解读ST-段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗专家共识 ppt课件
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急性st段抬高型心肌梗死溶栓治疗-22页PPT资料
<3 h内溶栓，开通率增高，临床疗效与直接PCI相当；
3～12 h溶栓，疗效不如直接PCI，但仍能获益；
12 ～ 24 h内，如仍有持续或间断缺血症状和持续ST段
抬高，溶栓治疗仍然有效。
（Ⅱa，B）
LBBB、大面积梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI） 患者，溶栓获益最大。STEMI发生后，血管开通时间 越早，则挽救的心肌越多。
冠脉造影（3-24h内）标准：TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI 3级 为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级)。
2019/9/23
11
溶栓失败或开通后再闭塞处理
补救PCI 再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。
2019/9/23
12
抗栓治疗--抗血小板
PCI后应用华法林指征：a. 超声见心脏内活动性血栓；b. 合并房颤（CV评分大于2分）；c.机械瓣膜置换术后；d.静脉血栓栓塞。（I，C） 如双抗+华法林，INR:2.0-2.5 （IIb，C） 如出血风险高，可氯吡格雷+华法林 （IIa，B）
2019/9/23
16
普通肝素
直接PCI患者：
1.70-100U/kg,iv；维持ACT 250-300 s（I,B） 2.联用GPII b/Ⅲa受体拮抗剂时：50-70U/kg,iv；维持
普通肝素：溶栓前给药（rt-PA溶栓时）；术中用药。 低分子肝素:替代普通肝素。
磺达肝癸钠：间接Xa因子抑制剂,增加导管内血栓形成风险 比伐卢定：直接PCI时可考虑应用，不论之前是否用肝素治疗（I，B）。
用法：先静脉推注0.75 mg/kg，再静脉滴注1.75 mg/kg/h，不需监测 ACT，维持至PCI术后3-4h。 口服抗凝剂：一般不用华法林。
急性st段抬高型心肌梗死溶栓治疗-PPT课件
急性ST段抬高型心肌梗死 溶栓抗栓治疗-2015
---2015年中国急性ST段抬高型心肌 梗死诊断和治疗指南
2020/12/23
1
STEMI 患者急 救流程
2020/12/23
2
再灌注治疗—溶栓治疗
不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率 或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间
和达到的TIMI血流分级；
静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射1次(2.5mg)，最长8d。 2）不主张磺达肝癸钠单独用于STEMI直接PCI时(III,C)，需联合
普通肝素治疗，以减少导管内血栓形成发生。
2020/12/23
19
出血并发症及其处理
颅内出血(0.9%-1%)。65-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内。
PCI后应用华法林指征：a. 超声见心脏内活动性血栓；b. 合并房颤（CV评分大于2分）；c.机械瓣膜置换术后；d.静脉血栓栓塞。（I，C） 如双抗+华法林，INR:2.0-2.5 （IIb，C） 如出血风险高，可氯吡格雷+华法林 （IIa，B）
2020/12/23
16
普通肝素
直接PCI患者：
1.70-100U/kg,iv；维持ACT 250-300 s（I,B） 2.联用GPII b/Ⅲa受体拮抗剂时：50-70U/kg,iv；维持
2020/12/23
7
阿替普酶
全量90min加速给药法:首先15mg iv. 随后0.75mg/kg在 30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之 0.5mg/kg于60min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg)
半量给药法:首先8 mg iv. 之后42mg于90min内滴完。
---2015年中国急性ST段抬高型心肌 梗死诊断和治疗指南
2020/12/23
1
STEMI 患者急 救流程
2020/12/23
2
再灌注治疗—溶栓治疗
不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率 或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间
和达到的TIMI血流分级；
静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射1次(2.5mg)，最长8d。 2）不主张磺达肝癸钠单独用于STEMI直接PCI时(III,C)，需联合
普通肝素治疗，以减少导管内血栓形成发生。
2020/12/23
19
出血并发症及其处理
