根治性膀胱切除术 盆腔淋巴结清扫最新进展
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目前有局限性、常规和扩大淋巴结清扫三种大体分类
髂内、髂外 淋巴结
闭孔淋巴结
扩大 “常规”
局限性
3
但具体范围尤其是扩大清扫还存在广泛争议，这也反映在最新制定的N分期上
2002 TNM分期(UICC)－2010NCCN 2009 TNM新分期－EAU2010
N0
无区域淋巴结转移
N1 单个淋巴结转移，最大径≤2 cm 真骨盆范围单个淋巴结转移 （髂内、闭孔、髂外或骶前）
17
准确的淋巴分期是决定辅助化疗所必需：局限清扫25%假阴性，常规清扫为11% 我们在扩大淋巴结清扫基础上提出规范化淋巴清扫概念（制定分区图）
1、髂外淋巴结（包括Marcille窝）2、闭孔淋巴结 3、髂内淋巴结 4、髂总淋巴结（至主动脉分叉平面） 5、骶前淋巴结 6、膀胱周围淋巴结（膀胱周围双侧）
扩大清扫上界有输尿管跨髂血管、主动脉分叉及肠系膜下动脉平 面等观点
即使在美国（2004年， 8072例） 21%患者无淋巴结资料，术后送检淋巴结平均13枚，不足指南标准
因此，从诊断和治疗角度， 有必要规范化盆腔淋巴结清扫术
Dhar NB. BJU Int, 2008,101:969-72
Hellenthal NJ. J Urol,2009,181:2490-95 13
换算后相当于100例全膀胱切除患者只有1例能从“超级扩大” 清扫至肠系膜下动脉得到生存获益，即99%会存在清扫范围过 大的过度治疗
“超级扩大”清扫至肠系膜下动脉水平可能损及其周围自主交感 神经导致尿失禁和性功能障碍
16
2009 TNM新分期N3界定为髂总淋巴结，腹主动脉分叉平面以 上即为远处转移
解剖研究显示：1/3髂总淋巴结阳性同时有骶前淋巴结转移， 而髂总淋巴结阴性患者仍有9%骶前淋巴结转移，膀胱有直接淋 巴引流至骶前区域。
Stenzl A.Guidelines on Bladder Cancer EAU 2010.
4
EAU 2010 Guidelines on Bladder Cancer
5
文献报道扩大清扫术可提高 术后5年生存率
6
南加州大学Norris癌症中心经验（一）
扩大清扫术
~25%
Stein JP, et al. J Clin Oncol 19:666, 20017
100
90
80
疾 70
病
特 异
60
性
生 50
存
率 40
30
清除淋巴结数目 ≥12 n=613 清除淋巴结数目 <12 n=113
20
3 yr. ± SE 7 yr. ± SE 10 yr. ± SE Log rank test
10 No. LN removed ≥12 78.1 ±1.9% 71.8 ±2.4% 63.6 ±3.6% P<0.0001
22
23
其余4%的淋巴结上界分布达 肠系膜下动脉平面
清除这4%位于肠系膜下动脉和腹主动脉分叉平面 淋巴结是否值得做呢？
15
我们分析如下：术前cN0患者有大约25%为pN+
目前的资料显示pN+只有35%患者能长期生存（100例全膀 胱切除术中8%患者）
只有4%患者可能有位于肠系膜下动脉和腹主动脉分叉平面阳 性淋巴结
图2 不同N分期5年总生存率
由此可推论术后微转移病灶是影响局部晚期膀胱癌治愈的重要因素，规范化淋巴结清扫术
可能有助于提高治愈率
周 虞芳 颂坚 庭..癌吴症阶，平2泌00尿9外,2科8(学5).,20204
Dhar NB. BJU Int, 2008,101
淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为判断预后及准确的TNM分期 提供重要信息
淋巴结清扫范围对pT2pN0-2和pT3pN0-2生存影响（三）
Limited PLND
Extended PLND
Outcome After Radical Cystectomy With Limited or Extended Pelvic Lymph Node Dissection. 12 J Urol 179, 873-878, March 2008
No. LN removed <12 59.2 ±5.1% 44.9 ±6.3% 44.9 ±6.3% 0
4
6
8
10
12
14
16
18
全膀胱术后时间（年）
8 Abol-Enein H,et al. J Urol 2004;172:1818-21
清除淋巴结数目对N-和N+患者生存率影响
Node negative
核素淋巴分布图：局限清扫术 50% 至输尿管跨髂血管处残留8% 至腹主动脉分叉残留4% 其余4%分布达肠系膜下动脉
