急性一氧化碳中毒迟发性脑病

急性一氧化碳中毒迟发性脑病

急性一氧化碳中毒迟发性脑病急性一氧化碳（CO）中毒迟发性脑（Delayed-Encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）是指急性CO中毒后，经过数小时至数周的症状消失或基本消失的“假愈期”后再次出现以急性痴呆为主的一组神经精神症状群。我国有关资料报道：一氧化碳中毒后的迟发脑病的发生率约为9%，其严重的致残率和高死亡率已受到众人关注，但目前却无特效治疗，故做好该病的预防工作显得更加重要。【病因】1．含碳物质在氧气中燃烧不完全或氧气供应不足，均可产生一氧化碳，在此环境中生活或工作时间过久，易致一氧化碳中毒后迟发性脑病。2．生产用的可燃气体如钢铁冶炼、化肥生产、制造光气、甲酸、蚁醛等，由于设施简陋或操作不当，也可导致一氧化碳中毒，抢救不当也可致中毒性脑病。3．冬季采用烧煤或烧炭取暖，如燃烧不充分，室内通风不良，则可引起一氧化碳中毒。重者可伴发脑病，特别是夜间烧煤或烧炭，由于气压低，门窗紧闭，均可致一氧化碳中毒，每年东北地区发病率很高。【易患因素】DEACMP的发生率报道不一，国内为9% ，国外为0．8%～43%，影响DEACMP的因素如下。1．CO接触时间及高压氧治疗的影响血液中COHb与空气中的CO浓度和接触时间密切相关。CO吸入体

内后，85%与血液中红细胞的Hb结合，形成稳定的COHb，CO与Hb的亲合力远远超过氧与Hb的亲合力，且极不易与之解离，而造成组织缺氧，导致对脑、心脏及其它重要器官的损害。缺氧时，脑内酸性代谢产物蓄积，使血管通透性增加而产生脑细胞间质水肿，脑血循环障碍可造成血栓形成、缺血性坏死以及广泛的可逆的脱髓鞘病变。高压氧治疗可增加血液中溶解氧，提高动脉血氧分压，使毛细血管内的氧容易向细胞内弥散，可迅速纠正组织缺氧，促进髓鞘再生。吸入新鲜空气时，CO由COHb释放出半量约需4小时，而3个大气压下的纯氧可使之缩短至20分钟。而长时间的高压氧治疗可明显降低迟发性脑病的发生率。2．昏迷时间及严重并发症的影响昏迷时间长短能反映病情轻重，文献报道昏迷2～3 天的CO中毒患者发生迟发性脑病的危险性较大。昏迷小于2 天，说明病情相对较轻，发生迟发性脑病的可能性较小，而超过3 天，提示病情很重，有可能直接进入去皮层状态或死亡。患有严重并发症的患者亦提示病情较重，发生迟发性脑病的可能性较大。3．年龄、心脑血管病及扩血管药的影响老年人各器官功能相对减退，代偿能力差，且有不同程度的动脉硬化，CO中毒时全身各脏器小血管麻痹、扩张，血管内皮细胞肿胀，而致各器官充血、水肿，心脑因血管吻合支少而且代谢旺盛故受累最重。患有心脑血管病时，各器官承受能力更差，因而患DEACMP机会显著增加。

与文献报道68% ～100% 的迟发性脑病的患者年龄在40岁以上基本吻合。大量烟酸（500 mg/d）等扩血管药的应用可改善心脑之供血，纠正其缺血缺氧。4．吸烟及呼吸系统疾病的影响每日抽烟1包，可使血液中COHb浓度升至5%～6%，在吸烟环境中生活8小时，相当于抽5支香烟，COHb浓度高于10%便可以中毒。因此可以说抽烟相当于慢性CO中毒。合并呼吸系统疾病的患者，肺的通气及换气功能受累，不能进行正常的气体交换，加重组织缺氧，成为发生迟发性脑病的危险因素。5．职业的影响脑是全身耗氧最多的器官，其重量占体重的2%，而耗氧占全身耗氧的20%，而且脑内几乎无氧之储备，脑力劳动患者脑内耗氧相对较多，对缺氧更敏感，因此脑力劳动患者较体力劳动患者更易发生DEACMP。6．治疗与预后DEACMP患者目前无较好的治疗方法，预后较差，一般均有严重的认知功能障碍，用P300作为测量工具，了解DEACMP的危险因素，对于该病的防治及预后具有重要指导作用。P300能很好的反映人的认知功能，DEACMP 组患者其P300之潜伏期明显延长，波幅明显降低。故P300检测对判定患者病情及预后有重要意义。【发病机理】CO是一种毒性很强的窒息性气体，CO吸入机体进入血液后，迅速与血红蛋白（Hb）结合形成稳定的碳氧血红蛋白（HbCO）。CO与Hb的亲和力比氧与Hb 的亲和力大240倍，且HbCO 解离速度比氧合血红蛋白慢3600