颅内出血(0.9%-1%)。65-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内。
PCI后应用华法林指征：a. 超声见心脏内活动性血栓；b. 合并房颤（CV评分大于2分）；c.机械瓣膜置换术后；d.静脉血栓栓塞。（I，C） 如双抗+华法林，INR:2.0-2.5 （IIb，C） 如出血风险高，可氯吡格雷+华法林 （IIa，B）
2020/12/23
16
普通肝素
直接PCI患者：
1.70-100U/kg,iv；维持ACT 250-300 s（I,B） 2.联用GPII b/Ⅲa受体拮抗剂时：50-70U/kg,iv；维持
2020/12/23
7
阿替普酶
全量90min加速给药法:首先15mg iv. 随后0.75mg/kg在 30min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg)，继之 0.5mg/kg于60min持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg)
半量给药法:首先8 mg iv. 之后42mg于90min内滴完。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读PPT课件
者安全。
05
患者教育与心理支持
提高患者对疾病认知程度
疾病知识普及
向患者详细解释急性ST段抬高型 心肌梗死的病因、症状、治疗方 法及预后，帮助患者全面了解疾
病。
溶栓治疗原理
阐述溶栓治疗的作用机制、适用人 群、治疗效果及可能的风险，使患 者明白治疗的重要性和必要性。
合理用药指导
教育患者遵医嘱按时服药，告知药 物的作用、用法、用量及可能的不 良反应，提高患者对药物治疗的依 从性。
禁忌症
近期内有活动性出血、手术或外伤史 ；存在未控制的严重高血压；存在脑 血管意外病史或疑似主动脉夹层等。
溶栓时机选择及操作规范
溶栓时机选择
对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，应 尽早进行溶栓治疗，通常在到达医院后 30分钟内开始。
VS
操作规范
在给予溶栓药物前，需进行充分的评估， 包括患者的症状、体征、心电图表现等； 同时需给予患者充分的抗凝治疗，以降低 溶栓后再闭塞的风险。在溶栓过程中，需 密切监测患者的生命体征及出血倾向，及 时处理可能出现的并发症。
临床表现与诊断依据
临床表现
患者典型症状为胸痛，常位于胸骨后或心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感 ，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死感。
诊断依据
根据典型的心电图表现（ST段抬高）、心肌酶学改变（肌酸激酶同工酶CK-MB 和肌钙蛋白T或I升高）以及临床症状，可以诊断STEMI。
关注患者心理需求，提供心理支持
心理疏导与安慰
针对患者可能出现的焦虑、恐惧 等心理问题，进行心理疏导和安
慰，帮助患者保持积极心态。
家属参与与支持
鼓励家属积极参与患者的治疗和 康复过程，提供情感支持和生活
05
患者教育与心理支持
提高患者对疾病认知程度
疾病知识普及
向患者详细解释急性ST段抬高型 心肌梗死的病因、症状、治疗方 法及预后，帮助患者全面了解疾
病。
溶栓治疗原理
阐述溶栓治疗的作用机制、适用人 群、治疗效果及可能的风险，使患 者明白治疗的重要性和必要性。
合理用药指导
教育患者遵医嘱按时服药，告知药 物的作用、用法、用量及可能的不 良反应，提高患者对药物治疗的依 从性。
禁忌症
近期内有活动性出血、手术或外伤史 ；存在未控制的严重高血压；存在脑 血管意外病史或疑似主动脉夹层等。
溶栓时机选择及操作规范
溶栓时机选择
对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，应 尽早进行溶栓治疗，通常在到达医院后 30分钟内开始。
VS
操作规范
在给予溶栓药物前，需进行充分的评估， 包括患者的症状、体征、心电图表现等； 同时需给予患者充分的抗凝治疗，以降低 溶栓后再闭塞的风险。在溶栓过程中，需 密切监测患者的生命体征及出血倾向，及 时处理可能出现的并发症。
临床表现与诊断依据
临床表现
患者典型症状为胸痛，常位于胸骨后或心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感 ，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死感。
诊断依据
根据典型的心电图表现（ST段抬高）、心肌酶学改变（肌酸激酶同工酶CK-MB 和肌钙蛋白T或I升高）以及临床症状，可以诊断STEMI。
关注患者心理需求，提供心理支持
心理疏导与安慰
针对患者可能出现的焦虑、恐惧 等心理问题，进行心理疏导和安
慰，帮助患者保持积极心态。
家属参与与支持
鼓励家属积极参与患者的治疗和 康复过程，提供情感支持和生活
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南解读PPT课件
高血压患者降压治疗过程中，高血压患者应积极控制血压，以降低心脏 后负荷，减少心肌耗氧量。降压目标一般为收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg。
降压药物选择
