孕酮在流产治疗中的应用PPT课件

专家指出： •出事者被使用的剂量远远超过药品说明书的 用量范围，事件属超说明书用药范畴 •临床用药要注意大剂量黄体酮注射液肌肉注 射引起的局部反应，在有临床操作指南指导 用药的情况下，应该向患者交代病情、知情
同意。权衡利弊后使用
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肝脏安全性
口服微粒化 黄体酮
需要较大剂量、副作用大，经肝脏代谢分 解后产生的代谢产物多
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中山大学孙逸仙纪念医院接诊患者来自全国各地
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胚胎丢失是全球问题
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自然流产（IVF-ET术后胚胎丢失）
询问病史，流产孕周及其特征
早期流产 晚期流产
胚 胎 染
色
体
夫 妇 染 色 体
解 剖 因 素 ： B 超 宫 腔 镜
内 分 泌
因
素
阴 道 分 泌 物
免
环 境 因 素
疫
学 因
稽留流产 胎死宫内
新鲜胚胎 有生机儿
妊娠7周前切除黄体可导致流产 外源性孕激素补充可使妊娠得以维持 孕激素是维持早期妊娠必需的激素
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孕激素分类 天然孕激素 黄体酮 逆转孕酮 合成孕激素
• 17 -羟孕酮
• 醋酸甲羟孕酮
19-去甲基孕酮
• 地美孕酮
19-去甲基睾酮
雌烷 • 炔诺酮 (NETA) • Ethinodiol diacetate • 利奈孕酮 • Norethinodrel 甾烷 • 炔诺孕酮 • 地索高诺酮 • 诺孕酯 • 孕二烯酮
阴道用 黄体酮
• 每日20mg
肌肉注射 黄体酮
• 使用时应注意患者局部皮肤、 肌肉的副反应 • 黄体酮软胶囊，每日200mg • 或缓释凝胶阴道，每日90mg • 出血患者应谨慎使用
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肌注黄体酮用药剂量大，易出现不良反应
• 2015年5月份起至9月份，浙江陆续数百名孕妇疑似注射黄体酮出现红、 肿、痛等严重不良反应
• 普美孕酮 • Nestorone • 屈美孕酮
• 醋酸甲地孕酮
• 醋酸氯地孕酮
• 醋酸环丙孕酮
•烯丙雌醇（多力姆）
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Schindler AE，et al. Maturitas 2003; 46S1:S7-S16
多力姆®烯丙雌醇片
• 英国皇家药学会《马丁代尔药典》
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多力姆 • 药物代谢
用药后2小时内血清浓度达峰值
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PIBF
Joachim R, et al. Steroids. 2003, 68(10-13):931-40 13
孕激素防治流产的中国专家共识
不推荐监测孕酮？
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为什么不推荐监测孕酮？
• 孕早期正常孕妇体内孕酮水平（孕酮单位换算：
ng/ml×3.12nmol/ml，或nmol/ml×0.32 = ng/ml）
阴道微粒化 黄体酮
仍需在肝脏中发生代谢
黄体支持与孕激素补充共识. 生殖与避孕. 2015, 35(1): 1-8. Utrogestan 200mg vaginal capsules.SPC.UK 30 April 2013.
血浆清除半衰期8-9小时
• 推荐剂量： 10~30 mg/d • 优势： • 不足：
用药方便，疗效确切， 价格低廉 偶见体液潴留、恶心、头痛、肝功能损害
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多力姆的保胎作用
促使滋养层合体细胞数目增加，增 强滋养细胞活性，改善胎盘功能
1
st
提高蜕膜乳酸脱氢酶活性，提高
受精卵的着床率 诱导PIBF
3
st
免疫：诱导PIBF合成、 维持母胎耐受
凝血：促进NO合成、Βιβλιοθήκη Baidu阻断炎性反应
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孕激素对于妊娠的维持至关重要
孕激素防治流产的中国 专家共识
陈子江等，2016-2 中华妇产科杂志
孕激素在妊娠的建立与维持方面有重要作用,先兆流产或复发性流 产患者可能单独或者合并孕激素缺乏。通常这些情况下，给予孕 酮支持对于保胎治疗是有效的。关于先兆和复发性流产中孕激素 的使用，需要妇科内分泌、产科、生殖医学专家共同参与，达成 一个广泛共识。
素
血栓前状态 感染、内分泌 羊水及脐带因素 遗传及免疫
B超 宫腔镜 造影
5
孕激素对于妊娠的维持至关重要
下丘脑
°C 37.0
雌激素 孕酮
垂体
36.5
36.0
0
7
14
21
28
卵巢激素 子宫内膜 宫颈粘液
月经周期 (示意图)
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孕激素对于妊娠的维持至关重要
内分泌：维持蜕膜化
解剖：抑制宫肌收缩
感染：使宫颈闭合
孕激素补充策略
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早期先兆流产的孕激素使用
早期先兆流产
孕激素补充 适应证
晚期先兆流产 复发性流产
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早期先兆流产的孕激素使用
• 多力姆 10mg tid
口服用药 • 地屈孕酮 每日20-40mg • 或其他的口服黄体酮制剂 • 孕激素制剂可分为 口服、肌肉注射、 局部应用(阴道用 药)等剂型 • 推荐首选口服用药， 酌情合并用药
流行病学
自然流产，发生率约15%-40%
RSA，次数越多，复发率越高
%
40 30 20 10
既往流产1次 2次
3次及以上
1
流行病学 胚胎反复着床失败
Recurrent implantation failure，RIF 移植3次及以上或≥10个良好质量胚胎未妊娠
单周期IVF-ET临床妊娠率达60% 总体妊娠率徘徊在40%左右
• 孕早期（12周前），妊娠黄体在hCG的作用下产生孕酮 • 在此期间，循环内源性孕激素并不是随着hCG的升高而升高，保持稳定 甚或降低
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1. Schindler AE. First trimester endocrinology: consequences for diagnosis and treatment of pregnancy failure. Gynecol Endocrinol 2004; 18: 51–57. 2. Järvelä IY, et al. Effect of rising hCG levels on the human corpus luteum during early pregnancy. Hum Reprod. 2008 Dec; 23(12): 2775-81
如何动态监测HCG？
共识推荐：孕8-10周前可选择动态监测血β-hCG 正常宫内妊娠： 在0-2000 mIU/ml时HCG 翻倍的时间大约为48小时 2000-6000mIU/ml时翻倍
时间约为72小时
> 6000 mIU/ml 时翻倍时 间会超过为96小时
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Järvelä IY, et al. Effect of rising hCG levels on the human corpus luteum during early pregnancy. Hum Reprod. 2008 Dec ;23(12): 2775-81.