DePuy全膝关节置换手术

髌 骨 截 骨
种类
（1）圆弧型假体 ---- 最常用 属中心轴对称型不存在旋转对位问题 （2）解剖型假体 安装位置要准确 应与股骨髁滑槽形状相对合 安装不慎 A. 加重聚乙烯磨损 B. 髌股关节运动轨迹异常
解剖型髌骨假体有较大的接触面积， 但需精确的旋转对线与轴向对线
与术后并发症相关因素 1. 适应证 2. 假体选择 3. 手术技术 ---- 最重要 股骨、胫骨截骨 ---- 有精确度很高的器械和技术 髌骨截骨 ---- 凭医生的经验和手感 髌骨假体安装并不困难 关键在于 ---- 术后髌股关节活动轨迹是否恢复正常
胫骨对线
膝关节极度屈曲，胫骨向
前脱位、固定。踝钳固定 到踝关节近端，胫骨截骨 模块升至胫骨平台平面。
方法1：用斜面截骨 模块
方法2：对线导杆下 部前移5mm产生约10 额外斜坡
下部组合垂直于 (1) 内外踝连线中点偏内 侧约3mm (2) 胫骨前嵴 胫骨平台中心与距骨中心 的连线构成机械轴线 距骨中心在内外踝连线中 点偏内侧
胫骨平台假体安置在 30 内翻位 ---- 模拟正常膝关节解剖 基本不用 ---- 因剪力易致假体松动
股骨定位器固定 到股骨髓内杆上
最初的旋转对线
方法（1）标定杆以股骨髁间 沟为中心，放置在轻度外旋 位，显露内髁的大部分 方法（2）标定杆外旋至垂直 于屈膝900时的胫骨机械轴
将定位器轻轻敲 击到髁部最明显 处（通常在内侧）
股四头肌V-Y成形术 胫骨结节截骨术
屈曲受限的膝关节 某些翻修病例
手
术
操
作
进入髓腔
PCL起点前7－10mm 股骨髁间沟中线上， 可稍偏外。 5－7cm深
钻头前进时，触摸股骨干远侧 保持方向正确，避免撞击皮质
•
缓慢、无阻碍地插入髓腔中央， 直至峡部 注意 ----降低髓内压
1. 骨髓从髓内杆凹槽流出 2. 髓内杆本身不折弯
屈膝位，将股骨试件固定到股骨髁表面。 注意：股骨试件平行于股骨远侧截骨面， 两边对等前进，保留其精确准备的轮廓。
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试件出现向后滑动倾向最常见的原因： （1）前部截骨时上部斜面或前侧截骨不足 （2）后髁截骨不足 处理：将前后及斜面截骨模块重新放置在远侧面，不
足的截骨适当重截。
股骨髁有五个截骨面：远端、前、后和两斜面
质齐平，常规从后髁
截骨8mm，与假体后 髁厚度相符。
后参照导板
从后髁截骨8mm，
适合于假体后髁厚度
当股骨测量导板在二种型号之间时
必须决定使用大一号或小一号假体
型号大小决定截骨多少
如刻度为3.5，要选择 小一号的假体，将导板设 定3号，使用3号前后截骨 模块，导板使用前侧皮质 作为依据，前侧截骨保持 不变，后髁截骨较多。
股骨髁截骨、假体安装比胫骨、髌骨复杂 严格按照所选器械的操作步骤 仔细检查每一个截骨面的平整性 任何一个截骨面有问题 ---- 采用定位器械 五个截骨面全部重新截骨 假体重新安装
各种股骨髁远端截骨错误 引起假体无法与骨组织紧密贴合
试件复位
膝关节完全伸直，检查内外侧稳定性、前后及内 外侧所有平面的对线。 有不稳定存在时，调换更厚的胫骨垫再复位
股骨髓内杆
根据术前X片提示， 设定合适的外翻角。 与健侧相同
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股骨定位器
多数假体
胫骨近端截骨线与下肢力线垂直 ---- 术后膝外翻角 完全由股骨髁远端截骨面决定 要求：膝外翻 50 ~ 70 ，误差 < 20
少数假体（如PCA型）
（正常胫骨平台与下肢力线常有 30 ~50 内翻）
注意保护后叉韧带及侧副韧带
胫骨平台截骨
胫骨假体定位系统
髓外定位系统----最常用
优点
1. 胫骨结节、胫骨嵴和踝关节
---- 术中容易触及的解剖标志 2. 简单易行、并发症少
髓内定位系统
优点
1. 组件简单，操作方便 2. 定位过程不受踝关节异常情况干扰 ---- 准确性和重复性优于髓外定位系统 缺点 1. 增加术中出血、破坏髓腔结构、造成脂肪栓塞 2. 胫骨干向前弓形突起 ---- 影响定位系统放置
