输血相关规章制度部分 (1)

第六节输血管理
一、输血管理工作制度
1、在科主任的带领下，全科工作人员必须以高度认真、细心、负责的态度，保质保量地完成医院交给的临床供血任务。

2、具有高尚的医德和高度的责任心，合理应用血液资源，严格掌握输血适应症，杜绝不必要输血，保证患者用血安全。

严格遵守规章制度、操作规程和劳动纪律，认真履行各级各类岗位职责。

3、工作区保持安静、整洁，禁止无关人员进入，不得在工作区办理无关事宜。

4、配血申请单由医师逐项填写，每天上午按规定时间由护士连同受血者
血样4～5ml送交输血科，急诊患者优先处理。

5、严格执行查对制度，核对患者血样、编号、血型及采血日期，确定后方可签字验收。

6、适量储血，既要保证医疗需要又要避免储存过多导致延长周转期或过期报废。

保证急诊和常规用血，按临床要求及时发放血液品种。

急救储血按常规用量10％储备。

每日检查冰箱血液存量和冰箱温度在2～6℃，发现血凝块、溶血或其他异常者及时报告，妥善处理同时做好记录。

7、根据治疗要求制定用血计划，提前预约并做记录，及时反馈供血服务信息。

8、储血冰箱不得存放私人物品，非科室人员不得入。

9、定期召开科会、科务会，定期组织业务学习。

负责临床输血技术的咨询和指导，及时收集临床用血信息并进行反馈。

10、认真履行值班职责及交接班制度。

11、尊重领导，服从安排，团结协作共同完成各项工作。

二、供血库工作制度
1、供血库做好本辖区医疗机构和所在单位临床医疗和急救用血的供应工作。

2、定期制定用血计划上报市中心血站(省血液中心)，及时规填报供血统计表，做好血液的储存保管工作，及时反馈供血服务信息。

3、指导本辖区医疗机构科学合理用血，推广成分用血，协助做好公民无偿献血宣传和市中心血站(省血液中心)在本县(市)的采血工作。

4、专业技术人员必须具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格，经输血专业培训合格后方能上岗。

5、工作人员应具有高尚的医德和高度的责任心，严格遵守规章制度、操作规程和劳动纪律，认真履行各级各类岗位职责。

6、工作区保持安静、整洁，禁止无关人员进入，不得在工作区办理无关事宜。

7、定期召开科会、科务会，定期组织业务学习。

三、输血管理制度
1、输血管理科工作人员要按照《中国输血技术操作规程》和《临床输血技术规》进行工作，严格执行查对等制度。

2、需输血的患者，由医师逐项填写输血申请单，取受血者抗凝血2--5ml送交输血管理科做血型交叉配血试验，其标本试管应贴有标签。

如需大量用血或因
科研需要用血，应提前两天通知输血管理科准备(急症例外)。

收标本时要检查标签、血量，有无污染和溶血，凡不符合要求者，应退回科室重新抽血。

3、输血管理科工作人员接到输血申请后，要仔细逐项查对输血单与标本试管的、性别、年龄、科别、住院号、床号、血型是否相符，然后再取同型库血进行交叉配血试验。

对小儿科或血型有疑问者，要复查患者与库血血型，再行交叉配血试验，确保无误。

操作者必须严格执行操作规程，不得有任何差错。

输
血单血型要填写清楚，并签全名。

4、输血管理科工作人员要逐项核对输血申请单、输血治疗同意书、输血记账单、受血者和供血者血样，复查受血者和库血AB0血型，并常规检查患者RH(D)血型等项目，检查无误后，方可进行交叉配血和发血。

5、对已发出的软包装血或已的瓶血，一律不得退回血库，如因特殊情况需输异型血者，必须经临床主治医师同意，输血量不得超过600毫升。

6、制备“A”型、“B”型标准血清时，应保证血清效价准确可靠，要经常检测标准血清有无污染、沉淀，及时离心、澄清，以防影响血型鉴定结果。

7、对于RH(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用同型输血。

8、血液发出后，必须将患者血液标本保留7天备查，待患者无不良反应后方可弃去。

9、检验血型的患者，除病房外，均应由工作人员采血鉴定，报告结果。

血型鉴定应在当日完成。

10、要认真作好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料要保留l0年。

经常检查血液质量，并作好血液储备工作。

11、储血冰箱严禁存放其他物品，温度应保持在2～6o C，每个月消毒一次或空气培养一次。

四、储血室工作制度
1、储血冰箱温度保持在2～60C，并记录。

2、储血冰箱每周用消毒液擦洗1次，每月做一次空气培养。

3、每周五进行一次血液数量查对。

4、保证储血数量，以备急诊用血。

5、储血室保持整洁，每周进行1次紫外线消毒。

五、血液质量管理制度
1、检查血液外观、颜色、血浆分层、血袋无有破碎。

2、有无凝血、凝块。

3、复查献血员的血型，每天制备标准红细胞。

4、每日记录冰箱温度，保持2～60C，并交接班。

5、AB0及RH（D）定型试剂，不同批号进行效价测定。

6、对输血反应及有质量问题及时反馈供血单位。

7、不合格血液退回血站。

8、科室成立血液质量监督小组。

六、输血科查对制度
1、血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要1人配血，他人复查，1人工作时要重做l次。

