非心脏手术围手术期心血管管理

1盎司的预防相当于1磅的治疗
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围手术期β受体阻滞剂使用
1. 旧版欧美有关围术期β-阻滞剂的指南均基于 DECREASE研究结果，该研究的有效性受其 PI(Poldermans)学术诚信的影响正在接受调查
2. 美国新指南：回顾分析了有关围术期β-阻滞剂 的研究。包括纳入或未纳入DECREASE研究的敏感 性分析等。在高危患者中剔除DECREASE研究，发 现围术期β-阻滞剂升高 心脏死亡率27%、卒中 发生率73%、低血压发生率51%。
4. 风险升高+心功能代偿未知:可考虑行心肺运动试验（IIb， B）
5. 风险升高+心功能代偿差（METs＜4）或未知：在治疗可 能改变的情况下，可进一步行运动试验和心脏影像学检 查评估心肌缺血（IIb，C）。
6. 对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查 无用（III，B）。
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无创药物负荷试验
1. 手术风险高且心功能代偿差（＜4METs）: 治疗可能改变的情况下，多巴酚丁胺负荷 超声心动图或药物负荷心肌灌注成像是合 理的（IIa，B）
2. 低危手术：常规筛查无用（III，B）
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冠状动脉造影
• 不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III， C）
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3. 建议β受体阻滞剂推荐等级下调
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围手术期β受体阻滞剂使用
1. 长期服用者：继续服用（I，B）。 2. 术后根据临床情况使用：合理，无关何时开始（IIa，B） 3. 心肌缺血中高危患者：围术期开始→合理（IIb，C）。 4. ≥3项RCRI危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功
能不全及脑血管意外）：术前开始使用→可能是合理的 （IIb，B）。 5. 有长期使用β-阻滞剂适应症但无其它 RCRI 危险因素： 围手术期开始使用以期降低围术期风险的获益尚不明确 （IIb，B） 6. 对于开始使用β-阻滞剂者，提前评估安全性和耐受性是 合理的，最好是在 1 天之前（IIb，B）。 7. 不推荐手术当天开始使用β-阻滞剂（III，B） 8. 不推荐低危患者术前使用编及辑版不ppt 加滴定地大剂量治疗。 16
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Deco Simpliciter还没开始就输了
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欧洲指南：不同外科手术危险评估
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术前心脏风险评估
1. 指南采用修正的心脏风险指数（RCRI）作 为心脏风险评估首要工具，不再区分中\ 高\危患者
2. 增加生物标志物检测：对高危患者术前及 大手术后48～72h内进行肌钙蛋白检测 （Ⅱb，B）。
围手术期他汀使用
他汀：排除DECREASEⅢ研究后的荟萃分析显示， 他汀仍可获益。
1. 近期服用他汀的择期手术患者：继续服用（I， B）。
2. 血管手术患者围术期开始即服用：合理（IIa， B）。
3. 手术风险升高、有使用他汀适应症的患者，可考 虑在围术期开始使用他汀（IIb，C）。
4. 推荐已接受他汀治疗的患者围术期继续应用至术 后康复期（Ⅰ，C）；行血管手术的患者至少2周 前开始应用他汀（Ⅱa，B）
4. 不推荐常规评估围手术期左室功能（III，B）
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运动试验
1. 风险升高+心功能代偿极好(＞10METs): 无须运动试验和 心脏影像学检查（IIa，B）
2. 风险升高+心功能代偿好（4≤METs＜10）：无须运动试 验和心脏影像学检查，可能是合理的（IIb，B）
3. 风险升高+心功能代偿未知，在治疗可能改变的情况下， 运动试验评估心功能代偿是合理的（IIb，B）。
3. 中国：按13.68亿人口推算，每年至少有 45万例心脏并发症，其中5.1万例为致死 性
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非心脏手术后心血管并发症易患因素
1. 明确诊断或无症状性缺血型心脏病 不稳定动脉粥样斑块破裂导致ACS，常伴
血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常 2. 左室功能不全 3. 心脏瓣膜疾病 4. 心律失常 5. 非心脏手术引起长时间血液动力学及心脏 负荷异常
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血管紧张素转换酶抑制剂
• 围手术期继续使用ACEI和ARB是合理的 （IIa，B）
• 如果术前已停止使用ACEI和ARB，临床条件 允许者，术后应尽快重新开始服用（IIa， C）
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降低CVD风险的措施
1. 阿司匹林推荐级别下调：不再推荐围术期常规应 用，应权衡患者出血与血栓并发症风险后决定。
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十二导联心电图
1. 冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、 脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病： 围手术期行静息 12 导联ECG是合理的 （IIa，B）。
2. 怀疑冠心病接受低危手术的无症状患者，无须常规 行静息 12 导联心电图（III，B）。
2. 若患者服用P2Y12受体阻滞剂，停用替格瑞洛或 氯吡格雷5天、停用普拉格雷7天后再手术。
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左室功能评估
1. 对于有原因不明的呼吸困难患者，围手术期 评估左心室功能是合理（IIa，C）。
2. 对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变 的心衰患者，围手术期评估左心室功能是合 理（IIa，C）。
3. 既往有左室功能障碍但临床稳定、1年内未 评估左室功能的患者，可考虑再次评估 （IIb，C）
ACC/AHA/ESC/ESA： 非心脏手术围术期的心血管
评估与治疗指南
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非心脏手术围术期心血管的危害
1. 全球非心脏手术相关并发症发生率：7～ 11%/年，其中42%为心脏并发症，死亡率 0.8～1.5%/年
2. 欧盟：非心脏手术所致心脏并发症≥16.7 万例/年，其中1.9万例为致死性
3. 推荐检测脑钠肽（BNP和NT-proBNP）:获 得有关围术期及长期的独立预后信息
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N末端脑钠肽7前体
术前心脏风险评估（七步阶梯式法）
1. →是否须进行急诊手术 2. →是否具有活动性或不稳定性心脏病 3. →所行手术30天心脏死亡和心肌梗死的风
险评估 4. →躯体功能状态评估 5. →功能状态差者，考虑手术风险大小 6. →考虑高风险手术中的心脏危险因素 7. →进行无创术前检查