2021年普及心脏康复基层指南,提高基层心血管疾病管理能力(全文)

2021年普及心脏康复基层指南，提高基层心血管疾病管理能力

（全文）

摘要

我国心血管疾病人群有3.3亿人，农村地区不仅患病率仍呈上升趋势，死亡率也高于城市，提示我国亟须加强心血管疾病的预防和康复治疗，而且重点在基层农村地区。心脏康复是目前指南推荐的心血管疾病慢性期最佳的治疗方案，基层医院应是心血管疾病预防和康复治疗的主要场所，是心血管疾病管理成败的关键环节。制定适合基层医院使用的心脏康复指南，将有利于心脏康复在基层的推广普及，《冠心病心脏康复基层指南（2020年）》正是在这一背景下应运而生。本文对指南的特点进行介绍，并阐述在基层推广心脏康复存在的障碍和策略。

2015年《中国营养与慢性病状况报告》显示，中国居民慢性病死亡人数占总死亡人数的比例达86.6%，心血管疾病是第一大致死病因［1］。因此，加强对心血管疾病的防控是改善我国慢性病流行病学现状的重要突破口。不健康生活方式（包括缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、吸烟、精神应激）是所有慢性病的共同致病因素。改善不健康生活方式，进而改善心血管危险因素（包括血压、血糖、血脂、肥胖），是目前证明最有效的心血管疾病防治措施。心血管预防康复体系通过疾病管理模型和行为干预理论，将心血管疾病防治措施有机整合，不

仅为每个患者提供全面和个体化的心脏康复药物和非药物干预处方，而且让心血管疾病患者掌握生活方式自我管理技能，从而实现对心血管疾病的长期有效控制。目前的临床证据显示，心脏康复治疗可以在现有心血管疾病常规干预基础上，进一步降低心血管疾病事件率和死亡率。美国一项对60万例老年住院冠心病患者［急性冠状动脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）］5年（1997—2002年）随访研究发现，心脏康复组患者5年死亡率较非心脏康复组患者减少21%~34%，其中高康复次数组（>25次）优于低康复次数组（1~24次）（34% 比21%，P<0.05）［2］，并且具有非常好的卫生经济学获益［3］。欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学学会，均将心脏康复列为心血管疾病防治的Ⅰ级推荐，进入冠心病临床诊疗路径。日本、美国、欧洲、部分亚洲国家认识到心脏康复对冠心病患者治疗的重要价值，均将心脏康复纳入医疗保险。

我国心血管疾病人群有3.3亿人，根据2013年中国第5次卫生服务调查结果显示，≥15岁居民冠心病的患病率城市地区为12.3%，农村地区为8.1%，与2008年第4次调查数据相比（城市15.9%、农村4.8%），城市有所下降，农村患病率显著升高［4］。根据《中国卫生健康统计年鉴2018》数据显示，2017年我国冠心病死亡率继续2012年以来的上升趋势，城市居民冠心病死亡率为115.32/10万，农村居民冠心病死亡率为122.04/10万，农村地区高于城市地区，而且农村地区冠心病死亡率上升明显［4］。上述数据显示，我国心血管

疾病死亡率还没有出现下降的拐点，农村地区不仅患病率仍呈上升趋势，死亡率也高于城市，提示我国心血管疾病防控亟需加强心血管疾病的预防和康复治疗，而且重点在基层农村地区。

基层医院应是心血管疾病预防和康复治疗的主要场所，是心血管疾病管理成败的关键环节。然而目前我国开展心脏康复工作的医院多数在城市大医院，基层医院开展心脏康复非常少，主要原因包括：基层医院缺乏医疗资源和激励政策，基层医生缺乏对心脏康复的理解和认识，缺乏专业的心脏康复知识培训，对心脏康复风险的把控信心不足。制定适合基层医院使用的心脏康复指南，将有利于心脏康复在基层的推广普及，《冠心病心脏康复基层指南（2020年）》［5］（简称基层指南）正是在这一背景下应运而生。

