危重病人的液体复苏优秀课件
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icu
平衡盐液1000ml 体内总水分1000ml
细胞内水分 0ml
细胞外水分 1000ml
血管外水分 750ml
血管内水分 250ml
icu
胶体的优缺点
❖ 扩容效果好，增加血容量 ❖ 增加心输出量 ❖ 增加氧转运量 ❖ 组织水肿少 ❖ 过敏 、价格比较昂贵（天然胶体）
icu
关于白蛋白
❖ 1 g白蛋白吸附 14 -15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin）
血管内容量的扩充 ❖ 大量输入降低血浆胶体渗透压 ❖ 75∼80%输注的液体迅速进入血管外的
细胞间隙
icu
大量输注晶体液导致组织水肿
正常组织
乳酸林格液组
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996
HAES-steril
New Generation HES
2000 A Class of Its Own
icu
明胶
❖① 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 ❖② 扩容维持时间短 ❖③ 动物源性，存在过敏和传染病的可能 ❖④ 最近几年其临床应用也逐渐减少
icu
右旋糖酐
❖ 蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄 糖聚合物
icu
● 用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量 30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为
补充凝血因子 —— “卫生部输血指南”
icu
晶体和胶体——如何选择
近年来，就复苏液体种类而言，输晶体还是胶体、 晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液， 目前尚无统 一认识
icu
ICU为什么需要液体复苏
血容量不足，血流动力学障碍：
❖ 创伤
血流动力学不稳定
❖ 失血
❖ 休克
Baidu Nhomakorabea
容
❖ 烧伤
量
❖ 其他 ❖ 微循环短路开放
不 足
线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 器官衰竭 血管内皮损伤
❖ 组织液渗出
血液高凝状态
icu
急性应激状态
突发打击
重要脏器损伤
或功能失调
有效循环血量锐减
休
克
剧烈疼痛、恐惧等
组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题
icu
icu
❖ ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足
▪ Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
❖ 液体复苏是休克治疗的基础 ❖ 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液
体复苏
▪ （2008严重感染和感染性休克治疗指南）
▪ 25 g × 15 ml = 375 ml
❖ 病人输入100 ml 25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后 增加血浆容量约400 ml
icu
1
是否应使用白蛋白
2 什么情况下使用白蛋白
争论很多 意见不一
icu
反对者
❖ 引起液体负荷过重 ❖ 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 ❖ 通过抗凝增加出血 ❖ 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 ❖ 渗漏至间质 ❖ 损害免疫机制
icu
❖液体复苏的主要目标： 良好的组织灌注
❖ 大量证据表明 ▪ 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 ▪ 其中适当和足够的血容量必不可少
icu
复苏液体的选择
液体复苏种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白 ●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
icu
小 ❖ 体内停留时间主要由HES羟乙基化程度 (以平均克分子取
代级M s表示)决定，高取代级体内停留时间过长可能会发 生凝血机制受损和体内蓄积
❖ 临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种 ❖ 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 ❖ 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血
功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 ❖ 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势
icu
羟乙基淀粉
❖ 玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 ❖ 结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐 ❖ 无生物制品的传染病威胁 ❖ 治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎 ❖ 扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子量扩容强度
▪ 大问题？危害?
icu
推崇者
❖ 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 ❖ 有抗氧化和自由基清除作用 ❖ 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 ❖ 能抑制内皮细胞凋亡 ❖ 改变毛细血管通透性而影响微循环 ❖ 调节凝血功能（通过影响血小板功能）
icu
临床比较一致的做法
❖ 不应作为常规的容量扩张剂 ❖ 不应作为营养药物使用
▪ 营养不良的危重病人应当重视营养治疗
❖ 临床主要用于纠正低蛋白血症
▪ 补充白蛋白的指征：25？ 30？ 35？
icu
人工胶体发展简史
1915 World WarⅠ
明胶 GELATI
1945 World WarⅡ
右旋糖苷 DEXTRAN
1960 War In Vietnam
羟乙基淀粉 HES
贺斯
1980
icu
液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量的一部分？
主要取决于所选的液体！
icu
晶体的优缺点
优点
❖ 晶体液低廉 ❖ 扩容有效（静脉输注后即达峰） ❖ 能更好保护肾功能 ❖ 万一过量能很快在组织和血管之
间重分布
缺点
❖ 只有一过性血流动力学稳定 ❖ 组织水肿 ❖ 增加血管外肺水肿 ❖ 毛细血管灌注不良 ❖ 降低组织氧合 ❖ 扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足
血制品
❖ 血制品需求量不断上升 ❖ 捐血量处于平台或正在减少 ❖ 血制品带来的风险也在激增 ❖ 必须有协商一致的成分输血标准
icu
血制品不可单纯用于扩容
❖ 扩容效果不理想 ● 全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想 ● 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
❖ 并发危险性大 ❖ ● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ❖ ● 免疫抑制
危重病人的液体 复苏优秀课件
icu
❖液体复苏的目的 ❖ICU为什么需要液体复苏 ❖复苏液体的选择 ❖如何进行液体复苏 ❖液体复苏评价指标
icu
液体复苏的目的
➢ 迅速恢复有效循环血容量 ➢ 维持血液携带氧的功能 ➢ 改善微循环及脏器灌注 ➢ 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） ➢ 预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）
