第七章泌尿系统病例讨论

第七章泌尿系统
7-1 马蹄肾
7-2 肾盂输尿管重复畸形7-3 输尿管结石
7-4 膀胱结石
7-5 肾结核
7-6 黄色肉芽肿性肾盂肾炎7-7 多囊肾
7-8 单纯肾囊肿
7-9 肾血管平滑肌脂肪瘤7-10 肾母细胞瘤
7-11 肾癌7-12 肾盂癌7-13 膀胱癌
7-14 肾移植
7-15 肾撕裂伤7-1 马蹄肾
【一、病史临床】患者，男，31岁，左侧肋腹部胀痛3月余。

【二、影像图片】
CT平扫横断面CT增强冠状面重建VR重建【三、问题】
本病的正确诊断是（）
A．马蹄肾
B．孤立肾
C．异位肾
D．“乙状”肾
E．盘肾
正确答案：A
本病例的影像学特征性表现包括下列那几项（）
A．横断面及三维重建Array示双肾呈倒“八”字
形分布于脊柱两侧
B．双肾下极肾实质在Array
脊柱前方融合
C．双肾盂重度积水
D．双肾盂旋转不良
E．双肾盂高位
正确答案：A B D
【四、影像表现】
双肾呈倒“八”字形分布，双肾下极肾实质于脊柱前方相连融合，左肾实质明显变薄，双侧肾盂积水，以左肾盂为重。

【五、诊断】
马蹄肾
【六、鉴别诊断】
双肾旋转不良（malrotation of kidney）；“乙状”肾；异位肾。

【七、讨论】
马蹄肾（horseshoe kidney）是先天性融合肾中最常见的一种畸形。

马蹄肾特点为双肾下极在脊柱和腹主动脉前方实质融合或者以纤维组织相连，双侧肾轴转位，输尿管仍位于脊柱两侧。

临床表现患者可毫无症状，常因其它原因行腹部检查，或触及腹部肿块，或因并发肾积水、肾结石和尿路感染而就诊发现。

1．影像学表现：
尿路造影表现：① 两肾盂肾盏旋转不良，肾盂向前或肾盂伸向内或内后方；② 两肾长轴交叉点不在上方而在肾下方；③ 肾脏异位（低位且靠近）；④ 输尿管在肾实质前外下方，下降时再向内弯曲、形如一花瓶之边缘（上段向外，中下段内弯）；⑤ 肾盂及下肾盏靠近。

CT：① 双肾下极在脊柱或腹主动脉前方相连，可为肾实质性融合，增强扫描可见强化的双肾下极实质融为一体；② 双肾盂旋转不良，肾门多位于肾前方；③ 多层螺旋CT三维重建可直观显示马蹄肾全貌，双肾呈倒“八”字或“U”字形分布。

MRI：MRI对于诊断泌尿系先天发育异常有很大优势。

马蹄肾形态学显示和CT相似，而且不需要造影剂即可比较清晰的显示集尿系统。

USG：① 双肾上极远离脊柱，呈倒“八”字分布；② 沿腹主动脉纵切扫描可显示双肾下极肾实质融合成的峡部。

2．鉴别诊断：与肾转位不良鉴别：后者可为单侧或双侧，肾门可位于肾前方，但双肾位于脊柱两侧，无明显膜性或实质性连接。

【八、推荐文献】
1．刘红光，卢明花，马民，等. 马蹄肾影像学表现(附6例报告). 医学影像学杂志， 2003，13（2）：134～135.
2．Hsu CY，Chen CP，Lin CJ．An aberrant renal artery arising from the iliac artery imaged by three-dimensional power Doppler ultrasonography．a sign of fetal horseshoe kidney．Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Mar，29（3）：358-9
7-2 肾盂输尿管重复畸形
【一、病史临床】患者，男，36岁，反复右腰疼痛1年余，加重1周。

【二、影像图片】
【三、问题】
上面图片所示病变的正确描述或诊断为
A．右侧为双肾盂，单
输尿管畸形
B、右侧为单肾盂，单
输尿管畸形
C．右侧为单肾盂、双
输尿管畸形
D、右侧为双肾盂、双
输尿管畸形
E．右侧额外肾
正确答案：D
【四、影像表现】
IVU示右肾肾影狭长，右侧肾区可见两个独立肾盂、独立输尿管进入膀胱。