倍；HbCO不能携带氧，同时HbCO的存在还能使血红蛋白氧离曲线左移，因此造成组织缺氧，引起组织器官的损伤，而脑组织对缺氧最敏感，并首先受累，形成一系列的病理损伤。迟发性脑病无明确发病机理，有人认为是由脑血管继发性病变所致，病理可见脑血管扩张、淤滞、小血管周围出血及围管性细胞的浸润、脑水肿，部分小血管内皮细胞肿大，管腔变窄甚至完全闭塞；有人认为迟发性脑病系脑缺氧对少突胶质细胞的损害，从而影响髓鞘代谢和形成的缘故，病理可见大脑白质广泛脱髓鞘改变；顾仁骏等的研究提示迟发性脑病患者血中5-羟色胺（5-HT），乙酰胆碱（Ach）、多巴胺（DA）和脑脊液中5-HT、DA 水平明显下降，而脑脊液Ach 水平升高。治疗后均有不同程度的恢复，表明5-HT、Ach、DA 在本病的发生中起一定的作用。本病的发病机制目前有以下几种学说：1．微栓子学说急性中毒后，缺氧致血管内皮细胞遭受损害，内膜粗糙引起血小板聚集形成微栓子，使白质弥散，缺氧缺血，致脱髓鞘改变，以苍白球为中心的白质区域侧支循环少，为血运的薄弱区，更易发生缺血缺氧而遭受损害。2．自身免疫学说半球白质多为有髓鞘纤维，髓鞘由类脂质和蛋白质组成，脱髓鞘后其碱性蛋白质作为抗原使T 细胞致敏，致敏的T 细胞攻击并破坏神经纤维髓鞘，T 细胞致敏过程与假愈期相符。3．自由基学说缺氧后重新供氧时产生大量自由基，自由基所诱发的脂质过氧化反应

对神经纤维髓鞘造成损害。总之，一氧化碳中毒后一方面引起血管壁的细胞变性；另一方面麻痹血管的运动神经以及由此而发生的血管扩张、血液淤滞，闭塞性动脉内膜炎，从而导致血栓形成及出血，引起继发的血管病变。并非中毒当时即可形成，需一定时间的发展，故中毒后虽有一段时间意识恢复，而后又出现迟发性脑病。【病理改变】尸检中可见大脑皮质充血、水肿、出血以及局灶性或弥漫性变化、豆状核出现对称性软化灶，两侧苍白球软化或点状出血，以额叶和后顶叶为著，皮质下白质发生广泛脱髓鞘病变，小脑亦有轻度的缺血、缺氧的改变。镜下可见软膜及蛛网膜下腔血管扩张充血，额叶皮质第Ⅰ、Ⅲ层可见细胞脱落呈空白区，皮层神经细胞有不同程度的缺氧性改变。皮质下白质疏松水肿、伴弥散性胶质增生，毛细血管扩张、出血、坏死软化灶的周围可见大量吞噬细胞。病灶周围白质水肿，组织疏松呈网眼状。毛细血管内皮细胞增生，管壁增厚。双侧海马锥体细胞层有不同程度的缺血性改变，H1段（Sommer氏区）锥体细胞脱落，毛细血管扩张充血，白质区有片状髓鞘脱失区，小脑亦有轻度的缺血缺氧改变，如Purkinje氏细胞部分脱落，Bergmann氏细胞增生等。【临床表现】CO中毒后迟发性脑病其临床表现以智能障碍、精神症状、震颤、肌张力障碍、大小便失禁、瘫痪为主，癫痫、自主神经症状及视力下降等也不少见。临床上可有以下几种表现。1．神经系统症状常