VTE的预防与治疗 PPT课件

Victor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:1037-1052.
血栓 DVT
VTE预防现状
70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
0.00%
国际
58.50%
39.50%
内科
外科
70.00%
国内
60.00%
50.00%
特殊患者VTE预防——慢阻肺急性加
重
VTE预防
（慢阻肺急性加重患者有高凝倾向）
适用对象：
合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的 患者
推荐预防措施：
•普通肝素（UFH）或LMWH 抗凝（无抗凝禁忌症） •疗程7~10d ，或直到危险因素去除
1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352
脑卒中<1月 择期下肢关节置换术 髋、骨盆或下肢骨折 急性脊髓损伤<1月 多发性创伤<1月
Caprini JA. Implications of thromboprophylaxis registry data on clinical practice. Am J Med Sci, 2009, 338(1):58-63.
VTE的预防与治疗
青岛三医 郭勇
静脉血栓栓塞症(VTE)
概念及分类
➢ 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 指 血液在静脉内不正常的凝结， 使管腔部分或完全阻塞1
➢ VTE主要包括深静脉血栓形成 (Deep venous thrombosis， DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE)2
THR TKR
TKR或THR 股骨干骨折 髋部骨折
THR：全髋关节置换术 TKR：全膝关节置换术
吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156. 余楠生等，中国骨科 2005; 1: 44-48 邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.
陆芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.
骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋 骨骨折手术）VTE预防措施推荐
用药疗程
特殊患者VTE预防——恶性肿瘤
患者类型
因内科急症住院的 VTE高危恶性肿瘤患者
预防措施 •建议常规预防；
接受化疗或 糖皮质激素治疗
•不建议常规进行VTE预防
1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352
内科住院患者Padua -VTE 风险评估模型
危险因素
活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗
既往静脉血栓栓塞症 制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3 d 有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C 或S 缺乏，Leiden V 因子、凝血酶原 G20210A 突变，抗磷脂抗体综合征 近期（ ≤ 1个月）创伤或外科手术 年龄≥ 70岁 心脏和（或）呼吸衰竭 急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中 急性感染和（或）风湿性疾病 肥胖（体质指数≥ 30kg／m2） 正在进行激素治疗
外科手术患者VTE危险分层
外科住院患者大出血并发症危险因素评估表
非骨科手术住院患者VTE预防措施推荐
DVT发生率
中国骨科大手术后VTE发生率
60% 53.8%
58.2%
50% 40.0% 40% 30% 20%
20.6%
30.8%
30.6% 15.7%
10%
0%
吕厚山,1999 余楠生,2005 邱贵兴,2006 陆芸,2007
内科住院患者VTE预防措施推荐
选择预防措施
机械预防： 梯度压力弹力袜(GCS) 间歇充气加压装置(IPC) 足底静脉泵（VFP）
1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352
药物预防：
– 存在危险因素的内科住院患者（无 抗凝禁忌症）可选择以下一种药物 进行预防
药物 LDUH LMWH
➢ 对于接受静脉/皮下注射液抗凝药 物治疗（普通肝素、低分子肝素、 磺达肝癸钠），应在下次注射液抗 凝药物时开始利伐沙班治疗。
➢ 静脉注射液普通肝素治疗患者，停 药后即可给予利伐沙班。
➢ 利伐沙班转换为注射抗凝药物：首 剂抗凝药物应于下次利伐沙班给药 时。
谢 谢！
1. Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007; 98:756−764. 2. Dobesh PP. Pharmacotherapy 2009; 29:943−953
PE血栓的主要来源是DVT
近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVT
移行
PE
