细菌性肺炎的诊断和治疗

细菌性肺炎的诊断和治疗

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。其诊断依据为：1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4、WBC>10×109/L 或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断[1]。

由于病原学培养阳性率低和不确定性，且培养结果滞后，因此肺炎按病因学分类在临床上应用较为困难。为便于指导经验性治疗，临床上往往将肺炎按发病环境和场所分为社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)和医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)。

1. 社区获得性肺炎（CAP）

1.1 CAP的定义

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

1.2 病原学

1.2.1 常见病原体

根据患者的年龄、基础疾病状况及病情轻重可分层考虑其病原学：Ⅰ组青年无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、流血嗜血杆菌、肺炎衣原体等。Ⅱ组老年人或有基础疾病：肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。Ⅲ组需住院治疗但不必收住ICU的患者：肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。Ⅳ组需入住ICU的重症患者A组，无铜绿假单胞菌感染危险因素：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流血嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。B组，有铜绿假单菌感染因素：A组常见病原体+铜绿假单胞菌[1]。

另外，特定状态下CAP患者易感染某些细菌，如酗酒易感染肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属；COPD/吸烟者易感染肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、卡他莫拉菌；居住在养老院易感染肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流血嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌；患流感者易感染金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流血嗜血杆菌；接触鸟类易感染新型隐球菌；疑有吸入因素易感染厌氧菌；结构性肺病易感染铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌；近期应用抗菌药物易感染耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌。

1.2.2 病原学诊断方法的选择

（1）门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。（2）住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。（3）侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：①经验性治疗

无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者[1]。

1.2.3 病原学检测结果的诊断意义

有确定意义的结果：①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/mL(半定量培养+ +)，BALF标本≥104CFU/ml (+～++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU/ml(+)；③呼吸道标本培养到嗜肺军团菌；④血清嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1:128[2]；⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性[3]；⑥肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)[4]。

有意义的结果：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥ +++)；②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；③3d内多次培养到相同细菌；④血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验IgG抗体≥1:1024。

1.3 经验性抗细菌治疗

对青壮年、无基础疾病患者：青霉素类（青霉素、阿莫西林等）、多西环素（强力霉素）；大环内酯类；第一代或第二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）。

老年人或有基础疾病患者：第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类。

需入院治疗、但不必收住ICU的患者：静脉注射第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合大环内酯类。

需入住ICU但无铜绿假单胞菌感染危险因素的重症患者：头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类。

需入住ICU且有铜绿假单胞菌感染危险因素的重症患者：抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物（如头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合注射大环内酯类，必要时也可联合氨基糖苷类；有抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物联合静脉注射氟喹诺酮类（环丙沙星等）；静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类[1]。

我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗菌药物耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，上述治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。

1.4 几点说明和注意事项

（1）对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。（2）我国肺炎链球菌对青霉素的耐药率约为22.7%[5]。对青霉素中度敏

感的肺炎链球菌(PISP)，青霉素类增加剂量仍是可供选择的药物。可采用的治疗方案为高剂量阿莫西林、阿莫西林/ 克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类抗菌药物；对青霉素耐药的肺炎链球菌(PRSP)，应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类药物或万古霉素，必要时可联合用药[4]。（3）我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药[5、6]，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类。（4）支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。（5）疑有吸人因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸钾等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物[7,8]。（6）我国2006年CAP指南建议首剂抗菌药物治疗争取在诊断CAP 后4 h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间，但近来有研究显示并非所有 CAP 患者都需要在4h内应用抗菌药物，严格按照这一原则可能造成CAP诊断的不准确及抗菌药物应用的不合理[9,10]。（7）抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72 h即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。军团菌属感染的疗程建议为10-21d。（8）初始治疗后48-72h应对病情和诊断进行评价。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。病情稳定后转换成口服抗菌药物序贯治疗。传统观念认为对重症CAP患者应持续静脉使用抗菌药物直到患者临床治愈，但国外多中心随机试验显示早期由静脉转换成口服抗菌药物与常规静脉使用7天抗菌药物治疗重症非ICU的CAP比较，可获得更好的治疗效果，即81%在第3天转换成口服抗菌药物的患者平均住院时间可减少至少1.9天[11]，当然这一理论是否适合我国国情，尚需循证医学证据支持。