正常解剖
髌骨假体的位 置偏于内侧
髌骨假体应向内侧安装，使其接近正常 髌骨内侧突起，而不是安装在骨床中央
如果有上下偏置余地
髌骨截骨面左右横径 > 上下纵径 假体选择以上下纵径为依据 一般不会出现上下偏置问题 如果出现上下移动范围 处理：向下偏置 假体可获得更多的骨组织支持
髌骨截骨导板
注意：
欲从对侧髁部截骨10mm
以上，视情况需要，以
骨水泥、骨移植或垫片 修补加强缺损。
正常胫骨关节面有 50~100 后倾角 胫骨平台假体种类： 1. 本身不带后倾角----最常用 要求：胫骨近端截骨面后倾 50~100 注意：大于 100 易损伤后叉韧带
2.本身带后倾角
要求：胫骨近端截骨面垂直胫骨纵轴
股骨测量导板
将股骨测量导板放在股骨髁远 端中央，与截骨面齐平，笔针
笔针置于前部皮质刚好近关节 面处锁定。股骨实际型号依笔
可在导板内自由移动。
针臂垂直轴来确定。
旋转对线
测量导板顶住后髁放置，可确 定旋转对线。 如有髁部缺损，可旋转导板， 放置在与胫骨机械轴垂直线上。
注意：需先准备胫骨。此时，股 骨前后截骨将根据髁部与已准备 好的胫骨截骨面的相互关系。
髌骨假体厚度 应等于或小于切除髌骨的厚度
残留骨组织过
残留骨过多，假
髌骨假体平
少，容易出现
应力性骨折
体无法与骨床完
全贴合
面与髌骨前
皮质不平行
选择能最充分覆盖 关节面又没有超出 的模板，将手柄固 定于翻转髌骨的内
侧。
若外侧有髌骨缺损 ，选择小一号的模 板，但位置稍靠内 侧。
如果有内外偏置余地 如果假体小于截骨面 ---- 圆弧型假体偏内安置 （1）接近正常髌骨中央嵴偏内的解 剖结构 （2）髌骨外侧支持带相对松弛 不必切除髌骨外侧超出假体边缘的多余 骨质 ---- 避免减少残余骨质强度
错误对线
正确对线
2，良好的软组织平衡
通过软组织松解获得软组织在伸屈状态的平衡 纠正膝关节屈曲挛缩畸形 内.外翻畸形要分别松解内.外侧的限制因素 假体植入后的内外侧张力保持一致，不能出现 过度紧张和松弛现象
3，相等的伸屈位间隙
通过测试和必要时调整切骨获得伸 直位和屈曲位相等的关节间隙和稳 定
4，正确的髌骨轨迹
胫骨假体随之适当外旋。
多数情况下 胫骨与机械轴线垂直截骨， 股骨假体放在大约30外旋， 使屈膝间隙对称。相应地，
选择后外侧及前内侧孔，
外侧截骨8mm，内侧截骨 10~11mm。截骨模块如此 放置产生30外旋截骨。
少数情况下 为使屈膝间隙对称，外旋需大于30。 屈膝900 ，用板状撑开器使侧副韧带紧张 安装胫骨髓外对线定位器，将上部
将髌骨截骨导
板上叉爪调至
标定的保留髌 骨厚度。
膝关节伸直位，
髌骨截骨导板上
叉爪插入、靠紧
髌前皮质；齿钳 在关节面上下边。
截骨方向参照面
1. 髌骨前方皮质
2. 髌骨关节切线面 ---- 既能切除髌骨所有关节面
又能最小程度地牺牲骨组织
两个参照面相互平行
手术时髌骨处于翻转状态
---- 无法直接观察髌前皮质实际走向
优点：增加关节侧副韧带稳定性
缺点：影响膝关节屈伸范围 ---- 特别是伸膝受限 选择衬垫标准： 1. 伸膝、屈膝稳定性最大
2. 膝关节完全伸直
膝关节完全伸直位， 以股骨试件为参照， 用对线手柄旋转胫骨 试件调整旋转对线。
在胫骨前侧皮质 用电刀标出位置， 提供假体安装时 参考。 ---- 通常前缘标记
胫骨截骨
固定胫骨截骨模块
极度屈膝，将胫骨 近端拉向前方
保护后叉韧带
可进行槽内截骨或 表面截骨
用宽骨凿插入胫骨近端截骨面
向上撬拨并用有齿钳夹住截骨块
向内或向外旋转牵拉 紧贴骨块后缘，切断附着的软组织 完整切除胫骨近端骨块
平台外侧截骨困难
原因：1.锯片较短； 2.平台较大； 3.模块阻挡 处理：卸掉模块 根据对内侧平台截骨面的手感，直接 截骨
髌骨测量卡尺
清理髌骨周围 的骨赘和滑膜 --- 防止术后嵌 入髌股关节 将测量卡尺置
于前侧皮质
--- 十分重要
最大矢状径在内嵴 髌骨置换条件 ---- 厚度至少21mm 髌骨最少保留厚度 12mm