2、发血时，要与取血人共同校对科别、病房、床号、、血型交叉配合试验结果，血液编号、采血日期、血液质量。

3、配血前、后，认真校对血样与配血申请单信息，应准确无误。

4、收血样时认真校对并检查血样质量。

5、对血站送来的血液制品应认真核对，并检查血液质量记录。

七、输血实验室工作制度
1、保证临床输血检验工作的客观、公正和实事。

2、严格遵守临床输血技术规和检验技术操作规程，保证输血检验质量。

3、专(兼)职人员负责临床输血检验质量和临床输血实验室安全管理。

4、按照卫生部规定的临床输血检验项目和方法开展临床输血检验工作。

5、严格执行临床输血检验报告发放制度，保证临床输血检验报告的准确、及时和信息完整，保护患者隐私。

6、提供相应临床输血检验结果、费用及输血献血相关容的解释和咨询服务。

9、实验完毕及时清理使用的试剂、器材、台面和地面，保持实验室整洁，物品放置有序。

10、按照规定妥善处理医疗废物。

八、交叉配血制度
1、交叉配血试验前逐项核对输血申请单与配血标本的、性别、科室、病案号和血型(AB0、Rh)；申请用血指征应符合临床输血适应症；输血申请单项目应填写齐全(急诊输血可先将患者血样留出于输血后1天将空项结果填写完整)。

2、受血者血液标本必须是输血前3天以的，标本量2ml～5ml，无稀释、溶血或重度脂血，能代表受血者当前的免疫学情况。

供、受双方血标本标签完整或标识清晰。

3、常规检查患者的AB0血型和Rh(D)血型，复查受血者、供血者的AB0血型(包括正、反定型)，正确无误时可进行交叉配血。

4、原则要求同血型配血(除干细胞移植、免疫性溶血性贫血等特殊治疗时需异型输血)，血液发放按有效期的短长顺序选择，血液品种应保证在有效期使用。

5、同时使用两种介质(检查IgM和IgG)按照操作说明进行交叉配血。

交叉配合试验持续在显微镜下观察l5min，结果必须是无配合禁忌。

6、血型相同但交叉配血结果不合，表示存在有未检出的同种抗体，需用抗人球蛋白(或凝聚胺)介质逐袋筛选出相合血液发出；有条件时应做抗体鉴定。

7、凡交叉配血不合、有输血史、妊娠史或短期需要接受多次输血的患者必须按《全国临床检验操作规程》进行抗体筛选试验。

8、当有二人值班时，交叉配合试验结果由两人互相核对；当一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