降压药物的选择应根据患者的具体情况而定。常用的降压药物包括血管紧张素转换酶抑制 剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）等。对于合并心 力衰竭的患者，应首选ACEI或ARB类药物。
鉴别诊断与风险评估
鉴别诊断
需与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急性心包炎等疾病引起 的胸痛相鉴别。
风险评估
根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险因素，以及 心电图、心肌坏死标记物等检查结果，综合评估患者的风险 等级，为后续治疗提供依据。
03
溶栓治疗策略制定与实施
溶栓药物选择依据
药物特性
选择具有纤维蛋白特异性、快速起效、半 衰期适中、出血风险低的溶栓药物。
禁忌症
包括近期（14天内）有活动性出血或做过大手术、有脑出血或蛛网膜下腔出血病史、有颅内肿瘤或动静脉畸形、 血压过高（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）、对溶栓药物过敏等。此外，对于发病时间超过12小时 、心电图无ST段抬高或抬高不明显以及年龄大于75岁的患者，也应谨慎使用溶栓治疗。
02
强化安全意识
医护人员应提高安全意识，严格遵守医疗安全规定和操作规程，确 保溶栓治疗过程的安全性和可靠性。
谢谢您的聆听
THANKS
心律失常患者抗心律失常药物应用
抗心律失常药物选择
用药注意事项
对于合并心律失常的急性ST段抬高型 心肌梗死患者，应根据心律失常的类 型和严重程度选择合适的抗心律失常 药物。常用的抗心律失常药物包括Ⅰ 类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类药物等。在选 择抗心律失常药物时，应注意药物的 适应症和禁忌症，避免药物不当使用 导致的不良反应。
急性ST抬高型心肌梗死溶栓指南PPT课件
2020/7/20
早期肝素化治疗（FMC 10 min内完成） STEMI溶栓前临床常用的抗凝药物为普通肝素和低分子肝素。
在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素（分子量7000 以下）替代普通肝素（分子量3000-57000，不均一）。
确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000 U（50 ～ 70 U/kg），继以 12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值 的1.5 ～ 2.0倍（APTT为50 ～ 70 s），通常需维持48 h左右
2020/7/20
急性STEMI溶栓指南
重症医学科
.
1
前言/PREFACE
ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 （ ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有 效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和 工作质量
受体阻滞剂： 可减少心肌耗氧量，改善缺血区域心肌的氧供需失衡，缩小心肌梗死 面积；禁忌症--严重过缓性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及急性支 气管哮喘发作
血管扩张剂
硝酸酯类药物 ：扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降低心脏前后负荷，缓解缺血 性胸痛； 如无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，应该予以适量硝酸甘油舌 下含服、口服或静脉应用
④3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作 病史（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；
⑤2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺； ⑥感染性心内膜炎；
⑤可疑或确诊主动脉夹层；
⑦妊娠； ⑧活动性消化性溃疡； ⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；
⑥活动性出血或出血素质（不包括月经来 潮）；
早期肝素化治疗（FMC 10 min内完成） STEMI溶栓前临床常用的抗凝药物为普通肝素和低分子肝素。
在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素（分子量7000 以下）替代普通肝素（分子量3000-57000，不均一）。
确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000 U（50 ～ 70 U/kg），继以 12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值 的1.5 ～ 2.0倍（APTT为50 ～ 70 s），通常需维持48 h左右
2020/7/20
急性STEMI溶栓指南
重症医学科
.