【五、诊断】
双肾盂双输尿管重复畸形
【六、鉴别诊断】
额外肾；横过异位肾
【七、讨论】
肾盂输尿管重复畸形为较常见的肾盂输尿管发育异常，为胚胎期输尿管芽分裂异常引起。

按发生原因及输尿管芽分叉点的高低引起部分或完全重复畸形。

重复输尿管多伴有重复肾，重复肾多有共同被膜，多数肾实质仍融合为一体，表面可有一浅沟。

重复的上肾盏往往较小、发育不全；下肾盏较大，可有一或两条输尿管通向膀胱。

完全性重复畸形的两条输尿管，膀胱开口遵守Weigent-meyers规则，即下肾盂输尿管的膀胱开口部位正常，上肾盂输尿管为异位开口，在膀胱三角外侧之内下方。

临床多无症状，影像学上多因其他疾病或体格检查发现。

1．.影像学表现：
IVU：尿路造影是诊断本病的主要方法，表现为上下肾盂均显影，肾影狭长，一般上位肾盂小，只1个大肾盏，下位肾盂大，有2～3个大肾盏，可见重复输尿管影。

CT：平扫和增强扫描可见单侧或双侧肾脏内相互分离的两个肾盂和与其相连的两条输尿管，延迟扫描，多层螺旋CT的最大密度投影（MIP）和多平面重建（MPR）可更好显示双肾盂双输尿管畸形全貌及相邻关系。

MRU：可清楚显示双肾盂双输尿管畸形全貌，转动体位可以显示其形态结构及相邻关系。

2．鉴别诊断
（1）额外肾：在CT、MRI、DSA等检查，可明确诊断额外肾所具有的单独肾被膜及另外一套输尿管及血液供应。

而双肾盂双输尿管畸形没有。

（2）横过异位肾：① 一侧肾影缺如；② 同侧显示两套完整肾盂肾盏系统；③ 输尿管可横过中线但膀胱开口部位正常。

【八、推荐文献】
杜绪仓，祁朝阳，黄英荷，等．肾孟输尿管重复畸形的CT特征及其扫描方法.实用放射学杂志．2006，22（7）：844~846
7-3 输尿管结石
【一、病史临床】何××，女，25岁。

左腰部疼痛反复发作三月加重一天。

极度痛苦貌，尿液镜下检查可见大量红细胞，其他无明显异常。

【二、影像图片】
【三、问题】
请你选择何××最不可能患有以下哪种疾病：
A．左侧输尿管结石伴
扩张
B．左侧输尿管肿瘤
C．左侧先天性输尿管
狭窄
正确答案：C (先天性输尿管狭窄，患者年龄一般较小，在排除其他后天性病变之后，才可考虑本病。

)
【四、影像表现】
左侧肾脏肾窦明显扩张积水，分离3cm，输尿管扩张，其远端距集合系统6cm处可见管腔内内有一大小为0.8×0.6cm的强回声团，伴声影，与输尿管壁分界清楚。

右侧肾脏、输尿管及膀胱未见明显异常。

【五、诊断】
左侧输尿管结石伴扩张
【六、鉴别诊断】
输尿管肿瘤；先天性输尿管狭窄；
【七、讨论】
临床上病人有反复发作的肾绞痛和血尿病史，沿输尿管方向有放射性痛。