14
Studer UE.Eur Urol. 2010 Feb;57(2):205-11
如果扩大清扫范围至输尿管跨髂血管处 残留了8%的淋巴结
至腹主动脉分叉平面则只残留了 4%的淋巴结
Node Positive
Herr Urology 61:105, 20039
淋巴结清扫范围对pT2+3pN+患者生存影响（一）
Limited PLND
Extended PLND
Outcome After Radical Cystectomy With Limited or Extended Pelvic Lymph Node Dissection. 10 J Urol 179, 873-878, March 2008
18
Dhar NB,. J Urol 2008;179:873–8
PLND技巧:
在分离膀胱时获取第6组LN 切除膀胱后获取另外几组
19
术中按区域分块送检（有报道分块送检淋巴数目可多出3倍，可最佳化病理评估）
20
根治性膀胱切除术盆腔淋巴结清扫需要清扫多少枚淋巴结？
21
结论
区域淋巴结清扫不能准确分期，降低患者（N0/N+）生存率 扩大清扫能达到更准确分期，同时改善患者生存率（器官局 限、非器官局限以及N+） 最佳扩大清扫范围尚待探讨 术中按区域分块送检，可最佳化病理评估
淋巴结清扫范围对pT2+3pN0患者生存影响（二）
Limited PLND
Extended PLND
Outcome After Radical Cystectomy With Limited or Extended Pelvic Lymph Node Dissection. 11 J Urol 179, 873-878, March 2008
N2 单个淋巴结转移，最大径＞2cm 但 真骨盆范围多个淋巴结转移 ＜ 5 cm，或多个淋巴结转移，最大 （髂内、闭孔、髂外或骶前） 径＜5 cm
N3
淋巴结转移，最大径≥ 5 cm
髂总淋巴结转移
新的分期强调阳性淋巴结范围和个数，更多体现淋巴结清扫在分期作用
NCCN Practice Guidelines in oncology –V.1.2010:Bladder Cancer
根Baidu Nhomakorabea性膀胱切除术 盆腔淋巴结清扫最新进展
中山大学肿瘤医院 尧凯
1
膀胱癌概述及我中心经验
肌层浸润性膀胱癌占30% ，全膀胱术后40%～50%患者死于肿瘤 我中心10年病例分析， pT2明显优于pT3以上，pN0明显优于pN+，器官局限性预后明 显好于局部晚期，与文献报道一致
3年无复发生25.2%
图1 不同T分期5年总生存率
髂内、髂外 淋巴结
闭孔淋巴结
扩大 “常规”
局限性
3
但具体范围尤其是扩大清扫还存在广泛争议，这也反映在最新制定的N分期上
2002 TNM分期(UICC)－2010NCCN 2009 TNM新分期－EAU2010
N0
无区域淋巴结转移
N1 单个淋巴结转移，最大径≤2 cm 真骨盆范围单个淋巴结转移 （髂内、闭孔、髂外或骶前）
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准确的淋巴分期是决定辅助化疗所必需：局限清扫25%假阴性，常规清扫为11% 我们在扩大淋巴结清扫基础上提出规范化淋巴清扫概念（制定分区图）
1、髂外淋巴结（包括Marcille窝）2、闭孔淋巴结 3、髂内淋巴结 4、髂总淋巴结（至主动脉分叉平面） 5、骶前淋巴结 6、膀胱周围淋巴结（膀胱周围双侧）
扩大清扫上界有输尿管跨髂血管、主动脉分叉及肠系膜下动脉平 面等观点
即使在美国（2004年， 8072例） 21%患者无淋巴结资料，术后送检淋巴结平均13枚，不足指南标准
因此，从诊断和治疗角度， 有必要规范化盆腔淋巴结清扫术
Dhar NB. BJU Int, 2008,101:969-72
Hellenthal NJ. J Urol,2009,181:2490-95 13
换算后相当于100例全膀胱切除患者只有1例能从“超级扩大” 清扫至肠系膜下动脉得到生存获益，即99%会存在清扫范围过 大的过度治疗
“超级扩大”清扫至肠系膜下动脉水平可能损及其周围自主交感 神经导致尿失禁和性功能障碍
16
2009 TNM新分期N3界定为髂总淋巴结，腹主动脉分叉平面以 上即为远处转移
解剖研究显示：1/3髂总淋巴结阳性同时有骶前淋巴结转移， 而髂总淋巴结阴性患者仍有9%骶前淋巴结转移，膀胱有直接淋 巴引流至骶前区域。
Stenzl A.Guidelines on Bladder Cancer EAU 2010.