1
前言/PREFACE
ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 （ ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有 效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和 工作质量
受体阻滞剂： 可减少心肌耗氧量，改善缺血区域心肌的氧供需失衡，缩小心肌梗死 面积；禁忌症--严重过缓性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及急性支 气管哮喘发作
血管扩张剂
硝酸酯类药物 ：扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降低心脏前后负荷，缓解缺血 性胸痛； 如无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，应该予以适量硝酸甘油舌 下含服、口服或静脉应用
④3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作 病史（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；
⑤2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺； ⑥感染性心内膜炎；
⑤可疑或确诊主动脉夹层；
⑦妊娠； ⑧活动性消化性溃疡； ⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病；
⑥活动性出血或出血素质（不包括月经来 潮）；
ST段抬高心肌梗死治疗指南PPT课件
Ⅱａ类
１．有心源性休克并且年龄≥７５岁的ＳＴ ＥＭＩ病人，可以考虑立即或迅速转运到 能进行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ 或ＣＡＢＧ）的医院（如果能在休克发生 后１８小时内进行该手术的话）。（证据 级别：Ｂ）
２．死亡危险特别高的ＳＴＥＭＩ病人（包 括有严重充血性心力衰竭的病人），可以 考虑立即或迅速（即在首诊医院，从接诊 到转出的时间少于３０分钟）转运到能进 行心脏插管和迅速血运重建（ＰＣＩ或Ｃ ＡＢＧ）的医院。（证据级别：Ｂ）
一．ＳＴＥＭＩ前的治疗
Ａ．识别有ＳＴＥＭＩ危险的病人
Ⅰ类：
１．评估所有病人是否存在冠心病（ＣＨＤ）的主 要危险因素，以及这些危险因素的控制情况。 （证据级别：Ｃ）
２．对所有存在≥２种主要危险因素的病人，都要 计算发生症状性ＣＨＤ的１０年发病危险，以评 估是否需要一级预防治疗。（证据级别：Ｂ）
３．必须检出已有ＣＨＤ的病人，以进行二 级预防。具有相当于一种ＣＨＤ危险因素 的病人（如糖尿病、慢性肾脏疾病或根据 弗雷明汉公式计算，其１０年危险大于２ ０％的病人），必须接受与临床症状明显 ＣＨＤ病人一样强有力的危险因素干预治 疗。（证据级别：Ａ）
ｅ．β受体阻滞剂
Ⅰ类 对于没有禁忌证的病人，无论是否同时行 纤溶治疗或直接ＰＣＩ，都要立即给予口 服β受体阻滞剂治疗。（证据级别：A）
Ⅱａ类
对于没有禁忌证的ＳＴＥＭＩ病人，尤其是有心 动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射 β受体阻滞剂治疗。（证据级别：Ｂ）
立即给予β受体阻滞剂治疗，在没有同时接受 纤溶治疗的病人中似乎可以缩小梗死范围和相关 并发症的发生率，在接受纤溶治疗的病人中可以 降低再次梗死率，还可以降低危及生命的室性快 速型心律失常的发生率。
三．急诊室的最初诊断和治疗
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的我国专家共识ppt培训课件
溶栓治疗后的2-3小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自 主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出 现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。
6. 溶栓的辅助治疗
抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。 1.抗血小板治疗 （1）阿司匹林 ：所有STEMI患者，只要没有
溶栓治疗的相对禁忌证
①6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）； ②口服抗凝药物； ③血压控制不良（收缩压≥180mmHg，
1mmHg=0.133KPa）或者舒张压 ≥110mmHg ④感染性心内膜炎 ⑤活动性肝肾疾病 ⑥心肺复苏无效
溶栓与PCI的选择
STEMI患者再灌注治疗策略的选择是一个复杂的临床 问题。原则上，无论采取何种再灌注策略，关键是尽 量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治 疗的时间。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通再灌注 治疗的出血并发症减少，应鼓励有条件，有经验并且 能进行24小时PCI的医院积极开展直接PCI的疗效受时 间延迟影响，如果PCI相关延迟超过60~110分钟（与 患者年龄、梗死部位及症状及发作的时间有关），PCI 优势消失。国际指南建议STEMI患者应该在首次医疗 接触9分钟内进行球囊扩张。总之，应该根据患者症状 发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险 和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管 开通策略。
目前，其他特异性纤溶酶原激活剂还包括基因 工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物。主要 特点是纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延 长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反 应均减少，使用方便。已用于临床的t-PA 的突 变体有瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)和替 耐普酶 (TNK-tPA)等。GUSTO研究提示，（rtPA）加速给药组开通冠状动脉优于链激酶，每 治疗1000例患者减少10例死亡。临床研究提 示r-PA和TNK-tPA 与t-PA加速给药疗效相似， 但是给药方便，更适合院前溶栓。不同溶栓药 物比较见表1-1。