超声检查有明显的肾盂积水，扩张的输尿管可见强回声团块伴声影，即可诊断为输尿管结石。

【八、推荐文献】
7-4 膀胱结石
【一、病史临床】男，75岁，排尿困难伴间歇性肉眼血尿1年，加重10余天。

【二、影像图片】
盆腔X线平片CT横断面CT矢状面重建【三、问题】
对于阳性结石的诊断方式，下列那种检查方法最方便、快捷?
A．IVP或膀胱造影
B．核医学
C．CT
D．MRI
E．X线平片
正确答案：E
对于阴性结石的诊断方式，下列那种检查方法最方便、快捷?
A．IVP或膀胱造影
B．核医学
C．CT
D．MRI
E．X线平片
正确答案：A
位于耻骨联合上方，盆腔中线部位，可随体位改变的高密度影，考虑?
A．肾盂结石
B．膀胱结石
C．输尿管结石
D．尿道结石
E．静脉石
正确答案：B
肾区呈鹿角状或珊瑚状高密度影，考虑?
A．肾盂结石
B．膀胱结石
C．输尿管结石
D．尿道结石
E．静脉石
正确答案：A
位于盆腔外围，较小而多发的类圆形或环形高密度影?
A．肾盂结石
B．膀胱结石
C．输尿管结石
D．尿道结石
E．静脉石
正确答案：E
【四、影像表现】
盆腔X线平片示右坐骨棘旁上可见类圆形高密度影，边界清楚； CT扫描膀胱内可见多个类圆形
高密度影，边界光滑、锐利，横断面及矢状面示其与前方增大的前列腺及后方膀胱壁分界清晰。

【五、诊断】
1．膀胱结石 2．前列腺肥大
【六、鉴别诊断】
1．膀胱肿瘤钙化
2．输尿管下段结石
3．静脉石
【七、讨论】
尿路结石（urolithiasis）是最常见的泌尿系疾病之一。

男性多于女性，约3：1。

形成机制未完全阐明，有多种学说。

其主要成分为草酸盐、磷酸盐和尿酸。

膀胱结石常为尿潴留、感染或膀胱内异物引起，也可由肾结石、输尿管结石排入膀胱所致。

临床主要表现为排尿困难、排尿终末疼痛、血尿、尿频等，或排尿时尿流常突然中断，患者改变体位后尿流又通畅。

1．影像学表现
X线平片：由于膀胱结石多为阳性，所以在患者处于直立位时，KUB上显示盆腔中下部耻骨联合上方单发或多发高密度影，多呈圆形或类圆形，边缘光滑，也可呈桑椹状，边缘毛糙。

膀胱结石可随体位改变而移动；膀胱阴性结石（如尿酸盐结石）密度低，KUB上不易发现，需要通过IVU或膀胱造影确定，表现为膀胱内类圆形充盈缺损，可随体位改变而移动。

（备注：较小高密度结石易被造影剂高密度掩盖，故在注入造影剂前应先行KUB检查排除阳性结石。

）
CT：表现为膀胱内圆形或类圆形高密度影，CT值常大于100Hu，边缘多光滑，内部密度可以不均，呈高低相间同心圆状或年轮状改变，可随体位而移动。

CT密度分辨率高，可以检出X线平片不易发现的阴性结石。

2．鉴别诊断
膀胱肿瘤钙化：在CT上可见肿瘤影像，钙化多层弧形、条形或不规则形，位于肿瘤表面；
输尿管下段结石和盆腔静脉石：输尿管下段结石一般位置较高，且偏于一侧，结石长轴与输尿管长轴走行一致，改变体位时结石位置不变。

盆腔静脉石位置多靠近骨盆侧壁，呈中间密度淡边缘密度深的小圆形阴影，常多发。

【八、推荐文献】
7-5 肾结核
【一、病史临床】患者，男，72岁，反复血尿半年，加重伴尿急、尿频、尿痛2个月。

【二、影像图片】
CT平扫横断面CT平扫横断MRI平扫横断面T1WI
MRI平扫横断面T2WI MRI平扫冠状面T2WI
【三、问题】
关于本病的正确诊断是
A．左肾积水
B．左肾结石并肾盂肾
盏扩张积水
C．左肾多发囊肿
D．左肾结核
E．多囊肾
正确答案：D
【四、影像表现】
CT：左肾体积明显缩小，肾实质变薄，肾实质内可见多发小圆形空洞，且空洞间似相互沟通，壁上可见斑片状钙化灶，肾盂积水扩张。