一、冠心病心脏康复基层指南制定的原则和依据

本指南编写专家组在讨论指南大纲的时候，考虑到心脏康复内容繁多，涉及面广，首先明确一点，本指南主要作为基层医院开展心脏康复的指导意见，提供给基层医生阅读，建议指南内容在保持科学性和规范性前提下，要尽可能简洁明了、明确清晰、具实操性、避免歧义。指南撰写过程中，心脏康复系统评估和心脏康复分期均采取标准流程和路径的形式，使推荐内容更加清晰明确和具有可操作性，包括：心脏康复分期表、基层心脏康复运动能力评估流程、急性心肌梗死住院患者运动处方和心脏康复程序，基层医院门诊心脏康复管理

流程、基层医院门诊心脏康复路径（Ⅱ期心脏康复路径）、主要心血管危险因素及其控制目标和心血管保护药物表。

在撰写基层指南之前，欧美国家和我国已发表心血管疾病预防与康复指南［6, 7, 8］，并提供了很多高精尖技术，但有些建议只适合在二级以上医院开展，并不适合基层医院，如关于外膜肺氧合（ECMO）术后、心脏移植术后等心脏重症康复，关于场地、设备和人员的配置建议，关于心肺运动试验等高精尖设备的使用等。因此，本指南虽然以上述指南为基础参考进行撰写，但重点推荐了在基层医院能够开展的适宜技术，如推荐使用美国退伍军人特定活动问卷（VSAQ）、Duke 活动状态指数问卷（DASI）来简单评估患者的运动能力，采用各种精神心理问卷和生命质量评定量表、6 min步行试验、徒手和小器械评估患者的肌力、平衡和协调性。这些评估方法虽然看起来简单，如掌握标准化操作程序，同样可准确判断患者的精神心理状态和体适能以及心功能状态。

二、冠心病心脏康复基层指南的核心内容

1. 关于心脏康复的定义：心脏康复是一种整合式治疗技术，是多学科团队共同为患者服务，本指南明确心脏康复定义如下：应用药物、运动、营养、精神心理及行为干预五大处方综合性医疗措施使心血管病患者获得正常或者接近正常的生活状态，降低再发心血管事件和猝死风险，尽早恢复体力和回归社会。心脏康复的具体内容包括：心脏康复综合评估、二级预防循证用药、健康生活方式医学干预、管理社

会心理因素。指南强调心脏康复评估的重要性，在心脏康复评估基础上制定个体化心脏康复处方，包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟行为干预处方。

2. 心脏康复评估：评估是心脏康复获益的前提和保障，通过心脏康复评估，不仅可量化患者的心血管危险因素和心血管疾病状态，也可以量化患者的生活方式特征，定量分析患者的运动习惯、营养习惯、心理状态和烟草依赖行为特征等。通过收集患者有关病史及躯体、功能和心理社会状况的信息，了解患者影响治疗和健康的因素和需求，基于对所收集信息的分析，制定适合患者的个体化心脏康复处方，实现对于心血管疾病可预防、可预测、个体化和主动参与的治疗目标。

本指南推荐的基层心脏康复评估内容采纳了欧美和我国心血管疾病预防与康复指南的推荐，包括临床资料评估、危险因素评估及营养、精神心理、睡眠评估和运动能力评估。采集信息的工具推荐以容易获得和操作为前提，如通过问卷方式获得病例信息、营养、精神心理、睡眠质量以及日常生活能力评估；通过体格检查测量身高、体重、腹围和皮下脂肪厚度，了解体质代谢情况；通过病史及血液学检查了解患者的糖脂代谢情况。运动能力评估是心脏康复评估中的重要内容，指南对于心肺运动试验是“建议了解”，对于运动平板试验和6 min步行试验是要求掌握。6 min步行试验作为适合基层医院开展的项目，不需要特别大的场地和特别多的设备，医疗投入和临床收费都不高，技术没有瓶颈，可以相对量化心肺运动耐力情况。指南对评估的安全