平衡盐液1000ml 体内总水分1000ml
细胞内水分 0ml
细胞外水分 1000ml
血管外水分 750ml
血管内水分 250ml
icu
胶体的优缺点
❖ 扩容效果好，增加血容量 ❖ 增加心输出量 ❖ 增加氧转运量 ❖ 组织水肿少 ❖ 过敏 、价格比较昂贵（天然胶体）
icu
关于白蛋白
❖ 1 g白蛋白吸附 14 -15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin）
血管内容量的扩充 ❖ 大量输入降低血浆胶体渗透压 ❖ 75∼80%输注的液体迅速进入血管外的
细胞间隙
icu
大量输注晶体液导致组织水肿
正常组织
乳酸林格液组
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996
HAES-steril
New Generation HES
2000 A Class of Its Own
icu
明胶
❖① 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 ❖② 扩容维持时间短 ❖③ 动物源性，存在过敏和传染病的可能 ❖④ 最近几年其临床应用也逐渐减少
icu
右旋糖酐
❖ 蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄 糖聚合物
icu
● 用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量 30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为
补充凝血因子 —— “卫生部输血指南”
icu
晶体和胶体——如何选择
近年来，就复苏液体种类而言，输晶体还是胶体、 晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液， 目前尚无统 一认识
icu
ICU为什么需要液体复苏
血容量不足，血流动力学障碍：
❖ 创伤
血流动力学不稳定
❖ 失血
❖ 休克
Baidu Nhomakorabea
容
❖ 烧伤
量
❖ 其他 ❖ 微循环短路开放
不 足
线粒体功能障碍 组织灌注不足 氧输送降低 器官衰竭 血管内皮损伤
❖ 组织液渗出
血液高凝状态
icu
急性应激状态
突发打击
重要脏器损伤
或功能失调
有效循环血量锐减
休
克
剧烈疼痛、恐惧等
组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题
icu
icu
❖ ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足
▪ Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
❖ 液体复苏是休克治疗的基础 ❖ 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的液
体复苏
▪ （2008严重感染和感染性休克治疗指南）
▪ 25 g × 15 ml = 375 ml
❖ 病人输入100 ml 25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后 增加血浆容量约400 ml
icu
1
是否应使用白蛋白
2 什么情况下使用白蛋白
争论很多 意见不一
icu
反对者
❖ 引起液体负荷过重 ❖ 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 ❖ 通过抗凝增加出血 ❖ 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 ❖ 渗漏至间质 ❖ 损害免疫机制
icu
❖液体复苏的主要目标： 良好的组织灌注
❖ 大量证据表明 ▪ 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 ▪ 其中适当和足够的血容量必不可少
icu
复苏液体的选择
液体复苏种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白 ●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
icu
小 ❖ 体内停留时间主要由HES羟乙基化程度 (以平均克分子取
代级M s表示)决定，高取代级体内停留时间过长可能会发 生凝血机制受损和体内蓄积
❖ 临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种 ❖ 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 ❖ 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血
功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 ❖ 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势
icu
羟乙基淀粉
❖ 玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 ❖ 结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐 ❖ 无生物制品的传染病威胁 ❖ 治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎 ❖ 扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子量扩容强度
▪ 大问题？危害?
icu
推崇者
❖ 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 ❖ 有抗氧化和自由基清除作用 ❖ 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 ❖ 能抑制内皮细胞凋亡 ❖ 改变毛细血管通透性而影响微循环 ❖ 调节凝血功能（通过影响血小板功能）
icu
临床比较一致的做法
❖ 不应作为常规的容量扩张剂 ❖ 不应作为营养药物使用
▪ 营养不良的危重病人应当重视营养治疗
❖ 临床主要用于纠正低蛋白血症
▪ 补充白蛋白的指征：25？ 30？ 35？
icu
人工胶体发展简史
1915 World WarⅠ
明胶 GELATI
1945 World WarⅡ
右旋糖苷 DEXTRAN
1960 War In Vietnam
羟乙基淀粉 HES
贺斯
1980
icu
液体进入血管后是否 一定为有效循环血容量的一部分？
主要取决于所选的液体！
icu
晶体的优缺点
优点
❖ 晶体液低廉 ❖ 扩容有效（静脉输注后即达峰） ❖ 能更好保护肾功能 ❖ 万一过量能很快在组织和血管之
间重分布
缺点
❖ 只有一过性血流动力学稳定 ❖ 组织水肿 ❖ 增加血管外肺水肿 ❖ 毛细血管灌注不良 ❖ 降低组织氧合 ❖ 扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足
血制品
❖ 血制品需求量不断上升 ❖ 捐血量处于平台或正在减少 ❖ 血制品带来的风险也在激增 ❖ 必须有协商一致的成分输血标准
icu
血制品不可单纯用于扩容
❖ 扩容效果不理想 ● 全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想 ● 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
❖ 并发危险性大 ❖ ● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ❖ ● 免疫抑制
危重病人的液体 复苏优秀课件
icu
❖液体复苏的目的 ❖ICU为什么需要液体复苏 ❖复苏液体的选择 ❖如何进行液体复苏 ❖液体复苏评价指标
icu
液体复苏的目的
➢ 迅速恢复有效循环血容量 ➢ 维持血液携带氧的功能 ➢ 改善微循环及脏器灌注 ➢ 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） ➢ 预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）