MRI：左肾体积明显缩小，肾实质变薄，T1WI示肾皮髓质分界不清，肾脏实质内可见多个大小不一空洞，呈长T1长T2信号，空洞壁不规则。

【五、诊断】
左肾肾结核（病理确诊）
【六、鉴别诊断】
1．肾结石；2．肾实质肿瘤；3．肾钙质沉着症；4．肾盂癌。

【七、讨论】
肾结核（renal tuberculosis）大多来自血源性感染，结核杆菌随血流侵入肾皮质形成感染灶，病变进展可形成干酪样坏死和结核性脓肿。

脓肿破入肾盏形成空洞，若全肾钙化致肾功能完全丧失，称肾自截。

临床上肾结核早期无明显症状，随病情进展可出现尿频、尿急、脓尿和血尿。

且有消瘦、乏力、低热及盗汗等结核中毒症状。

1．影像学特点：
平片及静脉肾盂造影检查：平片常无异常发现。

或可见肾实质云絮状或弧形钙化，当出现全肾钙化，肾萎缩变小，肾功能很差或无功能，这种全肾弥漫性钙化称为“自截肾”（Autonephrectomy），常见于肾结核晚期。

IVU有以下几种表现：① 早期局限在肾实质的结核病变，未侵入肾乳头不影响肾盏及肾功能时，静脉肾盂造影无阳性发现。

② 病变侵入肾小盏，表现末端小盏杯口圆钝，模糊不整，呈虫蚀状改变。

③ 肾乳头溃疡空洞形成，表现为一团造影剂影与肾盏相连，边缘不整，位于肾盏外方实质内。

④ 结核性脓肾，肾盂肾盏破坏，狭窄和扩大，肾盏大部分破坏，肾盂大量积脓及疤痕收缩变形，肾功能受损严重，肾不显影。

CT：① 早期显示肾实质内多发形态不规则低密度灶，边缘不规整，可与肾盂肾盏相通，增强扫描病灶区无明显强化；② 病变进展，可见部分肾盏或全部肾盏、肾盂扩张，呈多发囊性低密度灶，囊内CT值略高于水；③ 病变内可见大小不一钙化灶，呈点状或不规则高密度影，严重者肾大部或全部弥漫性钙化。

④ 晚期肾脏体积缩小，形态不规则，肾盂肾盏壁明显增厚。

MRI：形态学表现与CT类似。

肾实质内的脓肿、空洞与扩张的肾盂肾盏均呈长T1长T2信号。

USG：肾结核声像图无明显特征性。

早期，超声扫描肾实质内可见无回声区并伴有小点状或斑片状回声。

2．鉴别诊断
肾结石：肾结石局限于肾盂肾盏内，边缘清晰，密度高，且形态与肾盂肾盏常类似，而肾结核钙化常呈点片状位于肾实质内。

肾肿瘤：肾脏肿瘤可有肾盏破坏及钙化，常伴肾盂肾盏受压变形移位及充盈缺损。

肾钙质沉着症：本病诊断主要依靠平片和尿路造影，可发现双侧对称弥漫分布于肾髓质和皮质的羽毛状或小点状钙化，有特征性。

【八、推荐文献】
7-6 黄色肉芽肿性肾盂肾炎
【一、病史临床】患者，女，24岁，左侧腰部胀痛并发热3个月，无血尿。

【二、影像图片】
CT平扫横断面CT增强横断面CT增强冠状面重建【三、问题】
关于本病的正确诊断是
A．肾盂积水
B．肾撕裂伤
C．肾脓肿
D．囊性肾癌
E．黄色肉芽肿性肾盂
肾炎
正确答案：E
【四、影像表现】
左肾体积明显增大，轮廓不规整，肾盂难以分辨。

肾实质内可见多个厚壁囊状低密度区，其内可见不规则软组织密度影，肾周筋膜增厚粘连，增强扫描囊腔壁明显强化，囊内容物未见明显强化。

【五、诊断】
左肾黄色肉芽肿性肾盂肾炎（病理确诊）
【六、鉴别诊断】
1．囊性肾癌；2．肾脓肿
【七、讨论】
黄色肉芽肿性肾盂肾炎（xanthogranulomatous pyelonephritis）是一种少见的肾实质慢性肉芽肿样炎性疾病，常见于中年妇女，临床上常表现为腰痛、发热、消瘦及脓尿等急慢性肾盂肾炎症状，约70％合并尿路结石，典型为鹿角样结石。

