儿童肿瘤放疗

临床特点
治疗特点：
对放化疗较敏感 治疗方案因年龄和病情而异，强调综合治疗 治愈后应长期随诊
• 复发转移多在2年以内发生 • 后遗症较多 • 继发肿瘤的发病率高
放疗特点
放疗地位 放射源 放射敏感性 放疗方法 体位固定 放射剂量 射野设置 超分割治疗
放疗地位
•术后放疗可巩固手术疗效 •减少手术所致的组织损毁 •局部手术切除加用放化疗的综合治疗 明显提高疗效。
病理学：根据预后可将病理类型分为预后良 好及预后不良两大类。 临床表现：腹部肿块、腹痛、血尿。
肾母细胞瘤
扩散途径：
– 血道转移是主要转移途径，常转移到肺。 – 血行播散：肿瘤→肾静脉→下腔静脉→体循环 – 淋巴道转移：肿瘤→肾门淋巴→腹主动脉旁淋 巴→远处淋巴结 – 局部扩散：肿瘤→突破肾包膜→侵入周围组织， 个别可突破肾盂输尿管→膀胱。 – 腹腔种植：肿瘤破裂→种植转移。
神经母细胞瘤
治疗原则：
– 本病须综合治疗，对能切除的病变应尽量切除。 – Ⅰ期：手术切除原发肿瘤，切除完整者不需放化疗。 – Ⅱ期：尽量手术切除原发肿瘤，术后化疗，是否放疗 未定论。 – Ⅲ、Ⅳ期： • 手术尽量切除肿瘤。 • 不能切除或部分切除的局部晚期病人可先行化疗， 缩小肿瘤后再手术切除。 • 术后放、化疗：以化疗为主（年龄较大、具有不良 预后因素予加强化疗），也可用大剂量放、化疗+骨 髓移植。
– 根据资料表明儿童肿瘤放疗后出现第二个恶性肿瘤为正常儿童发 病率的4.64倍，潜伏期15—20年，好发在甲状腺、脑和乳腺。
晚期并发症与剂量的关系
并发症 脊柱侧弯（轻） 脊柱侧弯（中） 肌肉发育不全 骨发育不全 剂量（cGy） 800～3000 1600～3700 2800～3000 2800～3000
氯胺酮、水合氯醛的药物特性
药名 给药方式 小量多次 静脉注射 静脉持续 滴注 剂量 作用时间 （min） 3~5 轻，快速静 脉注射有呼 吸抑制，大 剂量可致呼 吸骤停 呼吸循环抑 制 代谢途径 不良反应 1、颅内压、 脑脊液压、 眼压升高 2、唾液、 胃液分泌增 多 3、苏醒后 有精神症状
1mg/kg 静脉注射 2mg/kg诱导后 0.1%静脉滴注 2~6mg/kg 8mg/kg (除新生儿)
• • • • 一种原发于肾脏的胚胎性恶性肿瘤。 发病率占儿童恶性肿瘤的6%。 3～4岁为发病高峰。 多侵犯单侧肾脏，5%～6%的肿瘤侵犯双侧 肾脏。
肾母细胞瘤
应用解剖 病理学 扩散途径 临床表现 诊断及鉴别诊断
肾母细胞瘤
应用解剖：
– 左肾上平第11胸椎 – 下平第2腰椎 – 右肾比左肾低半个椎体
肾母细胞瘤：放射治疗
局部放疗剂量： – 局部放疗剂量与年龄有 关。 – NWTS—4（美国国家肾 母细胞瘤研究组）推荐 局部放疗剂量：
年龄
推荐局部放疗 剂量（cGy） 1200~1800 2100
2700
出生～12个月 13~18个月
19~30个月
31~40个月
41个月以上
3300
3800
肾母细胞瘤：放射治疗
神经母细胞瘤：放射治疗
• 照射野设计：
– 照射野包括肿瘤边界外至少2cm ，或包括已知的亚临 床病灶。 – Ⅲ期先用全腹照射10.8GY/6次，然后缩野补量 10.8GY/6次。 – 腹、盆腔病灶可用平行相对的前后野。
• 剂量：
– 单纯放疗：2岁以上30~40Gy，2岁以下8~12Gy。 – 术前放疗：14~20Gy。 – 术后放疗：20~40Gy。
肾母细胞瘤：放射治疗
术后放疗
– 适应症：
• 1岁以下婴儿不主张放疗，以免出现晚期后遗症。 • 术后放疗预后良好组：
– Ⅰ、Ⅱ期不做术后放疗。 – Ⅲ期全腹放疗10.8Gy/6次，残余病灶缩野局部加量 10.8Gy/6次 （缩野基本上是手术时所见的肿瘤范围）。 – Ⅳ期全腹放疗12 Gy。
• 术后放疗预后不良组：
早期急性反应
• 根据不同的照射部位出现相应的放疗反应。 • 晚期放射性损伤
– – – – – – – – 脑：脑坏死与智力障碍 眼：白内障、眼球内陷、睫毛脱落 颌骨：发育不全、坏死 颈部：甲状腺功能低下、继发癌 脊柱：侧弯、变形 卵巢：不育 四肢：发育不全、短缩、变形 脊髓：放射性脊髓炎