栓子
中心静脉置管
AMI、COPD
大手术（>45min）
慢性心衰（1月内）
卧床的内科患者
炎症性肠病史
大手术史（1月内）
不明死产病史、胎儿发 育受限、多次流产
Biblioteka Baidu
年龄≥75岁 DVT/PE病史 FV Leiden Proth 20210A 血栓家族史 狼疮抗凝物阳性 高同型半胱氨酸血症 肝素诱导血小板减少 抗心磷脂抗体增高 其他先天性易栓症
RAMP研究： • 13~20%接受了 ACCP推荐的 治疗 •ICU的预防比例为16.9%
另外一项研究：COPD急性加重 患者VTE预防率为26.6%
中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352 Ge J, et al. Thromb Res. 2010 Oct;126(4):270-5
特殊患者VTE预防——AMI
AMI患者不需要常规用药预防VTE： AMI患者虽有较高的VTE风险，但AMI的常 规治疗中已包括充分的抗凝治疗。
经评估VTE高危的AMI患者（无禁忌症）,可延 长LMWH治疗时间至2周，延长治疗期间改为 预防剂量，也可联合使用机械性预防措施
1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352
我国内科VTE预防的比例 远低于国际预防比例
非中国内科患者
( n = 37,356 )
42%存在VTE危险
中国内科患者
( n = 1247 )
RAMP研究：超过2个VTE危险 因素的患者比例达57.3%
40%接受了 ACCP推荐的预防治疗
急症住院患者静脉血栓栓塞风险及预防 （ENDORSE）的研究
普通肝素
低分子肝素与磺达肝葵钠
新型口服抗凝药物
华法林：
维生素K拮抗剂(VKAs)
VKAs起效慢,因此在急性期往往与肝素合 用。应调整华法林的剂量, 以达到目标INR 范围2.0-3.0。
其他治疗措施
抗凝药物转换：
由VKA转换为利伐沙班： 首先停用华法林，监测 INR，当INR≦2时开始给 予利伐沙班，此后无需监 测。 由利伐沙班转换为VKA时： VKA从标准剂量起，联合 应用VKA与利伐沙班，直 到INR≥2时，停用利伐沙 班。
➢ 患肢无法或不宜应用机械预防患者可以在对侧实施预防 ➢ 机械预防禁忌症：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、
肺水肿、下肢DVT（GCS除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重 病变
需要在VTE和出血之间寻找平衡
内科住院患者 VTE风险评估
出血风险评估 权衡VTE和出血风险，进行物理和药物预防， 对出血风险大或高于VTE风险者暂时给予物理预防
DVT诊断与治疗
中华普通外科杂志2017-9-32
PE诊断及治疗
PE诊断及治疗
高危患者PE流程
非高危PE流程
溶栓治疗
溶栓禁忌证
溶栓时间窗
急性肺栓塞发病48小时内溶栓效果最好。 对于有症状的肺栓塞患者6-14天内溶栓
治疗仍然有一定作用。
中华心血管杂志2016-44-3
抗凝治疗：
40.00%
30.00% 20.00%
20.20%
22.70%
16.90%
10.00%
0.00%
内科
CCU
ICU
Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394. Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275.
给药方案
5000 U皮下注射，1次/12 h， 6～14 d
S.C. 1次/d； 6～14 d
磺达肝癸钠
2.5mg，1次/d
利伐沙班
10mg，1次/d
机械性预防措施的应用
➢ 出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有 抗凝禁忌的患者建议单用机械预防
➢ 无抗凝药物应用禁忌的VTE高危患者建议机械预防与药物预防联 合应用
入院24小时内或临床情况改变时 再次评估VTE和出血风险
Caprini-VTE风险评分（手术前患者）
1分
2分
3分
5分
年龄41-60岁
年龄61-74岁
腿部肿胀、静脉曲张 关节镜手术
BMI>25
恶性肿瘤
小型外科手术
腹腔镜手术
脓毒症<1月
患者需要卧床>72h
OCP或激素替代治疗 石膏固定<1月
妊娠期或产后
≥4分为VTE高风险患者
评分
3 3 3 3
2 1 1 1 1 1 1
内科患者出血风险评估
出血高危患者：
−存在1项出血OR＞3的因素或存在2项及以上出血OR＜3的因素
危险因素
活性胃肠道溃疡 入院前 ３ 个月内有出血事件 血小板计数 <50X109／L 年龄≥85岁（vs.40岁） 肝衰竭（INR ＞ １） 严重肾衰竭（肾小球滤过率＜ 30ml /min ） 入住重症加强医疗病房或心脏病重症监护治疗病房 中心静脉导管 中心静脉导管 癌症 男性
Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S
OR值 4.15 3.64 3.37 2.96 2.18 2.14 2.10 1.85 1.78 1.78 1.48
95% CI 2.21~7.77 2.21~5.99 1.84~6.18 1.43~6.15 1.10~4.33 1.44~3.20 2.21~7.77 2.21~5.99 1.84~6.18 1.43~6.15 1.10~4.33