9、凡输注全血、红细胞、白细胞、手工血小板应进行交叉配合试验；凡输注血浆、冷沉淀、机采血小板应AB0血型同型输注。

九、血液入库制度
1、血液品种入库前应进行认真地核对和验收。

容包括运输条件、物理外观及包装，标签容填写清楚齐全。

2、将已入库的血液制品按血型分别贮存于血库专用冰箱，并有明显标识。

血
袋的放置应以采集时间的先后或有效期的短长依次摆放。

3、认真做好血液入库、核对、保存记录，有关资料至少保存十年。

4、认真做好血液品种的保存，全血、红细胞、洗涤红细胞的保存温度为4 ±2℃，浓缩血小板为22±2℃，新鲜冰冻血浆、冷沉淀为-20℃以下。

发现血液存在质量问题要做明显标志另行存放，及时与血站联系并向科主任汇报。

5、每天定时观察、记录贮血冰箱的温度。

当贮血冰箱发出报警信号时，应立即查找原因排除故障并做记录。

6、及时补充常用贮血品种，防止发生断档现象。

7、贮血冰箱严禁存放其它任何物品；冰箱每周消毒一次；冰箱每月进行空气培养一次。

合格标准为无霉菌生长或培养皿(90mm)细菌生长菌落8<cfu／l0分钟或<200cfu／m3为合格)。

十、血液出库制度
1、交叉配合试验合格后通知医护人员到输血科取血。

2、取、发血双方必须共同查对、性别、年龄、病案号、急诊病室、床号、血型、血液品种数量及有效期，交叉配合试验结果相合，血液外观符合要求，双方共同签字后方可发出。

3、凡血袋有下列情况之一者，一律不得发出；
1)标签破损，字迹不清。

2)血袋有破损，漏血。

3)血液中有明显凝块。

4)血浆呈乳糜状或暗灰色。

5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。

6)未经摇动、血浆与红细胞的分层界面不清或界面上出现溶血。

7)红细胞层呈紫红色。

8)过期或其它须查证的情况。

4、血液发出前核对受血者发生费用是否正确。

5、血液发出同时将血袋标签、手术用血通知单、输血申请单及记录单存档保存。

6、血液发出后不得退回。

7、配血后受血者、供血者的血样应保存于2～6℃冰箱中至少7天，输血完毕后血袋送回血库或留在病区至少保存一天，以便对输血不良反应追查原因。

8、当某个血液品种滞存接近有效期前一周时，工作人员应及时和病区或血站取得联系，尽快用于临床或由血站调剂，避免血液资源的浪费。

9、因各种原因所致血液报废时，应及时向科主任报告，由科主任落实具体情况后决定处理意见并上报医院有关部门。

十一、输血检验报告发放制度
1、工作人员应保证临床输血检验报告的准确、及时和信息完整，保护患者隐私。

2、临床输血检验报告容应当包括：
(1)输血实验室名称、患者、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号。

(2)输血检验项目、检验结果和单位、参考围、异常结果提示。

(3)操作者、审核者、标本接收时间、报告时间。

(4)其他需要报告的容。

(5)输血记录单按照《临床输血技术规》要求逐项填写报告。

3、临床输血检验报告应当使用中文或者国际通用的、规的缩写。

保存期限按照有关规定执行。

4、提供临床输血检验结果的解释和咨询服务。

十二、值班、交接班制度
1、输血科实行24小时值班工作制。

值班人员坚守工作岗位，不得因任何理由擅自离岗；不得因接班人员尚未到岗而先行离岗。

2、值班和接班人员做好当面交接班工作，详细交接处理事项和遗留工作并认真书写值班纪录，避免因交接不清发生工作脱节或差错。

3、值班人员遇有疑难问题时，应请上级技师或主任协助处理。

4、做好值班期间的血液预约、输血前检查及发放等工作，对出现问题及时做好记录。

在处理急诊或大量输血后及时补充库存，避免常用血液品种出现断档。

5、做好值班期间临床科室的用血信息的收集、反馈、技术指导工作，特殊情况和疑难问题及时报告科主任。

5、常规检查贮血设备并做记录，检查水电门窗及仪器是否齐全、完好、运行正常，发现异常情况及时采取措施和报告有关部门。

6、值班人员不得在输血实验室会客、办私事、吸烟等一切与工作无关的事情。

7、做好值班室清洁工作。

十三、输血文书管理制度
1、填写输血文书时必须文字清楚、格式规，保证输血文书来源的真实性和可追溯性。

2、输血文书包括：血站发血凭证、输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、出入库登记、输血不良反应回报单、血型鉴定登记、输血前后免疫学及血清学实验原始记录等。

3、电子输血文书必须保存有配套的文字档案。

4、各种输血文书和档案应妥善保存十年。

十四、临床用血管理制度
1、临床输血委员会负责临床用血的规管理和技术指导，定期开展合理用血、科学用血的教育和培训，讨论重大输血疑难病例，防医疗差错事故，确保临床用血的科学、安全、有效措施的实施。

2、输血科(供血库)负责审核临床用血，对输血适应症和输血前检查项目把关。

3、临床医师和输血医技人员应积极开展和推广应用成分输血，确保临床合理、安全用血。

4、决定输血前，经治医师应履行告知义务，征得患者或家属的同意后，在输血治疗同意书上签字。

择期或限期手术用血于术前2天、治疗用血于用前1天将申请单和血样送至输血科。

5、凡稀有血型(RhD阴性)、不规则抗体阳性或特殊治疗输血应于3天前向输血科提出申请、预约。

6、临床科室取回的血液应尽快输用，各科室不得自行贮血，血液不得加人其他药物。

输血前由护士再次核对，用符合标准的输血器进行输注。

7、当患者输血出现异常情况时应减慢或停止输血，立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，逐项填写患者输血不良反应回报单，及时通知血库查找原因并做记录。