1．影像学表现：
CT平扫常可见肾盂内软组织肿块影，边缘多不清楚。

若累及肾实质表现为肾脏普遍增大，内有大小不一不规则低密度影；增强扫描病变周围组织呈环形强化，囊变区不强化。

病变常延伸至肾周，少数可引起腰大肌脓肿；常可见肾盂内并发鹿角形结石。

血管造影是鉴别诊断肾脏占位性病变的重要方法，有助于炎性病变与肿瘤的鉴别。

XGP相对特征性血管造影表现为：① 病变为少血管区，边缘较模糊；
② 肾动脉主干一般不增粗，血管分支牵张、伸直、拉长、变细，向周围推挤，呈弧形压迹；肾内血管无粗细不均，无紊乱；③ 无新生肿瘤血管，无肿瘤染色，无“血池征”，无动静脉瘘；④ 实质期呈单个密度不均充盈缺损或多个囊状结构充盈缺损。

2．鉴别诊断：
囊性肾癌：临床上多无尿路感染症状，肾周筋膜一般不增厚，囊壁多厚薄不均，可见壁立结节，且囊性肾癌钙化较少见。

肾脓肿：病史一般较短，症状更急、更重，CT平扫呈圆形或卵圆形低密度区，不伴软组织肿块，钙化少见，经抗炎治疗后多可吸收。

【八、推荐文献】
石志峰，陈卫国，李彦豪．黄色肉芽肿性肾盂肾炎综合影像诊断（附6例报告）.第一军医大学学报，2003，23（2）：181-182.
7-7 多囊肾
【一、病史临床】患者，男，25岁，1年前无诱因出现活动后心悸，偶伴轻度头晕，血压波动在200～160/140～95mmHg之间。

【二、影像图片】
CT平扫横断面CT增强横断面CT增强冠状面重建【三、问题】
根据上图影像表现，请选择最可能的诊断
A．多发肾囊肿
B．多囊肾
C．囊性肾癌
D．双侧肾盂肾盏积水
扩张
E．多发肾梗死灶
正确答案：B
【四、影像表现】
双肾体积增大，边缘略呈分叶状，双肾实质内可见大量大小不一薄壁囊肿区，呈蜂窝状；增强扫描囊肿内未见明显强化，囊间肾实质明显强化，肾盂、肾盏受压变形。

【五、诊断】
多囊肾
【六、鉴别诊断】
多发肾囊肿；双肾积水
【七、讨论】
多囊肾（polycystic kidney）是一种较常见的先天性肾囊性病变，分为婴儿型及成人型，以成人型多见，属常染色体显性遗传病，有时合并肝、胰、脾多发囊性病变，其中以合并多囊肝最常见；多囊肾90％发生于双侧，多发病于40～60岁，40岁以后常有进行性高血压及肾功能衰竭，30％～40％患者伴有肝囊肿。

临床症状一般出现较晚，常见症状为腹内肿块、上腹部及腰背部胀痛、无痛性血尿、高血压，一般肾功能检查无明显异常，而肾功异常时多已为晚期。

1．影像学表现：
X线平片：两侧肾影普遍增大，两侧可不对称，往往一侧特别大，轮廓常呈分叶状，偶见钙化斑，肾脏位置常有下垂，旋转，肾脊角较正常为小，甚至肾长轴与脊柱平行。