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EAU 2010 Guidelines on Bladder Cancer
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文献报道扩大清扫术可提高 术后5年生存率
6
南加州大学Norris癌症中心经验（一）
扩大清扫术
~25%
Stein JP, et al. J Clin Oncol 19:666, 20017
100
90
80
疾 70
病
特 异
60
性
生 50
存
率 40
30
清除淋巴结数目 ≥12 n=613 清除淋巴结数目 <12 n=113
20
3 yr. ± SE 7 yr. ± SE 10 yr. ± SE Log rank test
10 No. LN removed ≥12 78.1 ±1.9% 71.8 ±2.4% 63.6 ±3.6% P<0.0001
22
23
其余4%的淋巴结上界分布达 肠系膜下动脉平面
清除这4%位于肠系膜下动脉和腹主动脉分叉平面 淋巴结是否值得做呢？
15
我们分析如下：术前cN0患者有大约25%为pN+
目前的资料显示pN+只有35%患者能长期生存（100例全膀 胱切除术中8%患者）
只有4%患者可能有位于肠系膜下动脉和腹主动脉分叉平面阳 性淋巴结
图2 不同N分期5年总生存率
由此可推论术后微转移病灶是影响局部晚期膀胱癌治愈的重要因素，规范化淋巴结清扫术
可能有助于提高治愈率
周 虞芳 颂坚 庭..癌吴症阶，平2泌00尿9外,2科8(学5).,20204
Dhar NB. BJU Int, 2008,101
淋巴结清扫不仅是一种治疗手段，而且为判断预后及准确的TNM分期 提供重要信息
淋巴结清扫范围对pT2pN0-2和pT3pN0-2生存影响（三）
Limited PLND
Extended PLND
Outcome After Radical Cystectomy With Limited or Extended Pelvic Lymph Node Dissection. 12 J Urol 179, 873-878, March 2008
No. LN removed <12 59.2 ±5.1% 44.9 ±6.3% 44.9 ±6.3% 0
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全膀胱术后时间（年）
8 Abol-Enein H,et al. J Urol 2004;172:1818-21
清除淋巴结数目对N-和N+患者生存率影响
Node negative
核素淋巴分布图：局限清扫术 50% 至输尿管跨髂血管处残留8% 至腹主动脉分叉残留4% 其余4%分布达肠系膜下动脉
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Studer UE.Eur Urol. 2010 Feb;57(2):205-11
如果扩大清扫范围至输尿管跨髂血管处 残留了8%的淋巴结
至腹主动脉分叉平面则只残留了 4%的淋巴结
Node Positive
Herr Urology 61:105, 20039
淋巴结清扫范围对pT2+3pN+患者生存影响（一）
Limited PLND
Extended PLND
Outcome After Radical Cystectomy With Limited or Extended Pelvic Lymph Node Dissection. 10 J Urol 179, 873-878, March 2008
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Dhar NB,. J Urol 2008;179:873–8
PLND技巧:
在分离膀胱时获取第6组LN 切除膀胱后获取另外几组
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术中按区域分块送检（有报道分块送检淋巴数目可多出3倍，可最佳化病理评估）
20
根治性膀胱切除术盆腔淋巴结清扫需要清扫多少枚淋巴结？
21
结论
区域淋巴结清扫不能准确分期，降低患者（N0/N+）生存率 扩大清扫能达到更准确分期，同时改善患者生存率（器官局 限、非器官局限以及N+） 最佳扩大清扫范围尚待探讨 术中按区域分块送检，可最佳化病理评估
淋巴结清扫范围对pT2+3pN0患者生存影响（二）
Limited PLND
Extended PLND
Outcome After Radical Cystectomy With Limited or Extended Pelvic Lymph Node Dissection. 11 J Urol 179, 873-878, March 2008
N2 单个淋巴结转移，最大径＞2cm 但 真骨盆范围多个淋巴结转移 ＜ 5 cm，或多个淋巴结转移，最大 （髂内、闭孔、髂外或骶前） 径＜5 cm
N3
淋巴结转移，最大径≥ 5 cm
髂总淋巴结转移
新的分期强调阳性淋巴结范围和个数，更多体现淋巴结清扫在分期作用
NCCN Practice Guidelines in oncology –V.1.2010:Bladder Cancer
根Baidu Nhomakorabea性膀胱切除术 盆腔淋巴结清扫最新进展
中山大学肿瘤医院 尧凯
1
膀胱癌概述及我中心经验
肌层浸润性膀胱癌占30% ，全膀胱术后40%～50%患者死于肿瘤 我中心10年病例分析， pT2明显优于pT3以上，pN0明显优于pN+，器官局限性预后明 显好于局部晚期，与文献报道一致
3年无复发生25.2%
图1 不同T分期5年总生存率