8、出现输血反应或输血感染时，应将血袋中的剩余血液和血液标本及时妥善保存，并积极查找原因，待责任明确后方能处理。

输血科要将核对、调查处理情况做好详细记录，组织科室人员或业专家进行讨论分析。

9、输血科建立输血不良反应追踪记录，每月统计输血反应或输血后发生感染情况并登记报告。

10、发生严重医疗差错或医疗事故立即报告医务科和主管院长，必要时提请医院输血委员会进行调查处理。

11、临床紧急用血而库存血液不足时，输血科值班人员应即刻与血站联系在第一时间供血，争取时间并积极采取其他治疗措施挽救患者生命，任何人不得自行采集血液或通过非指定渠道供血。

12、临床一次用血、备血量超过2000ml时需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务科批准。

急诊大量用血后应按以上要求补办手续。

13、及时记录并定期反馈血站服务质量和血液质量，包括预约服务、送血服务、血液包装和外观等。

14、及时与临床用血科室进行沟通，听取意见和建议并反馈给相关科室和管理部门。

十五、输血实验室质量管理制度
1、科主任负责输血实验室质量控制和管理，成立质量管理小组，严格执行输血检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。

2、使用的仪器、试剂和耗材必须符合国家有关规定。

3、保证检测系统的完整性和有效性，定期校准对临床输血检验结果有影响的检验仪器和辅助设备。

4、认真按要求做好各个项目的室质控，指定专人绘制质控图。

出现失控现象时及时查找原因，采取纠正措施并详细记录。

不能纠正时当日结果不能发出。

5、室质量控制主要包括质控品的选择，质控品的数量，质控频度，质控方法失控的判断规则，失控时原因分析及处理措施，质控数据管理要求等。

6、参加省级以上室间质量评价应当按照常规检验方法，不得另选检测系统，保证检验结果的真实性。

对于室问质量评价不合格的项目应及时查找原因，采取纠正措施。

7、建立质量管理记录，包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室质控、室间质评、检验结果、报告发放等容。

质量管理记录保存期限至少为2年。

十六、输血实验室安全管理制度
1、科主任负责加强临床输血实验室生物安全管理，严格执行生物安全管理等有关规定。

2、建立并严格遵守生物安全管理制度与安全操作规程。

3、工作人员进行上岗前安全教育，并每年进行生物安全防护知识培训。

4、实验室应保证生物安全防护水平达到相应的生物安全防护级别。

5、实验室的建筑设计应当符合有关标准，并与其生物安全防护级别相适应。

6、按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证实验室工作人员能够正确使用。

7、按照卫生部有关规定加强医院感染预防与控制工作。

8、按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》相关规定妥善处理医疗废物。

9、制定生物安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案。

十七、医院感染管理制度
1、输血实验室布局合理，清洁区、半清洁区、污染区划分明显。

2、工作人员严格执行标准预防及无菌操作规程，加强个人防护。

3、进入血库的血液及试剂必须符合国家卫生标准。

4、定期对储血冰箱清洁、消毒，每月对储血冰箱壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。

5、保持环境清洁，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。

如遇污染，应立即按照有关消毒技术规程进行消毒，防止污染扩散。

6、输血检验报告单经消毒后方可发放。

7、医疗垃圾和生活垃圾严格按照分类存放，医疗垃圾必须进行无公害化处理。

十八、输血仪器设备管理制度
1、每台设备指定专人具体负责。

2、定期通报设备使用及管理情况，按规定对设备进行性能监测及维护并记录。

3、建立恒温设备(冰箱、培养箱、水浴箱)每日温度登记和酶标仪运行记录。

4、爱护计算机设备，做好维护使其处于良好的工作状况。

无关人员禁止上机操作。

谨防计算机病毒侵袭，不要在计算机中使用外来的软件。

对操作中出现的问题尽快请信息科工作人员解决。

5、妥善保管仪器设备相关资料做到及时归档。

6、操作人员经过培训后，严格遵守操作程序，严禁违规操作。

7、使用中仪器设备出现故障，操作人员应立即与器械维修联系排除故障恢复正常工作并及时记录。

对于不能排除的故障及时启用备用设备，并报告科主任。

8、对违反操作规程所造成的机器故障或损坏，科主任视情况上报医院给予必要的处理。

9、对于输血信息系统专用设备发生故障，可以紧急报告省红十字血液中心尽快修复，并启用手工出入库、发报告程序，保障临床安全用血。

十九、血库工作管理制度
1、血库工作人员必须遵守劳动纪律，坚守工作岗位，如有特殊情况需暂时
离开，必须向有关人员交接，说明去向、事由、时间并按时返回，杜绝脱岗现象。