静脉或逆行肾盂造影：双肾盏不规则增大、延长、分开和奇异状变形。

多数肾盂形态及轮廓变形不明显，但因肾功能减退，显影多浅淡，部分肾盏分散，颈部延长，呈“蜘蛛腿”样改变。

肾盏普遍
分离并伸长伴多处边缘光滑的弧形压迹为典型表现。

CT：① 肾脏显著增大，双肾实质内见大量大小不一囊性水样密度区，肾实质明显受压变薄，可见肾盂肾盏拉长、挤压变形，肾边缘呈分叶状。

增强扫描囊性病变不强化；② 多伴有多囊肝；③ 若囊肿内有出血，则囊肿内密度可增高。

MRI：双肾体积增大，外形不规整，呈分叶；双肾多发囊性病变常呈长T1长T2信号，水抑制序列呈低信号；当囊肿内并发出血或感染时T1WI病灶可呈高信号或稍高信号。

2．鉴别诊断：
多发肾囊肿，亦可累及双侧肾脏，但囊腔一般较大，囊肿数目较少，正常肾实质较多保留，无明确家族史，临床无高血压及肾功衰竭。

双肾积水（由先天性疾患或后天性输尿管梗阻所致）：可出现双侧胁腹部包块并有肾功能受损的表现。

但静脉肾盂造影、超声和CT检查均与多囊肾有明显不同的表现，鉴别不难。

【八、推荐文献】
李天然，黄艺峰，董其龙．先天性成人多囊肝多囊肾的CT、MR诊断与病理对照分析．中国医学影像技术杂志，2004，20（4）：624－625.
7-8 单纯肾囊肿
【一、病史临床】患者，男，31岁，健康查体发现肾脏异常。

【二、影像图片】
CT平扫横断面CT增强横断面CT增强冠状面重建
【三、问题】
下列选项关于上述图像不正确的是A．病变位于右肾下
极，呈水样低密度
B．增强CT扫描病变
未见明显强化
C．病变与肾实质分界
清晰
D．病变呈长T1长T2
信号
E．病变在T1WI及
T2WI均呈高信号
正确答案：A E
本病最可能诊断
A．肾囊肿
B．囊性肾癌
C．小肾癌
D．肾错构瘤
E．肾腺瘤
正确答案：A
【四、影像表现】
CT：右肾前部可见一大小约1.0×1.0cm类圆形均匀低密度灶，病灶边界清晰光滑，与正常肾实质分界清，增强扫描病变未见明显强化。

MRI：右肾前部病灶在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。

病灶边界清晰。

【五、诊断】
右肾囊肿
【六、鉴别诊断】
1．囊性肾癌；2．小肾癌
【七、讨论】
肾囊肿（renal cyst）是肾脏最常见的良性囊性病变，以单纯性肾囊肿居多，常见30～60岁，男女比例2：1。

囊肿可为单发或多发，大小不一，一般起源于肾实质，壁薄而光滑，合并感染和出血时壁可以钙化，囊内容物为浆液性液体，内可含有蛋白及盐类，囊肿与肾盂肾盏不相通。

囊肿一般生长缓慢。

临床上患者多无明显症状，偶有轻度不适，囊肿较大者可压迫邻近器官，出现腹部不适、胀痛等症状，尿多正常。

本病多因健康体检或检查其他器官时偶尔发现。

1．影像表现特点：
静脉肾盂造影：静脉肾盂造影是否出现异常征象，取决于囊肿大小及位置。

肾包膜下囊肿，静脉肾盂造影可正常；一般则见肾盂肾盏受压变形，肾小盏可变短、伸长、扩大，但肾盏末端多完整；压迫肾盂可见肾盂边界光滑的充盈缺损。

肾动脉造影：准确率可达90％以上，动脉期可见局部肾动脉牵直及推移，典型者呈包绕状移位，呈“掌中握球”状，病灶内无异常血管；毛细血管期病灶呈低密度，与正常肾实质分界清楚。

CT：① 肾实质内单发或多发的圆形或类圆形均匀低密度区，呈水样密度，增强扫描病变不强化；边界更清楚；② 病变与肾实质分界清楚锐利，囊肿壁薄，且厚薄均匀；③ 当囊肿内合并出血或感染或蛋白含量高时，囊肿密度可增高，囊肿壁有时可见弧形或蛋壳状钙化。

MRI：① 单纯肾囊肿在MRI上显示为圆形或椭圆形肿块，边缘光滑，与肾实质分界清晰；② 信号强度均匀呈长T1长T2信号，水抑制序列呈低信号；③ 合并出血的肾囊肿T1WI可呈高信号，由于其含含铁血黄素T2WI则呈低信号。

