）盲肠管壁增厚、 管腔狭窄，欠规则，位置固定
❖ CD：肠管不对称狭窄；溃疡多为纵行并位于肠系 膜侧；多部位受累；内外窦道和瘘管形成更多见； 吻合口病变高达70%以上。
影像学（结肠镜）
❖ TB：溃疡常呈环形，回盲瓣和/或盲肠受累多 考虑结核。
❖ CD：单纯累及回肠多见于CD，溃疡常呈纵 行，可见铺路石征。
病理
TB和CD在病理学上有很多相似之处，如肠壁 的肉芽肿、溃疡、慢性非特异性炎症等。但 两者也有很多差别。
2、右侧结肠癌 3、阿米巴病和血吸虫病性肉芽肿 4、其他：恶性淋巴瘤等
并发症
❖ 肠梗阻 最常见 慢性进行性，不全梗阻常见 ❖ 肠穿孔 亚急性及慢性多见，形成脓肿，破溃
后形成肠瘘。
治疗
❖ 1、休息与营养 ❖ 2、抗结核化学药物治疗
（1）治疗原则:早期、联合、全程、规律、适量 （2）治疗方案 ❖ 初治患者：2HRZE/4HR、2SHRZ/4HR ❖ 复治患者：2HRZSE/4～6HRE ❖ 3、对症治疗 ❖ 4、手术治疗
六 鉴别诊断
肠外结核 肠瘘脓肿 钡餐钡灌 溃疡形态 病理组织 病变范围 主 抗痨效果 术后复发
肠结核
多有 少 肠道缩短 环形鼠咬状 干酪样肉芽肿 连续回肠末端为主
有效 低
Crohn病
无 多 不明显 纵形裂隙状 非干酪样肉芽肿 节段分布回肠末端为
差 高
六鉴别诊断
肠结核
ห้องสมุดไป่ตู้
右侧结肠癌
发病年龄 青 年
中老年
肠外表现
❖ TB：多伴有肠外结核，出现腹水更提示结核 可能。
❖ CD：口腔溃疡、色素膜炎、关节痛、结节红 斑发生率约20%，这些表现在TB少见。
影像学（X线）
❖ 两病好发部位相似，60%80%累及回盲部和末端 回肠，30-50%累及结肠。主要X线表现为：肠管狭 窄、变形、溃疡形成和充盈缺损。
❖ TB：肺部常有结核病灶；肠管狭窄多为向心性，肠 道短缩更明显；溃疡多为环形；回盲瓣病变更多见。
大便隐血 偶尔阳性
持续阳性
钡剂灌肠 范围广
较局限，充盈缺损
组织活检 结核性肉芽组织 癌组织
鉴别诊断
1、克罗恩病
（1）无肠外结核证据
（2）有缓解与复发倾向，病程一般较长
（3）X 线发现以回肠末段为主、其他肠段亦受累，并呈节段 性分布 （4）多并发有瘘管或肛门周围病变 （5）抗痨无效 （6）病理切片肉芽肿病变无干酪样坏死
肠结核确诊依据
肠结核确诊依据:
1 肠壁或肠系膜找到干酪坏死性肉芽肿 2 组织切片找到结核菌 3 取材培养结核菌阳性 4 动物接种有结核改变
诊断
1、中青年患者有肠外结核，主要是肺结核。
2、腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹块、原因 不明肠梗阻、结核中毒症状。
3、X线钡餐回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变 形和肠腔狭窄。
2 .回盲部淋巴组织丰富。
病理
❖ 2、病理分型 ❖ （1）溃疡型肠结核 ❖ （2）增生型肠结核 ❖ （3）混合型
❖ 机体免疫力高，菌量少，毒性小
❖ 机体免疫力低，菌量多，毒性大
增殖型 溃疡型
病理
❖ 人 体 过 敏 反 应 强 ——病变以渗出性为主。 ❖ 感染菌量多、毒力大——可有干酪样坏死，
形成溃疡，称为溃疡型肠结核。 ❖ 机 体 免 疫 力 良 好 ——感染较轻，表现为
手术指征： ①完全性肠梗阻 ②急性肠穿孔，慢性肠穿孔瘘管形成经内科 治疗未能闭合 ③肠道大量出血经抢救不能止血 ④诊断困难者剖腹探查
❖ 3 对症治疗：腹痛、水电紊乱、肠梗阻 ❖ 4 手术治疗 ❖ 适应症：穿孔、脓肿、瘘管形成、大出
血、完全性肠梗阻等严重并发症
预后和预防
预后：早期可痊愈，后期不佳。 预防： 1 尽早诊治肺结核； 2 加强卫生宣教，肺结核患者不可吞咽痰液，提
❖ 按下列标准诊断：具有要点的1、2、3者为疑诊， 再加上4、5、6中任何一项可确诊；具有第4点者， 只要加上1、2、3中任何两项可确诊。
肠内表现
❖ 共同症状：腹痛、发热、大便改变、腹部包 块等
❖ 共同并发症：肠梗阻、出血、穿孔、瘘管形 成等
❖ 区别：CD中便血相对多见，肠道内外瘘的形 成及肛门直肠周围病变是其较为特征性的表 现
便秘是增生型肠结核的主要表现。
3、腹部肿块 腹部肿块主要见于增生型肠结核。 4、全身症状和肠外结核表现 5、并发症：肠穿孔、肠梗阻、肠瘘、 肠出血（少见）。
实验室和其他检查
❖ 1、实验室检查 ❖ 血常规、血沉、大便常规、结核菌素试验。
❖ 2、影像学检查 ❖ X线钡影跳跃征：钡剂于病变肠段呈激惹征象、排空很快、