依模板显示，合适的截骨量记录如下 髌骨大小 32mm 35mm 38mm 41mm 截骨量 8.0mm 8.5mm 9.0mm 11.5mm
注意水平密贴
股骨远端截骨模块
推荐： 1.5号~5号，远端截骨 9mm
6号，远端截骨 10mm
将标定杆及截骨模块钉在股骨髁上
股骨远端截骨
取出髓内杆和定位器 截骨模块上标明 -2mm，0，+2mm
每个孔额外提供标定杆上指示的截骨量
模块截骨方式
1. 槽内截骨
2. 表面截骨
注意：截骨刻度要增加4mm
截骨前后经常触摸髌骨 ---- 感知髌骨厚度、髌前皮质大致走向 引导截骨方向
截骨和钻孔
截骨，保持锯片与截骨面齐平
用测量规从各方向检查髌骨厚度，所 有厚度应该相等。
用锯或骨锉处理不对称处。
槽内截骨
手柄固定在髌骨
内侧，模板上有
三个钻孔。一个
在外侧，两个在 内侧，钻头钻孔
安装股骨试件
全膝关节置换手术学
内容提要
1，基本要求 2，手术入路 3，手术操作
基 本 要 求
1，精确的假体对线 2，良好的软组织平衡 3，相等的伸屈位间隙 4，正确的髌骨轨迹 5，合适的假体型号 6，可靠的骨水泥固定
1，精确的假体对线
准确的使用器械进行对线和切骨 适当外翻位进行股骨远端切骨 与胫骨长轴垂直在胫骨近端切骨 建立正确的下肢力线和关节线
正常胫骨平台与下肢力线呈 30 ~ 50 内翻 胫骨平台截骨方式 1. 截骨面与胫骨纵轴垂直---- 最常用
外侧平台截骨量 > 内侧
2.截骨面与胫骨关节面平行 外侧平台截骨量 = 内侧
可选择00、30、50截
骨模块
---- 30最常用
因为胫骨平台内 外横断面常与垂 直方向成30，计 划垂直于解剖轴 的截骨，总是在 外侧平台截骨较 多。
旋转对线
---- 决定假体旋转程度和屈膝间隙形状 截骨前预先进行内翻和外翻松解
如果截骨后进行内翻和外翻松解 屈膝间隙不再是矩形
当侧副韧带张力均等时，将 定位器外旋 30 ，股骨后髁内 侧截骨较多，得到矩形的屈 膝间隙。 1. 优化髌骨轨道； 2. 减少对紧张的屈膝间
隙内侧进行松解；
3. 股骨髁假体外旋位安装，
股骨髁后方过多切除，假体前移，屈膝位侧副韧带股 骨髁起点与平台距离相对缩短，伸膝位关节稳定，屈 膝位则松弛。
加厚胫骨平台假体，可改善屈膝稳定性，但伸膝受限。
股骨髁前方切除过多，假体后移，屈膝位侧副韧带股骨髁 起点与胫骨平台距离相对延长，屈膝位关节稳定，伸膝位 则松弛。
加厚胫骨平台假体，可改善伸膝稳定性，但屈膝受限。
如刻度为3.5，要选择大一 号的假体，将导板设定4号， 使用4号前后截骨模块，导 板使用前侧皮质作为依据， 前侧截骨保持不变，后髁 截骨较少。
选择相应的股骨截骨模块
槽内截骨
表面截骨
股骨前髁切割平面不正确，锯片切入股骨皮质，造成 切迹状损伤，术后假体上方易发生骨折
前斜面截骨使用后槽 后斜面截骨使用前槽
准确定位股骨及胫骨假体 精确修整髌骨表面 必要时松解髌骨支持带
5，合适的假体型号
股骨假体 偏小－－屈膝松动 股骨皮质产生凹痕 偏大－－屈膝过紧 加大股四头肌移动范围 胫骨假体 应获得最适合的覆盖率
6，可靠的骨水泥固定
髓腔冲洗 避免骨水泥过厚或不均
手 术 入 路
膝关节前正中入路
Insall倡导 髌骨上极5－10cm 胫骨结节内侧缘 长约15－20cm
截骨平台标记线
与胫骨结节内1/3 及外侧髁间隆起
内侧成一条直线。
胫骨笔针
笔针确定截骨的精确水平 槽内截骨 选择有槽端 表面截骨 选择无槽端
以损害较重侧平台 为基准，选择0， 可避免过多截除对 侧。 ----最常用
以损害较少侧平台为基 准，建议截骨8mm或10 mm。将胫骨笔针调至较 正常侧髁部中央。
截骨平台升至导针孔水平并平行于
平台安放 如需更多的外旋，将内侧孔向前再定位。 外侧髁发育不全的外翻畸形，外侧孔靠 后重新定位。
股骨假体大小选择
用前参照导板或后参照导板 ---- 选定股骨型号 锯齿状边缘显示股骨假体内外侧大小
前参照导板
----最常用
当股骨测量导板正对
应某型号时，假体前
翼恰好与股骨前侧皮