2．鉴别诊断：
囊性肾癌：囊壁多厚薄不均，壁不光滑，密度不均匀，偶可见壁立结节，增强扫描病灶囊壁及壁立结节可强化。

小肾癌：密度一般较肾囊肿高，增强扫描多有强化。

【八、推荐文献】
曹广，王继琛，蒋学祥，等．多层螺旋CT动态三期扫描对肾囊肿CT值变化的观察研究．中国医学影像技术，2005，21（10）：1559-1560.
7-9 肾血管平滑肌脂肪瘤
【一、病史临床】患者，男性，58岁，反复右上腹隐痛不适4年余。

【二、影像图片】
超声（USG）CT平扫横断面CT增强冠状面重建【三、问题】
下列关于病变描述错误的是
A．病变内可见脂肪密Array
度影
B．右肾病变在超声上Array
呈强回声
C．病灶内密度不均
化
D．病灶内密度均匀，Array
增强扫描未强化
正确答案：D
对于上述病变的正确诊断是Array
A．肾癌
B．肾畸胎瘤
C．肾脂肪瘤
D．肾错构瘤
E．肾母细胞瘤
正确答案：D
【四、影像表现】
右肾中下部外侧可见一大小约3×5cm的等低混杂密度团块影，CT值约－60Hu，边界清晰，与正常肾实质分界清，增强扫描病灶内可见不均匀强化。

超声检查示肾实质内强回声光团。

【五、诊断】
右肾血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）。

镜下见血管、平滑肌、脂肪组织，血管大小不等，管壁厚并透明样变性，管腔不规则；平滑肌细胞排列不规则，错杂交织；脂肪细胞大小不一，排列密集。

【六、鉴别诊断】
1．肾癌 2．肾畸胎瘤 3．肾脂肪瘤
【七、讨论】
肾脏血管平滑肌脂肪瘤（renal angioleiomyolipoma，AML）又称肾错构瘤，肿瘤由异常血管、平滑肌及脂肪组织组成。

是肾脏最常见的良性肿瘤之一，常见于中年女性，单发或多发，约40～60％患者并发结节性硬化，肿瘤大小可由数毫米至20cm左右，肿瘤生长较缓慢无包膜，临床多无症状或仅
表现为轻度腹胀、腹痛，较大的肿瘤在肾实质内生长可造成肾盂、肾盏受压变形。

影像学表现
CT：典型AML表现为软组织和脂肪密度相间肿块，呈单个圆形或卵圆形，可分叶，边缘光滑锐利，与周围肾组织界限清晰，向肾外生长可见肾实质边缘掀起。

大小约数毫米至20厘米不等，巨大者可占据整个肾脏。

在病灶内发现脂肪密度是其特异性表现，脂肪密度CT值多在－40～－120Hu；增强扫描病灶内脂肪不强化，而血管、平滑肌等强化。

MRI：形态学表现与CT一致，其中最具诊断意义的是在病灶中发现脂肪信号：T1高信号、T2中等信号，脂肪抑制序列信号降低，其内可有分隔。

增强扫描由于病灶含脂肪较多，故强化程度不如肾实质，与正常肾实质分界清。

肾动脉造影：DSA诊断肾血管肌脂瘤较具特异性。

造影表现与肿瘤血管多少及肿瘤成分有关，肿瘤含血管成分多，则显示为多血管肿块；肿瘤含脂肪及平滑肌成分较多则显示为少血管肿瘤；相对特征性表现有如下几种：①肿瘤血管排列成漩涡状或放射状；②纡曲血管上有葡萄串状假性动脉瘤形成；
③肿瘤与正常肾组织分界较清楚；④肿瘤虽较大，但仅为单支肾内动脉供血；⑤静脉期肿块呈漩涡状葱皮样外观。

超声（USG）：表现为肾实质内以强回声为主肿块，边界清。

2．鉴别诊断：
与肾癌鉴别：肾癌多为实性肿块，一般少见脂肪密度或信号，且肾癌可有邻近淋巴结或其他部位转移。

但是少数以肌肉成分为主的AML与肾癌较难鉴别。

与肾畸胎瘤鉴别：畸胎瘤在肾脏罕见，在有脂肪成分存在同时，常见不规则钙化和（或）牙齿、骨骼结构。