经皮冠脉介入治疗

经皮冠脉介入治疗（PCI）

（一）PCI治疗的依据和目的静脉溶栓存在一定的局限性。PCI能有效地降低STEMI的总体死亡率。但总体死亡率降低的获益仍取决于以下因素的影响：患者发病时间、梗死部位及心功能状况所构成的总体危险度，患者的年龄及合并疾病情况，患者用药情况，医生的经验及导管室人员熟练配合程度以及进门-球囊扩张时间，所以，合理有效地使用PCI手段是STEMI再灌注治疗的关键。

（二）PCI策略

1. 直接PCI

对于发病12小时以内的STEMI患者直接采用PCI的方法开通IRA称为直接PCI。

ACC/AHA要求所有接受直接PCI治疗的进门-球囊时间<90min，对于发病3小时以内的患者，推荐进门-球囊时间≤60min。尤其是发病3小时以内的患者，如需延迟PCI而患者无溶栓禁忌症，则应立即行静脉溶栓治疗。

（1）直接PCI的优势与不足

优点：①能够用于不宜进行静脉溶栓的患者，即扩大了治疗范围；②可以即刻了解冠状动脉的解剖状况，同时评估左心室功能，因而可以进行早期危险分层；③迅速开通IRA，并且达到TIMI血流3级；④心肌缺血复发、再梗死和再闭塞的发生率低；⑤高危患者的存活率较高；⑥心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低；⑦致命性颅内出血的风险降低；

⑧缩短住院天数。

直接PCI的不足：①要求有介入治疗技术熟练的心脏科医生和相应的心导管设备；②送到有能力施行急诊PCI的心导管室的时间延迟。

越危重的患者（如心源性休克）从直接PCI中的获益越显著。但是对于年龄>75岁，发病时间>12小时，以及伴随疾病较多的患者，直接PCI的风险也随之显著增加，应权衡利弊。对于胸痛基本缓解、冠脉残余狭窄较轻、TIMI3级血流的患者冠状电脑再发事件的几率降低，应十分慎重选择PCI。

应当强调，直接PCI是一种抢救性的治疗手段，该介入手

术的死亡率可以达5%~7%，较择期PCI死亡率高20倍。

（2）直接PCI的适应症和禁忌症

1）绝对适应症

ACC/AHA指南指出以下3种情况时应实行直接PCI：

①STEMI（包括正后壁MI）或新发左束支传导阻滞MI

患者，并且症状发作在12h内。②ST段抬高或新发LBBB 的MI、MI后36h内发生心源性休克并且在休克发生18h 以内可以完成并适合血运重建治疗，年龄< 75岁的患者；

③严重的CHF和（或）肺水肿（Killip3级），并且症状发

作在12小时之内的患者。

2）相对适应症以下2种情况可以考虑实行直接PCI：

①年龄≥75岁、ST段抬高或LBBB的MI后36小时内发

生心源性休克，并且在休克发生18小时内可以完成并

适合血运重建治疗；

②症状发作12~24小时同时有严重CHF和（或）血流动

力学或电活动不稳定和（或）持续性缺血证据。

但是，对于上述的绝对适应症和相对适应症有３个前提：

①就诊90min内能够完成球囊充盈；

②有介入手术熟练的医师（每年手术例数>75例。同时每年完成>11例次直接PCI）。

③具备一定的导管室条件（每年PCI例数>200例，其中

直接PCI例数大于36例，有心脏外科支持）和有经验

的辅助人员的支持。

3）禁忌症以下3种情况不应当进行直接PCI：

①适合静脉溶栓的患者，完成介入手术的医师手术病例数

少，每年<75例次或每年直接PCI例数<11例；

②无血流动力学障碍患者的非梗死相关动脉；

③STEMI发生大于12h、血流动力学和心电活动稳定的无

症状患者。

2. 转运PCI

转运PCI是直接PCI的一种。主要适用于患者首诊医院不具备直接PCI的条件，而患者有溶栓的禁忌症，或无溶栓禁忌症但发病已经>3h，尤其是有较大面积梗死和（或）血流动力学不稳定的患者；

转运PCI的获益取决于进门-球囊时间，进门-球囊时间应该<90min。对于大面积心肌梗死、心源性休克、Killip分级3~4级和溶栓失败的患者，即使进门-球囊时间应该>2h，仍可考虑转运PCI。

STEMI的转运PCI推荐指征：首诊医院不具备直接PCI 条件，尤其是有溶栓禁忌症，或无溶栓禁忌症但发病时间>3h 但< 12h的患者。

3. 补救性PCI 静脉溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCI。

补救性PCI对于STEMI患者的益处为：减少早期严重心力衰竭，改善中-大面积梗死患者的1年生存率，降低再次血运重建率，对于早期心源性休克、心衰或恶性心律失常患者，

获益更为显著。

ACC/AHA指南强烈推荐补救性PCI适用于以下两种情况：

①发病12h以内，溶栓失败，并发心衰和（或）肺水肿；

②发病36小时以内，年龄< 75岁，溶栓失败，并发心源性休克，能在休克发生18h以内实施PCI；

另外，指南还推荐IIa类补救性PCI：年龄> 75岁的心源性休克，血流动力学或电活动不稳定或持续心肌缺血患者。

4. 易化PCI

指对发病12小时内拟行PCI的患者，于PCI前先行血栓溶解药物治疗（例如全量溶栓、半量溶栓、GP IIb/IIIa受体拮抗剂或减量溶栓+GP IIb/IIIa受体拮抗剂），之后按计划即刻施行PCI，目的是缩短开通IRA的时间，使药物治疗和PCI 更有机结合。

目前已经否定全量溶栓剂后立即进行易化PCI的策略，然而对于出血风险很低的年轻、高危的STEMI患者90分钟内

不能施行PCI时，可考虑应用（IIb）；非全量溶栓剂和/或其他溶栓药物及不同组合的易化PCI研究仍在进行中。

5. 早期溶栓未成功或为溶栓的患者择期（＞24小时）PCI

我国2009年PCI治疗指南择期PCI推荐指征：

病变适合PCI且有再发心肌梗死的表现I C

病变适合PCI且有自发或诱发缺血表现I B

病变适合PCI且有心源性休克或血流动力学不稳定IB

LVE F≤40%，心衰、严重室性心律失常，常规行PCI IIa C 对于无自发或诱发缺血的IRA的严重狭窄，发病24小时后行PCI IIb C

IRA完全闭塞，无症状的1~2支血管病变，无严重缺血表现，血流动力学和心电稳定，不推荐发病24小时后常规行PCI

III A

（三）围介入手术期的处理

1. 根据体表ECG确定IRA以及病变部位