6. 溶栓的辅助治疗
抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。 1.抗血小板治疗 （1）阿司匹林 ：所有STEMI患者，只要没有
溶栓治疗的相对禁忌证
①6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）； ②口服抗凝药物； ③血压控制不良（收缩压≥180mmHg，
1mmHg=0.133KPa）或者舒张压 ≥110mmHg ④感染性心内膜炎 ⑤活动性肝肾疾病 ⑥心肺复苏无效
溶栓与PCI的选择
STEMI患者再灌注治疗策略的选择是一个复杂的临床 问题。原则上，无论采取何种再灌注策略，关键是尽 量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治 疗的时间。与溶栓比较，直接PCI能更有效开通再灌注 治疗的出血并发症减少，应鼓励有条件，有经验并且 能进行24小时PCI的医院积极开展直接PCI的疗效受时 间延迟影响，如果PCI相关延迟超过60~110分钟（与 患者年龄、梗死部位及症状及发作的时间有关），PCI 优势消失。国际指南建议STEMI患者应该在首次医疗 接触9分钟内进行球囊扩张。总之，应该根据患者症状 发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险 和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管 开通策略。
目前，其他特异性纤溶酶原激活剂还包括基因 工程改良天然溶栓药物及t-PA的衍生物。主要 特点是纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延 长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反 应均减少，使用方便。已用于临床的t-PA 的突 变体有瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)和替 耐普酶 (TNK-tPA)等。GUSTO研究提示，（rtPA）加速给药组开通冠状动脉优于链激酶，每 治疗1000例患者减少10例死亡。临床研究提 示r-PA和TNK-tPA 与t-PA加速给药疗效相似， 但是给药方便，更适合院前溶栓。不同溶栓药 物比较见表1-1。
急性ST段抬高型心肌梗死ppt课件
2.严重高血压，血压≥160/110mmHg或疑有主动脉夹 层动脉瘤
3.有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史（包括 短暂性脑缺血发作）
4.出血性疾病或有出血倾向 5.严重肝肾功能不全或恶性肿瘤
常用溶栓药物的剂量和方法：
1.药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组 组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
E:普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 鼓励有计划的、适当的体育锻炼
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
预防
一级预防：预防动脉硬化和冠心病 二级预防：对已有冠心病及心肌梗死患者预防再次
梗死及其他心血管事件。包括A、B、C、D、E五个 方面 A:抗血小板聚集（阿司匹林或氯吡格雷） 抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂 B:预防心律失常，减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量 控制好血压
预防
C:控制好血脂 戒烟
D:控制饮食 治疗糖尿病
AMI的炎性反应标志物增高
1.起病24—48小时后白细胞可增高，中性粒细 胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失
2.红细胞沉降率增快 3.C反应蛋白增高，可持续1—3周
诊断和鉴别诊断
1.典型的临床表现、特征性的心电图、及实验室检查 2.老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、
心力衰竭，或发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应 考虑AMI的可能，并尽早进行心电图和心肌酶、肌 钙蛋白测定的动态观察，以确定诊断
诊断和鉴别诊断
心绞痛： 急性心包炎：有剧烈持久的心前区疼痛，在
咳嗽和呼吸时胸痛加重，早期就有心包摩 擦音，全身症状轻，心电图除avR外，其余 导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波 出现 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层
治疗
治疗原则 强调及早发现、及早住院，并加强住院前的就地处理 治疗原则是尽量恢复心肌的血液灌注（到达医院后30
3.有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史（包括 短暂性脑缺血发作）
4.出血性疾病或有出血倾向 5.严重肝肾功能不全或恶性肿瘤
常用溶栓药物的剂量和方法：
1.药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组 组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
E:普及有关冠心病的教育，包括患者及家属 鼓励有计划的、适当的体育锻炼
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预防
一级预防：预防动脉硬化和冠心病 二级预防：对已有冠心病及心肌梗死患者预防再次
梗死及其他心血管事件。包括A、B、C、D、E五个 方面 A:抗血小板聚集（阿司匹林或氯吡格雷） 抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂 B:预防心律失常，减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量 控制好血压
预防
C:控制好血脂 戒烟
D:控制饮食 治疗糖尿病
AMI的炎性反应标志物增高
1.起病24—48小时后白细胞可增高，中性粒细 胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失
2.红细胞沉降率增快 3.C反应蛋白增高，可持续1—3周
