犬猫慢性肾功能衰竭的诊断思路

犬猫慢性肾功能衰竭（CRF）的诊断思路

袁志峰尹铁垣北京赛佳动物医院

一、定义：

慢性肾功能衰竭（CRF）是由各种慢性肾脏疾病（原发和继发）所导致的肾脏结构和功能进行性不可逆的损害，而最终产生的共同结果。

二、判断思路

由于肾脏有强大的储备功能，即使是50%的肾单位遭到破坏，临床上可不表现任何不适的症状。由于疾病的慢性化和长病程的特点，使患畜产生了某种程度的适应和耐受性，有些动物对疾病的耐受性极强，以致有些动物的肾小球滤过率下降到原来的20%-30%时，有的甚至到10%时，仍不表现出临床症状，只在定期体检或因其他疾病来医院检查是才被发现而诊断。

（一）诊断线索

1.不明原因的呕吐

呕吐可能是慢性肾功能衰竭的首要表现，能引起呕吐的病因很多，大多数的犬都有慢性间歇性呕吐的病史，而猫的呕吐症状则更为常见，所以要区别诊断犬猫呕吐的病因。

慢性肾功能衰竭时引发呕吐的机制：

在正常情况下，占总量约25%的尿素被分泌入肠腔进行肝肠循环，而在CRF时，特别是尿毒症阶段，体内的“尿毒症毒素”堆积，毒素的正常排泄途径发生障碍机体为了排泄毒素，乃通过异常途径，以减少体内的毒素，而胃肠道具有柔软而广泛的空腔被首先选择，此时泌入胃肠道的尿素的量可达总量的80%，唾液中尿素的含量也为正常的3~4倍。这也是导泻降低血尿素氮的机制。

由于消化道毒素“流量”的增加，加重了对其黏膜的刺激，使其产生化学性炎症、充血、水肿，甚至胃肠黏膜坏死、脱落、溃疡形成；又由于尿毒症时常发生高胃泌素血症，增加了上述症状发生和程度，临床上出现各种各样的消化道症状和体征，如：口腔溃疡、厌食、呕吐、黑粪等，缺乏警惕的医生容易误诊消化不良，普通的胃肠炎或消化性溃疡。

此时，只要做一下血常规及尿常规、血肾功（BUN、Scr等）、肾B超，如果是小型犬或猫，还可以仔细触摸其肾脏的大小、形态及质度，把这些检查中的一项或几项与CRF联系起来，就会给你一个是否有CRF的十分重要，甚至是决定性的提示。

2. 不明原因的贫血

贫血是许多疾病的共有症状，而CRF特别是尿毒症时几乎均有贫血。一般认为在CRF肾功能低下时，犬：血尿素氮（BUN）升高达25mmol/L以上，血肌酐Scr达350µmol/L以上时；猫：BUN升高达35mmol/L以上，Scr达450以上时，贫血几乎是必有的症状。由于CRF发生的慢性化和潜隐性，大多数

患病犬猫对CRF引起的贫血、高血压有一定的耐受性而不表现临床症状，而只在体检或因其他原因检查血常规时发现。若此时医生对发生肾性贫血的警惕性不高，加上有部分患畜有上消化道出血（如呕血及黑粪）症状或体征，常被轻易作出上消化道出血的诊断而误诊。

导致肾性贫血的主要原因：

①促红细胞生成素（EPO）合成减少

②体内存在EPO抑制因子

③红细胞的生存周期缩短

④造血原料的缺乏和利用障碍

⑤红细胞的无效生成

在目前情况下，贫血经常是患CRF动物早期发现或就诊的主要因素，我们要提高对肾性贫血的警觉，特别是老年动物，在发生贫血时，只要再查一下尿常规及肾功能（BUN、Scr）、肾B超，就有可能发现CRF的重要线索。

3. 进行性消瘦

患有CRF的动物几乎都有进行性消瘦的过程。

①由于体内尿毒症毒素蓄积，以及大量分泌入消化道，引起长期的厌食、

恶心、间歇性呕吐、黑粪等临床症状，导致营养不良，消瘦。

②CRF尿毒症时，由于尿毒症毒素的作用，蛋白质代谢紊乱。

③肾脏损伤后，由于长期的蛋白尿可导致低蛋白血症及消瘦。

4.多尿

患CRF的动物在就诊前期经常有多尿并继发多饮的症状，如果是猫，观察仔细的动物主人很容易就能发现猫砂尿团比正常时大块，而且个数增多。但多数动物主人此时并不认为是异常，往往是因食欲减退，消瘦等其他因素就疹，只有当医生问及排尿情况时方才察觉。