• 放疗百度文库继发肿瘤
– 按预后好组Ⅲ期方案，全腹放疗10.8Gy/6次，缩野局部加 量10.8Gy/6次。
肾母细胞瘤：放射治疗
照射野设计：
– 局部放疗：要包括术前全部腹内肿瘤范围，放射野上 界在肾上极向上扩展1～2cm ，下界在肾下极并包括肿 瘤下缘至少1 cm 边界。如包括脊柱时应包括全部脊柱 椎体宽度，使充分包括主动脉周围的淋巴结区，并且 可避免将来发生脊柱侧弯等并发症。） – 全腹放疗：应包括全部腹膜表面，上界为膈面，下界 一般包括盆腔，因此要遮挡髋关节及股骨头。
表1 儿童正常组织的放射线耐受剂量
组织、器官 骨干骺端 肾 儿童耐受剂量 （cGy） 1000~2000 1000~2000 成人耐受剂量 （cGy） 6000 2500
全肺
全脑
1200~2000
3500~4000
4000
4000
脊髓
小肠
3000~4000
2500
5000
4500
神经母细胞瘤、肾母细胞瘤不同年龄放 疗剂量
儿童恶性肿瘤
蚌埠医学院第一附属医院放疗科
白血病
未分化恶性肿瘤 颅内肿瘤
横纹肌肉瘤 儿童十大 恶性肿瘤
恶性淋巴瘤
恶性组织 细胞增生症
视网膜母细胞瘤
髓母细胞瘤
神经母细胞瘤
肾母细胞瘤
儿童恶性肿瘤：总 论
临床特点
放疗特点
放疗正常组织急慢性反应
临床特点
发病特点：
发病与年龄、性别有较密切关系 儿童肿瘤发病的四个主要影响因素
神经母细胞瘤
肿瘤分期：临床分期系统（EVAN分期系统）
– Ⅰ期：肿瘤局限于原发器官。 – Ⅱ期：肿瘤沿器官周围连续扩展，但不超过中线，同 侧区域淋巴结阳性。 – Ⅲ期：肿瘤扩展超过中线，双侧区域淋巴结阳性。 – Ⅳ期：远处转移如骨、骨髓、软组织和远处淋巴结。 – Ⅳ~S期：原发肿瘤Ⅰ或Ⅱ期，远处转移仅限于肝、皮 肤、骨髓（无骨转移）
神经母细胞瘤：放射治疗
姑息性放疗：
– 如果骨和软组织出现转移灶，可用放疗野照射 病灶局部，留有适度边界即可。 – IV~S期肝肿大姑息放疗：
3060cGy/17次 3060cGY/17 次
骨
注意对侧肾<15Gy、肝<30Gy、全肺1200~2000cGy
肾母细胞瘤
预后：
– 肾母细胞瘤的4年生存率：
• • • • • 预后良好组 Ⅰ期：97% Ⅱ期：92% Ⅲ期：76% Ⅳ期：82%
– 预后不良组
• Ⅰ～Ⅲ期：68% • Ⅳ期：55%
神经母细胞瘤（neuroblastoma, NB)
• 是一种起源于交感神经发生在身体各部位 的恶性肿瘤。 • 以发生在肾上腺最常见。 • 75%在4岁以下。 • 本病具有自发消退的特点，尤其是1岁以下 的幼儿。
神经母细胞瘤
• 应用解剖： • 病理类型：
– 交感神经干主要位于脊柱两旁 – 本病好发于右脊柱附近，以腹部常见。
– 神经母细胞瘤由许多分化差的小圆细胞组成。 – 常有出血、钙化。 – 有时可见神经母细胞组成的菊花团，具有诊断意义。 – 局部扩散：侵犯周围组织和器官，如肾上腺肿瘤可包绕大血管→ 椎间孔→椎管。 – 淋巴结转移：淋巴管道→区域淋巴结→远处淋巴结。 – 血行播散：常见骨转移（颅骨、眼眶、椎体、骨髓等），还可转 移到肺、肝、皮肤、皮下组织等处。
放射敏感性
大部分对放射线敏感
年龄越小，对放射敏感性越高
照射方式
根据病种、病情和部位选择有利的放疗方式
• • • • 外照射（最好能采用4～6MV的X线） 近距离照射 全身照射 立体照射
照射体位的固定
• 做固定式的模型以保证治疗质量。 • 年龄稍大的儿童经解释及父母配合可完成 照射。 • 年龄较小或不合作的患儿必要时用镇静剂。
设野
• 缩小放射野范围。 • 尽可能多野照射。 • 注意照射野内有椎体的存在时应包括其整 个椎体，而且剂量要求均匀，这样可以避 免治疗后的不对称发育导致侧弯畸形。
超分割治疗
常规分割治疗疗效难以提高。
超分割治疗提高放射总剂量， 不增加正常组织损伤。
正常组织急慢性反应
由于放射线引起正常组织损伤，尤其 后期损伤会影响患儿存活质量。放化疗 综合治疗时，必须适当降低放疗和化疗 的剂量，否则会有毒副作用相加。