诊断和鉴别诊断
1.典型的临床表现、特征性的心电图、及实验室检查 2.老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、
心力衰竭，或发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应 考虑AMI的可能，并尽早进行心电图和心肌酶、肌 钙蛋白测定的动态观察，以确定诊断
诊断和鉴别诊断
心绞痛： 急性心包炎：有剧烈持久的心前区疼痛，在
咳嗽和呼吸时胸痛加重，早期就有心包摩 擦音，全身症状轻，心电图除avR外，其余 导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波 出现 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层
治疗
治疗原则 强调及早发现、及早住院，并加强住院前的就地处理 治疗原则是尽量恢复心肌的血液灌注（到达医院后30
ST段抬高型急性心肌梗死STEMI指南PPT课件
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系统延迟时间越短，死亡率越低
无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率
系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间
溶栓
直接PCI
30天死亡率（%）
30天死亡率（%）
来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系
I
B
在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABG
I
B
需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置
IIa
B
不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABG
IIb
C
行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间
推荐类别
证据级别
急诊CABG前不需停用阿司匹林
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2 ACEI Ⅰ类推荐：（１）如无禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或LVEF≤４０％的ＳＴＥＭＩ患者，发病２４ｈ内口服ACEI(Ａ)（２）如不能耐受ＡＣＥＩ，可选择ＡＲＢ（Ｂ）。（３）已经口服ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂的ＳＴＭＥＩ患者，若ＬＶＥＦ≤４０％、或心衰症状，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（Ｂ）。Ⅱａ类推荐：如无禁忌证，所有ＳＴＥＭＩ患者需要口服ＡＣＥＩ（Ａ）。
转运时间
D2B，D2N时间
患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统
as soon as possible
FMC: first medical contact
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系统延迟时间越短，死亡率越低
无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率
系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间
溶栓
直接PCI
30天死亡率（%）
30天死亡率（%）
来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系
I
B
在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABG
I
B
需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置
IIa
B
不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABG
IIb
C
行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间
推荐类别
证据级别
急诊CABG前不需停用阿司匹林
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2 ACEI Ⅰ类推荐：（１）如无禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或LVEF≤４０％的ＳＴＥＭＩ患者，发病２４ｈ内口服ACEI(Ａ)（２）如不能耐受ＡＣＥＩ，可选择ＡＲＢ（Ｂ）。（３）已经口服ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂的ＳＴＭＥＩ患者，若ＬＶＥＦ≤４０％、或心衰症状，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（Ｂ）。Ⅱａ类推荐：如无禁忌证，所有ＳＴＥＭＩ患者需要口服ＡＣＥＩ（Ａ）。
转运时间
D2B，D2N时间
患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统
as soon as possible
FMC: first medical contact
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02 开展院前溶栓治疗的基本条件
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开展院前溶栓治疗的基本条件
由于STEMI患者本身的病情不稳定， 溶栓治疗过程中可能发生严重的再 灌注损伤及再灌注性心律失常，处 理不当可能会危及患者生命。因此， 开展院前溶栓治疗必须具备以下基 本条件。
救护车基 本条件
远程支持 条件
基本 条件
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远程支持条件
区域协同共享信息平台、由心内科 医师和急诊医师参与决策的远程 支持团队以及一键启动电话，以 确保溶栓治疗前的确诊、发生紧 急情况时的远程指导救治以及转 运目的地的指引与联络等。
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03 院前溶栓治疗的适应证和禁忌证