2.医院获得性肺炎

2.1. 定义及诊断流程

医院获得性肺炎(HAP)指在入院时未处于潜伏期而入院≥48 h后发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是患者经气管插管或切开48～72h后发生的肺炎。2005年美国胸科协会（ATS）制定的HAP指南提出了医疗保健相关性肺炎(healthcare-associated pneumonia，HCAP)的新概念，包括以下肺炎患者：最近90 d内曾因急性病人住医院2d以上者；在护理院或长期护理机构中生活者；最近30 d内接受过静脉抗菌药物治疗、化学治疗或伤口处理者；在医院或门诊接受血液透析治疗者。其诊断流程见下图[12]：

2.2 HAP、VAP和HCAP的病原体

HAP、VAP和HCAP的常见病原菌，革兰氏阴性菌：铜绿假单胞菌、大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属；革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌（尤其是 MRSA迅速增加）。厌氧菌在VAP中罕见。HAP患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系：早发型HAP （指入院时间小于5天），大多是敏感菌感染，致病菌主要为社区获得性病原体如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠杆菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌、沙雷氏菌和变形杆菌等）；迟发型HAP（指入院时间大于或等于5天）可能是由于多重耐药（multidrug-resistant，MDR）细菌所致，包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革兰染色阳性球菌，部分为MRSA。大多数HAP，特别是VAP，常由多种致病菌引起，无论早发或迟发型VAP，如合并有危险诱发因素则其病原菌分布应同迟发HAP，同时尚要兼顾军团菌感染[12]。

2.3 抗细菌药治疗

对于HAP、VAP和HCAP的抗细菌治疗的原则是早期、适当、足量、短程。

2.3.1 初始抗菌药物应用的种类和剂量

早期恰当有效的抗菌药物治疗是治愈HAP，降低HAP死亡率的主要方法。初始迅速予足量广谱经验性抗菌药物治疗，覆盖所有可能致病菌（包括MDR菌），以提高首次用药的成功率。然后可根据培养结果和病人临床反应进行降阶梯治疗。对于早发型、无MDR感染危险因素或/和无严重基础疾病HAP的初始经验治疗推荐：头孢曲松或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南。迟发型或有MDR感染危险因素或/和有严重基础疾病的HAP的初始经验治疗，推荐抗菌药物联合应用：抗铜绿假单胞菌的头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗铜绿假单胞菌的碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或b-内酰胺/b-内酰胺抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）联合抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮（左氧氟沙星、环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素），如有MRSA感染的危险因素则需联合利奈唑烷或万古霉素，如为嗜肺军团菌感染则应加用新大环内酯或新喹诺酮类。对于治疗不动杆菌感染敏感的药物有碳青霉烯类、舒巴坦、克利斯汀(Colistin)和多粘菌素E。对产ESBLs 和Ampc酶的肠杆菌科细菌的治疗：碳青霉烯类最敏感，四代头孢菌素仍有争论[12]。

严重和/或有MDR感染的HAP或VAP患者必须使用足够剂量的抗菌药物以保证最佳的疗效。ATS推荐肾功能正常的成年患者，常用头孢吡肟和头孢他啶的充分治疗剂量是2g，q8h；而美罗培南的治疗剂量（1g，q8h）通常要略大于亚胺培南（0.5g,q6h或1g,q8h）；哌拉西林/他唑巴坦的剂量不仅每次用药至少要4.5g，而且每日用药次数为4次；在氨基糖苷类药物中，阿米卡星的每日剂量为20mg/kg，庆大霉素、妥布霉素7mg/kg；万古霉素15mg/kg q12h，利奈唑烷600 mg q12h；而喹诺酮类中环丙沙星为400mg,q8h，左氧氟沙星为750mg,qd[12]。在我国临床实践中可能存在治疗剂量不足的情况，这应引起临床医师的重视，当然ATS推荐的剂量是否适合我国的具体国情，尚需要循证医学证据支持。