婴幼儿喘息的临床鉴别诊断

5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断
、免疫缺陷
气管软化与气管狭窄
喘息表型
• 根据诱因与症状分类： ---单因素诱发：与ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ感有关、间歇无症状； ---多因素诱发：睡眠、活动、大笑、哭闹诱发；
• 根据发病时间分类： ---3岁前起病、3岁前缓解； ---3岁前起病、持续超过6岁； ---3岁后起病。
根据诱因与症状分
• 单因素诱发 （病毒性）喘息：
➢ 不同的时期内喘息；
有存在过度治疗的可能性，应用有效的抗炎和支气管舒 张剂比乱用抗生素更有效地缩短喘息时间和病情严重度
也存在着延误治疗的可能？
Canadian （2015）1-5岁儿童哮喘诊断原则
1 .气流受限证据
首选
医生确认的喘息或其他气流受限表现的记录
可选
可信赖的父母对于喘息或其他气流受限表现的报告
2. 气流受限可逆性的证据
属于回顾性诊断
诊断与鉴别诊断 哮喘：越小诊断越要谨慎。
5岁及以下喘息患儿发展为持续性哮喘风险评估
哮喘预测指数API（≥4次/年） ： 有一项主要危险因素（父母有哮喘或者本人有湿疹）； 或有两项次要危险因素（嗜酸性粒细胞血症、非感冒的喘息 和过敏性鼻炎）； API阳性儿童在6-13岁发展为哮喘的几率是API阴性儿童的410倍（阴性预测值95%）。
5岁及以下儿童喘息的临床类型（根据发病时间）
早期一过性喘息
起病 早
持续 短 时间
过敏 体质
遗传 史
无，见于早产儿 无，父母吸烟
早期起病持续喘息
迟发性喘息/哮喘
早
晚
学龄期，12岁
持续到儿童期
时仍然有症状
直至成人
急性呼吸道病毒感染有关，病人具有典型的过敏症背景，
本人无过敏症；
多伴有湿疹；
无
有
气道有典型的哮喘病理特征
婴幼儿喘息的临床鉴别诊断
小儿喘息概述
• 气道相对狭窄； • 黏膜柔嫩、上皮粘液腺比例大； • 黏膜下血管丰富； • 软骨柔软，缺乏弹力组织支撑作用； • 肺的弹性回缩不足。
定义：气流通过气道狭窄部位形成涡流，引起气道壁振动的声音
反复喘息原因
粘膜充血
气管外因素 淋巴结、肿瘤 胃食管反流
水肿
分泌物 感染引起 阻 塞
➢ 两次发作之间无症状；
➢ 通常与病毒性感冒相关；
➢ 每次发作通常持续时间短（一周）；
➢ 发作可为轻度、中度或重度。
• 多因性诱发喘息：
两者即刻交叉，也可转变 病毒诱发喘息？感染诱发喘息？
➢ 喘息有不同的急性发作；
➢ 两次发作之间有症状。
儿童哮喘和喘息的自然病程
Martinez FD, Godfrey S. eds. Wheezing Disorders in the Preschool Child. 2003.
➢可同时伴有呼气性气流受限（多变性）。
5岁及以下儿童哮喘的诊断
• 喘息与哮喘？半数哮喘发生喘息在儿童期，男早于 女，有过敏及对特异性抗原敏感史，干预过敏不能 阻止哮喘发生及疾病自然病程；
• 病毒相关喘息（高异质性）：RSV、鼻病毒感染 有关，反复喘息，特异体质，与哮喘鉴别较难；
• 哮喘诊断（困难）：发作性喘息、咳嗽不一定是哮 喘，气流受限不易评估，避免治疗不足或治疗过度。
气管狭窄
气道畸形 气管支气
管 软化
气道平滑肌痉 炎症介质
异物阻塞
哮喘的定义
➢哮喘是一种异质性疾病(病因、病理生理因人不同）； ➢通常表现为慢性气道炎症及气道高反应（对诊断不是必需的）；
确诊（两大可变性）：
➢根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽（随时间变化，强度 有所不同），可以自行缓解、甚至危及生命；
高度提示哮喘诊断的临床症状
症状在以下情况下出现或加重：
接触长毛动物； 化学雾粒； 温度变化； 屋尘螨； 药物（阿司匹林，阻断剂）； 运动； 花粉； 呼吸道（病毒）感染； 烟雾； 强力的情绪表达。
5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断
提示其他诊断的特征：
• 发育受限体重不增； • 新生儿期或很早期出现症状（伴有生长障碍）； • 与呼吸道症状相关的呕吐； • 持续喘息； • 哮喘控制药物无效； • 没有明确的触发因素； • 局灶性肺部症状或心血管疾病症状，或杵状指； • 非病毒性感染引起的低氧血症。
在上感期间，症状（咳嗽、 在上感期间，症状（咳嗽、 在上感期间，症状（咳嗽、 喘息、呼吸困难）持续＜10天 喘息、呼吸困难）持续＞10天 喘息、呼吸困难）持续＞10天
一年2～3次。
一年＞3次，或哮喘严重急 一年＞3次，或哮喘严重急 性发作或夜间症状加重。 性发作或夜间症状加重。
间歇期无症状。
间歇期偶有咳嗽、喘息、 间歇期在玩耍或哭闹时出
5岁及以下儿童哮喘的诊断
症状类型 咳嗽（反复或持续、无痰、夜间、或运动、大笑、哭闹）
喘息（多诱发因素、睡眠中、活动、大笑或哭闹后、反复）
呼吸困难：费力、沉重、短促（易疲劳、活动减少）
运动后（大哭、大笑）或反复
风险因素（没有也不能排除） 特异体质或家族史（湿疹、鼻炎、一级亲属有哮喘）
治疗效果（重复进行）
呼吸困难。
现咳嗽、喘息、呼吸困难。
特异性体质或家族哮喘病 史。
2015GINA
提示哮喘诊断的临床症状和体征
多于每月1次的频繁发作性喘息； 运动诱发的咳嗽或喘息； 非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽； 无季节变化的喘息或暴露于空气中过敏原或污染物后出现 咳嗽/喘息或胸闷； 症状持续至3岁以后； 儿童的反复感冒下延至胸部（go to the chest），或者持续 10天以上； 使用哮喘药物后症状改善。
使用低剂量ICS和按需SABA进行治疗性试验 治疗有效、停药复发
家长描述患儿喉部发出各种所谓的“喘息声”时，临床医生 的准确判断是最重要的，因为对于“喘息”没有一致的概念。
辅助诊断检测
• 治疗性试验：治疗有效，停药复发； • 过敏性疾病的检测：点刺（不可靠）、抗体； • 胸部X线（CT）：先天性结构异常、异物、TB感染等； • 肺功能检测：自身能力、4~5y可以； • 呼出气一氧化氮检测：持续4w以上有意义。
首选
医生提供的经SABA（联合或不联合口服激素）治疗后气流受限表现 的改善证据
可选
可信赖的父母关于3个月中剂量ICS（SABA作为缓解药物）治疗后 症状的改善的报告
可选
可信赖的父母关于SABA对于症状改善的报告
3. 排除其他诊断的临床证据
Can Respir J 2015;22(3):135-143