那宇 慢性肾脏病心血管

肾、心相关的生物标记物
• ⑤血管钙化标记物：如FGF23 及胎球蛋白A。能帮助诊断 及判断CVD 严重性的生物标记物包括：①心力衰竭：如 脑钠肽（BNP）与氨基末端脑钠肽原（NT-proBNP）；② 心肌细胞受损：如心肌肌钙蛋白T（cTnT）及肌钙蛋白I（ cTnI）。在临床应用时，单独一个标记物往往不足以准确 预测、诊断及判断CVD 轻重，而需要检测多个生物标记 物相互结合综合分析。
概况
近年来尽管血液透析技术取得了很大进步，但是心血管
疾病（CVD）仍然是维持性血液透析患者的主要并发症
和首位死亡原因。美国肾脏病基金会（NKF）资料统计： 年轻透析患者心血管病的死亡率是同一年龄段普通人群 的500倍，最年长透析人群则是其相对应人群的5倍多。 上海透析患者CVD死亡率在40％以上。血透患者CVD的发 生率比普通人群高20倍 。
肾、心相关的生物标记物
变为巨噬细胞吸收脂质成为泡沫细胞；激活 的巨噬细胞分泌细胞因子和生长因子使平 滑肌细胞增殖并迁入内膜， • 迁移入的平滑肌细胞从有可伸缩性变为修 复型，形成纤维帽，即早期ＡＳ 的形成， 粥样斑块逐渐增加引起血管狭窄甚至斑块 破裂管腔闭塞。
肾、心相关的生物标记物
• 这些生物标记物如下：
肾、心相关的生物标记物
• ESRD 时一些血清生物标记物能帮助预测、诊断CVD 及判 断其严重性，而且它们中的许多物质实际上就是CVD 的 致病因子，因此检测这些血清标记物对防治ESRD 患者的 心血管并发症很重要。能帮助预测CVD 的生物标记物包 括：①血脂：如脂蛋白(a)及LDL-C 等；②炎症标记物：如 C 反应蛋白，纤维蛋白原，TNF-α，IL-1，IL-6，IL-8，IL-18 ，P-选择素，髓过氧化物酶及血清淀粉样蛋白A 等； • ③氧化应激标记物：如晚期氧化蛋白产物等；④血管内 皮功能受损标记物：如非对称二甲基精氨酸及同型半胱 氨酸等
腹内压升高
灌注降低 心排血量降低 外源性因素 造影剂 ACEI 利尿剂 静脉压 升高 中毒 血管收缩
神经激素激活及失衡 氧化损伤 内皮功能损伤
急性肾损伤
急性低灌注 氧运送减少 坏死 / 凋亡 GFR降低 ANP/BNP抵抗 生物标志物 肾损伤分子-1 胱抑素 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL)
急性心脏病或干预
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心脏与肾脏——病理生理
• 心脏和肾脏作为控制机体有效循环和血液动力学稳定的 两个重要器官，在生理功能上相互依存，在病理状态下 相互影响，二者之间通过复杂的神经激素反馈机制而产 生直接或间接的相互影响。其初始受损的脏器无论是心 脏还是肾脏，在功能不全时相互影响、相互加重，导致 心、肾功能的进一步恶化。由于心脏和肾脏关系密切， 两者的作用是相互的和多方面的，心脏和肾脏对血流的 调节是一个复杂的系统，两个脏器之间通过一氧化氮、 氧反应簇、交感神经系统和肾素一血管紧张素-醛固酮系 统(RAAs)以及内皮素、血管加压素和利钠肽等互相影响。
肾、心相关的生物标记物
炎症诱发的内皮损伤反应 近２ ～３ 年大量的临床研究发现ＡＳＣＶ Ｄ 的进展主要与血管内皮细胞损伤后脂质 沉积、炎症反应、微血管生成、基质降解 等因素相关。在高龄、长期高血压、高血 脂、糖尿病、吸烟等危险因素的影响下， 血管内皮功能受损，血浆ＬＤＬ 进入内皮 下被氧化，炎症反应增加，炎症因子增多 ，单核细胞侵入内膜。