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开展院前溶栓治疗的适应证应具备以下全部4 个条件
目录
01 和禁忌证
04 院前溶栓治疗的相关文件
05 溶栓治疗方案和抗凝/抗血小板治疗
06 溶栓效果评估
07 溶栓治疗后的处理
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01
前言
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6
引言
急性心肌梗死是指有持续性胸部不适或其 他提示缺血的症状，同时有心肌损伤坏死证 据（心肌肌钙蛋白值升高至少一次超过正常 范围）。急性心肌梗死患者心电图有两个或 两个以上相邻导联ST段抬高时称为ST段抬高 型心肌梗死（STEMI），没有ST段抬高则称 为非ST段抬高型心肌梗死
指南 ST 段抬高型急性心肌梗死
解读
院前溶栓治疗专家共识
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共识发布情况
急性心肌梗死仍然严重威胁我国人民健康，在我国
广大城乡地区，形势更为严峻。及时救治急性心肌梗 死患者，降低死亡率和保护心脏功能刻不容缓。鉴于 我国的实际情况，院前溶栓治疗在大城市以外的城乡 地区具有重要意义。中国医师协会胸痛专业委员会及 中国医学救援协会心血管急救分会专门组织有关专家 制订了本共识，旨在帮助院前医疗急救人员对急性心 肌梗死患者选择最佳的治疗策略。
必须由院前急救医师进行逐项询问。
• 该筛查表包括两部分：第一部分是适应证的筛查，要求满足全部条件， 即全部 问题的回答均为“是”才能考虑溶栓治疗， 若任何一项回答为“否”，即可终 止筛查，不能进行溶栓治疗；
第二部分是禁忌证筛查，要求全部问题的回答均为“否”才能安全地进行溶栓治 疗，若任一问题回答为“是”，则可终止筛查，不能进行溶栓治疗。
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溶栓知情同意书
溶栓治疗前应进行知情同意。因为溶栓治疗除了可能 发生出血、再灌注性心律失常等不良反应，严重者可 能有致死、致残的风险之外，还有可能溶栓失败。因 此，按照我国现行的医疗法规，溶栓之前应进行知情 同意并签署知情同意书。
医患双方要在知情同意书上签署姓名并签署时间，并 要精确到分钟。首份心电图确诊后先进行溶栓筛查， 通过筛查后医师首先在知情同意书上签名并签署时间， 然后与家属或患者谈话，家属或患者同意后签名并签 署时间。
我国形势
中国城乡居民急性心肌梗死发生 率一直呈上升趋势，STEMI年死 亡率应当更高。
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2002年至2015年城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势
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目前面临的重要问题是STEMI患者接受及时再灌 注治疗率低。院前溶栓治疗是及时再灌注治疗 的一个重要组成部分。然而，目前国内存在院 前急救人员缺乏相关培训，对急性STEMI 患者 的早期诊断、风险分层和溶栓治疗方案缺乏认 识，亟待制订一个科学的专家共识对院前急救 人员进行指导。 本指南旨在帮助院前医疗急救人员对急性心肌 梗死患者选择最佳的治疗策略。
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05 溶栓治疗方案和抗凝/抗血小板治疗
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溶栓治疗方案和抗凝/抗血小板治疗
• 目前在临床应用的主要溶栓药物包括非特异性纤溶 酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂两大类，前者 包括尿激酶和链激酶。因为非特异性纤溶酶原激活 剂溶栓药物的溶栓再通率低、使用不方便，尤其不
适合院前溶栓治疗，本共识不建议应用。而特异性 纤溶酶原激活剂适合院前溶栓治疗使用。
7
在欧洲和北美，随着直接经皮冠 状动脉介入治疗(PPCI)、现代抗栓 治疗和二级预防的推广，STEMI 急性期和远期死亡率已有下降， 但是死亡率依然很高。未经选择 的STEMI患者住院死亡率为4％～ 12％，年死亡率大约为10％。
欧洲和北美 4%-12%
未经选择的STEMI患者住院 死亡率
10% 平均年死亡率大约
院前溶栓工 作文件
人员条件
12
救护车需配备基本条件
心电图记录设备 除颤仪
各类抢救药品 及溶栓药物
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监护仪（心电、 血压、SaO2等） 车载供氧
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人员条件
救护车上应配备经过心肺复苏训 练的1名医师和1名护士，其中 至少一人熟练掌握高级心肺复 苏技术。
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院前溶栓工作文件
溶栓筛查表 院前溶栓知情同意书 溶栓操作规程
急性胸痛持续30 分钟以 上，但未超过12 小时
年龄≤ 75 周岁
心电图相邻2 个或更多导联ST 段 抬高在肢体导联≥ 0.1 mV、胸导 联≥ 0.2 mV 或新出现的完全性左 （或右）束支传导阻滞
不能在120 分钟内完成直接经 皮冠状动脉介入治疗（PPCI）
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• 决定溶栓治疗前应综合分析预期风险/ 效益比、发病至就诊时间、 就诊时临床及血流动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证及预期 PCI 延误时间等综合因素后决定。
本文为上述指南解读整理，与同行共勉
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• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
• 溶栓治疗最常发生的不良反应是出血，因此溶栓前必须排除出血高 危患者。鉴于院前溶栓治疗是在救护车上相对简陋的医疗环境下进 行的，对于严重出血的处理条件和能力有限，更应严格掌握禁忌证。
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院前溶栓治疗的相关文件
院前溶栓治疗筛查表 • 可以方便院前急救人员快速筛查适宜溶栓治疗的患者。所有溶栓治疗前的患者