2、一般输血应预先填写血型申请单测定血型，需输血时再填写输血申请单，各申请单均应由医生逐项填写清楚(包括已测知的血型)。

急诊输血亦应同时将血型申请单及输血申请一并送血库，否则应拒收并立即通知有关医生补齐。

3、血库人员在收到申请单及血样后，应认真核对申请单上的病人、性别、年龄、住院号、病区、床号及临床诊断，并与血样标签核对是否完全相符，如血样所贴标签与申请单容不符，应立即退回重送，经核实无误后方可进行血型及配血交叉试验。

4、血库人员应严格按操作规操作，如确遇难以判断的结果，应向科室负责人或有关上级医生报告，并认真复查，直至结果明确无误，方可发血以确保安全。

5、如发现采供血机构所发血液的血型标记有误，或标签容模糊不清，应作好记录，然后通知采
6、病员血型确定后，原则上应配发同型血。

如急症输血，又一时无同型血，可酌情发给0型红细胞，最好是Rh阴性血。

紧急发血时，血袋上应标明未完成配血试验，同时，应尽快完成配血试验，如发现配血不合，应立即通知临床医生停止输血。

7、备用血液的申请，须按“输血申请和审批制度”严格执行。

8、血液一经领出，不得退回。

9、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之的。

10、血库要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料保存10年。

11、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升要履行报批手续，需经血库医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准(急症用血除外)。

急症用血事后应当按照以上要求补办手续。

12、全血、滤白悬浮红细胞储存温度控制在2—6摄氏度，血小板储存温度控制在20—24摄氏度(6小时输注)，储血保管人员应当做好血液冷藏温度的24小时监测记录。

13、按A＼B＼O＼AB血型将全血、血液成分分别储存于血库专用冰箱不同层或不同的专用冰箱，并有明确标识。

14、储血冰箱严禁存放其他物品，每周消毒一次；冰箱空气培养每月一次，无霉菌生长或者培养皿(90mm) )细菌生长菌落<8cfu／10分钟或200cfu／m3为合格。

15、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6摄氏度冰箱，至少7天。

二十、临床用血审核制度
1、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证号标记的血液。

2、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血液。

3、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血申请单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、、床号、住院号，于输血前一天送血库(急症例外)。

4、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。

5、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备
血。

6、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4℃冰箱，并随时观察冰箱温度变化。

7、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。

8、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。

9、如果输血时出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。

10、血库工作人员必须保证出入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院相关领导、财务科批准，不得私自销毁。

二十一、血液制品临床应用管理制度
为进一步规临床合理、科学的应用血液制品，保障医疗安全，根据卫生部《临床输血技术规》、《医疗机构临床用血管理办法》、《中华人民国献血法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《中华人民国药品管理法》等法律法规的要求，特制定本制度：
1、血液制品临床应用的基本原则
（1）明确血液制品的概念：血液制品是指从人类血液提取的任何治疗物质，包括全血、血液成分(红细胞、血小板、单采中性粒细胞、血浆、冷沉淀)和血浆源医药产品(人血白蛋白、免疫球蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子Ⅷ等)。

（2）严格掌握适应征和禁忌症：血液制品限用于有生命危险或需要改善生活质量而其它手段、方法不可替代的患者。

要严格掌握血液制品使用的适应症和禁忌症，应尽可能避免或减少输注血液制品，如治疗或预防血液成分的减少或丢失，应尽量选用血液制品替代物。

（3）血液制品的选择：根据患者的需求，合理选择血液制品的种类。

选择血液制品时，要保障来源合法性。

安全的血液制品来自无偿献血者和国家法定的采、供血机构。

避免使用患者自带等商业来源的血液制品。

（4）注意输注血液制品的不良反应：在输注血液制品时，要密切观察患者可能发生的任何不良反应，遵循不良反应“可疑即报”的原则，并做好不良反应应急处理预案。

2、临床应用血液制品的分级管理
（1）所有计划性应用血液制品，必须由主治及以上医师确定，并在病程记录容中体现。

（2）申请计划用血，依据其品种、用量不同，规定权限。

①以下用血．由主治医师审核并签字。

红细胞(悬浮红细胞、洗涤红细胞、冰冻解冻红细胞)1u—5 u；血浆在1000ml 以；血小板l个治疗量；计划用冷沉淀l2 u以。

②以下用血由副主任医师审核并签字。

红细胞(悬浮红细胞、洗涤红细胞、冰冻解冻红细胞)6 u—10 u：
血浆在l000m1一2000ml；血小板2个治疗量；冷沉淀l3 u—24 u。

③以下用血需经血库医师会诊，由科室主任审核并签字后报医务科批准。