肾母细胞瘤
分期：常用NWTS （National Wilms‘Tumor Study,美国国家肾母细胞瘤研究组）分期系 统。
– Ⅰ：肿瘤局限于肾内，能完整切除。 – Ⅱ：肿瘤超出肾脏，但仍能完整切除，切缘无 肿瘤。 – Ⅲ：腹腔内非血源性残留。 – Ⅳ：血源性播散（超出Ⅲ期范围） – Ⅴ：双侧肾脏肿瘤
肾母细胞瘤
治疗原则：强调综合治疗，能手术的肿瘤首先手 术，术中有残留应臵银夹以便术后定位放疗。
– 预后良好组：
• Ⅰ、Ⅱ期手术+化疗，不放疗。 • Ⅲ、Ⅳ期手术+化疗+放疗。
– 预后不良组：任何分期手术+化疗+放疗。
• 常用化疗药物为ACT-D、VCR、ADM 、CTX等，DDP 、 VP—16也是有效的药物。 • ADM多用于晚期和预后不良的组织学类型的治疗。 • 联合化疗需用1.5～2年。
肾母细胞瘤 （cGy）
出生—1岁 1岁—1.5岁 1800—2000 2000—2400
神经母细胞瘤 （cGy）
1000—1500 1500—2500
1.5岁—2.5岁
2.5岁—3.5岁
2400—3000
3000—3500
2500—3000
3000—3500
4岁以上
3500—4000
3500—4000
• • • • 放射线 药物 病毒 遗传
约有二分之一伴先天畸形 多来源于间胚叶的先天性肿瘤。
• 三分之二为造血系统及神经组织肿瘤。
临床特点
病程发展特点：
一般生长迅速，恶性度高 容易发生血行转移 早期发现甚为困难 自限性较明显
• 6个月以下自然治愈率较高 • 3岁以下的疗效较好 • 3岁以上随年龄增加疗效较差
• 转移灶的放疗（射野及 剂量见左图） • Ⅳ期肺转移：常规处理 是肾切除，术后化疗， 腹部放疗并行全肺放疗 12Gy，局部病灶可增加 剂量到16~18Gy，可得 到较好的控制，单次剂 量以1.5Gy为宜。 • 术后放疗一般在术后48 小时内开始，大多数病 例复发与术后放疗时间 推迟太久有关。
部位 肝 肺 淋巴结 脑 放射野 受累部分＋2cm边缘 双肺 受累淋巴结区 全脑 病灶向外扩3cm, 不需放疗全骨 剂量 1980cGy/11次 1200cGy/8次 1980cGy/11次
肾母细胞瘤：放射治疗
术前放疗
– 适应症：只适合局部肿瘤巨大，估计难于手术切除而 诊断明确的特殊情况下使用。 – 目的：缩小肿块，便于手术切除。 – 照射野设计：根据肿瘤大小而定（可根据 CT及MRI等 影像资料）。照射野应比肿瘤边缘大1～2cm，内侧界 过中线包括整个椎体，设一后野或前后两野对穿照射。 – 剂量：15～20Gy，肿瘤缩小到可以手术时停止放疗。
• 扩散途径：
神经母细胞瘤
临床表现
– 由于交感神经遍布全身，病变可发生在身体任何部位。 – 且恶性度高，诊断时有75%以上的病人已有转移而出 现相应症状。 – 临床表现多种多样
• 常以发热、疼痛、苍白为主，还有胃纳差、消瘦、呕吐、便秘、 腹泻等。 • 最常见的体征是腹部肿块（60~70%）。 • 颅骨转移引起眶周瘀斑及眼球突出是本病的特征性表现。 • 肿瘤侵入椎管可出现脊髓神经根压迫症状如疼痛、痉挛、瘫痪 等。
氯胺酮
15~30
肝内代谢
肌肉注射
>30 肝内还原成 三氯乙醇， 与葡萄糖醛 酸结合后经 尿液排出
水合氯醛
直肠灌注
每岁100mg/次
5~10
过量可抑制 心脏
局部刺激性
放射剂量
• 不同病种、年龄及分期，放射敏感性不同。 • 肿块较大、分化程度高、神经来源的，要 求较高剂量。 • 分化程度差，配合高强度化疗以及2岁以下 患儿，放射剂量相应降低。 • 单次剂量及总剂量比成人要低。
肾发育不全
肺发育不全
3000～3300
2800～3000
垂体功能减退
肺纤维化 肝纤维化 肋骨坏死 甲状腺癌 软骨肉瘤
2000
4800（致命） 3950（致命） 4800 2000 2000
白内障
尿道感染
2000
2000
（华盛顿大学报告 仅供参考）
各论
肾母细胞瘤 神经母细胞瘤 视网膜母细胞瘤
肾母细胞瘤（nephroblastoma/wilm’s tumor, WT)