CRF引起的多尿，一般为低渗性多尿，尿比重低，注射加压素无效，常由游离水排泄过多所致。

①各种原因引起的肾小球疾病，当病变影响到肾小管间质时，造成肾小管

浓缩功能减退。

②各种病因引起的慢性间质性肾炎，包括慢性肾盂肾炎，破坏了髓质的高

渗状态，使肾脏浓缩功能减退而引起多尿。

如果有多尿，只需要再检查一下，尿常规、血常规及肾功、血糖、肾B超，常可获得CRF的重要诊断线索。多尿，常是许多严重疾病的早期信号，如糖尿病等，认真对待多尿，常可对某些严重疾病做到相对早期的诊断。

5. 口臭

CRF尿毒症期的动物常有明显口臭（需要区分口腔及其他疾病引起的口臭，如牙结石等），CRF引起的口臭是由于尿毒症时，大量尿毒症毒素分泌入胃肠道及口腔所致。诊断时要注意患畜口腔有无尿素味（氨味），如果有，则需要进一步检查血常规、肾功及肾B超，以确定是否有氮质血症的存在，以及肾脏结构是否异常。

（二）诊断思维程序

在对动物主人所提供的信息作出分析判断后，如果怀疑可能有慢性肾功能衰竭，则需要做进一步的实验室检查。

1．确定氮质血症的存在

要确定氮质血症的存在，首先要查BUN、Scr水平，当BUN、Scr值都明显高于参考值，提示其已进入氮质血症期，而此时患病动物如无明显原发病症状，又无CRF的临床表现，应复查以上结果。

2．寻找CRF的旁证

虽然已经确定发生氮质血症，但还应对其是慢性而非急性进行区别。

①在急性肾功能衰竭时，常有明显的原发病及诱发因素，起病急骤，在发生氮质血症常发生少尿、无尿，一般不表现贫血。而CRF时，早期常发生多尿（尿毒症终末期除外），尿比重低（尿色清亮），常有贫血且较重。

②B超表现：在ARF时，常表现为体积增大，皮质增厚。在CRF时，常表现为双肾弥漫性病变或萎缩，皮质变薄，皮髓质结构不清，有时还可以见到积水、结石、肿瘤、囊肿、畸形等。

③电解质异常：在ARF时，常发生高血钾；在CRF时，对尿动物常发生低血钾，高血钾不常见，仅在CRF的终末期及出现少尿时才发生。

④如果是肾外疾病引起的CRF，多有原发病史及相应的临床症状和体征，如糖尿病等。

另外，有极少数病例可发生ARF转成CRF或CRF基础上又发生ARF，这些病例给鉴别诊断带来了挑战，但只要详细询问病史及分析临床症状，经过适当的实验室检查，大多数能区分ARF或CRF而做出恰当诊断。

3．CRF的常规检查

①．血常规检查：因CRF时常有贫血，故血常规对CRF有重要提示作用。

②．尿常规：包括颜色、比重、PH值、蛋白质定性、细胞学及管型的镜检。

③．肾功能检查，包括：BUN、Scr测定，肌酐清除率（Ccr）测定。

④．血液电解质测定：HCO3-、K+、Na+、CL-、Ca2+、P3-

4．特殊检查

①肾活检、细胞学、免疫病理学检查

②肾血管造影

③有条件的医院可做眼底检查，CRF尿毒症期有特有的眼底表现。

三、临床分期

在确诊为慢性肾功能衰竭后，进行临床分期对患病动物的治疗和预后都有重要意义。如是代偿期，治疗主要是控制并发症，饮食控制蛋白质摄入等，如果是尿毒症终末期则主要是替代治疗，处理并发症为主。

对CRF进行临床分期需要测定肾小球滤过率（GFR），临床上常用内源性肌酐清除率Ccr代替GFR，而检测Ccr需要收集犬猫的24小时尿量，如尿采集不全，则会出现明显错误。所以GFR的测定在国内小动物临床还是很少开展，分期主要还是根据BUN、Scr的指标，以及临床表现的程度进行划分。

目前，国内小动物临床常把犬猫慢性肾功能衰竭分为三个时期。