• 载脂蛋白Ｂ （ａｐｏＢ）： • 血液循环中含ａｐｏＢ 的脂蛋白潴留动脉内皮下是启动 ＡＳ 的关键环节。ａｐｏＢ 是致ＡＳ 脂蛋白极低密度脂 蛋白（ＶＬＤＬ）、中间密度脂蛋白（ＩＤＬ）及ＬＤ Ｌ 的主要组成成分，它从肝脏和肠道转运脂质到周围组 织。检测其血清水平可了解ＶＬＤＬ、ＩＤＬ、ＬＤＬ 的总体水平，其水平升高可提示ＡＳ风险的存在，比检 测ＬＤＬ －Ｃ 水平更敏感。
肾、心相关的生物标记物
与急性炎症反应相关： 大量流行病学资料表明血清或血浆中ＣＲＰ 水平升高和 ＡＳ 密切相关，是ＡＳ 独立的预测因子 。而且ＣＲＰ 已被美国心脏学会和疾病控制中心推荐为可信性最高的 预测冠心病风险的临床检测指标 。 ＣＲＰ／ｈｓ －ＣＲＰ ＣＲＰ 是目前研究最多的ＡＳ 相 关的炎性生物标志物，是一个急性时相反应蛋白，由肝 细胞、脂肪细胞和血管平滑肌细胞在感染、损伤等应激 条件下受ＩＬ －６、ＴＮＦ －α诱导合成，通过激活补 体、调节巨噬细胞对Ｏｘ －ＬＤＬ 的摄取及诱导黏附分 子表达等参与ＡＳ 形成全过程，其血浆中水平升高高度 提示ＡＳ 风险存在。
概况
• 早在1989年，“生物标记”就被引入医学主题词表。之 后，美国国立卫生研究院的一个工作组确定了它的标准 定义，即“可以作为正常生物学过程、病理学过程或对 治疗 干预的药理学反应的指示物而被客观测量和评价的特征 ”
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• 越来越多的证据显示内皮功能障碍是动脉粥样硬 化性血管病变的早期表现，其发生时间远远早于血 管造影能够得到动脉粥样硬化证据⋯。内皮功能 障碍不仅是发生心脑血管事件的预测因子，而且 与高血压、糖尿病、血脂代谢紊乱以及吸烟等多 种动脉粥样硬化危险因素具有密切关系
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• ａｐｏＢ 是最有效的急性冠脉综合征（Ａ ＣＳ）发病预测因子。国内研究证实，血 清ａｐｏＢ 水平可反映动脉粥样硬化程度 （ＡＳ），与冠脉病变严重程度呈正相关
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• 脂蛋白相关磷脂酶Ａ２（Ｌｐ －ＰＬＡ２ ） Ｌｐ －ＰＬＡ２ 由单核细胞、巨噬细 胞、Ｔ 细胞等合成和分泌，与脂蛋白结合 并由脂蛋白转运。可水解Ｏｘ －ＬＤＬ 侧 链，释放出游离的氧化脂肪酸和溶血磷脂 ，促进ＡＳ 形成。
目录
概况 肾脏与心脏的主要生理病理关系 相关的生物标记物 总结
心脏与肾脏——病理生理
* 心、肾均内分泌功能
心脏：利钠肽
肾脏：肾素 促红素 等
共同调节及维持血压、血管张力、细胞 外液溶积、外周组织灌注及氧合
血流动力学介导的损伤
肾脏灌注不足 中心静脉压升高
急性失代偿 缺血性损伤 冠状动脉造影 心脏手术
自主神经 活化 体液介导损害 RAAS活化 Na+H2O潴留 血管收缩 利尿钠 体液因素 体液 信号 半胱氨酸 天冬氨酸 (caspase) 活化 凋亡 单核细胞 活化 内皮细胞活化 免疫介导损伤 分泌细胞 因子 Caspase 活化 凋亡
BNP
肌酐
图 急性心肾综合征（ CRS 1型）心肾之间的病理生理相互作用