感染性休克
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? 护理目标:患者能够耐受呼吸机辅助通气 ? 护理措施:
1.向患者家属讲解使用呼吸机的目的。 2正确处理各种报警, 3.观察患者呼吸的频率,节律,深浅度,血氧饱和度。 4.根据血气结果调整呼吸机的参数。 5.报纸气道通畅。
? 护理评价:患者住院期间气道分泌物能够及时有效的被清 除。
皮肤完整性受损:与水肿,营养状况差有关
Fra Baidu bibliotek
组织灌注不足:与外周阻力下降,有关循环血 量减少有关
? 护理目标:增加组织灌注量,减轻临床症状 ? 护理措施:
1.取休克卧位,以增加回心血量,同时做好保暖工作。 2. 补充血容量,在连续监测血压,CVP,尿量等的基础上判 断补液量,一般先晶后胶。 3.及时监测血气变化,根据结果进行相应的处理。 4.观察病情变化,监测进出入量等的变化。 5.用药的护理,积极处理原发病
? 护理目标:纠正高钾血症 ? 护理措施:
1.积极处理原发病,改善和保护肾功能 2.保证患者足够热量的摄入;避免体内蛋白质,糖原的大 量分解而释放钾离子。 3.严密观察生命体征及尿量;及时查电解质及心电图。 4.采取各种措施降低钾离子,对抗心律失常,避免发生循 环功能衰竭。
? 护理评价:02-14 患者血清钾离子降至4.8mmol/L
心理社会
? 人际关系好,经济普通,家庭支持好。
护理体检
? T :不升 P :155次/分 BP :84/47mmHg ? 一般情况:昏迷,发育正常,营养中等 ? 淋巴结:左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大 ? 头颈部:头颅无畸形,头皮无外伤及疤痕,巩膜无黄染,瞳孔
等大等圆,光发射迟钝,颈软,气管居中,甲状腺未触及 ? 心:心前区无隆起,未触及震颤,律齐,各瓣膜无病理杂音 ? 肺:双肺叩诊清音,听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音 ? 腹部:腹平,软,无腹肌紧张,腹腔引流管在位,引流畅,肠
? 护理目标:患者住院期间能够摄入机体需要量 ? 护理措施:
1.加强预防,去除诱因。 2.污染后的床单被套及时更换 3.定时翻身叩背,防止摩擦力和剪切力磨损皮肤。 4.保持胃管在位,通畅,确保胃肠减压有效 5.给予患者所需机体的摄入量
水电解质,酸碱平衡紊乱:与感染性休克有 关
? 护理目标:患者水电解质能够平衡 ? 护理措施:
1.密切观察病情变化,监测生命体征及意识状态 2.观察皮肤的色泽及温度:面色苍白,甲床青紫,肢端发凉, 出冷汗,都是微循环障碍和休克严重表现。 3.详细记录尿量:尿量是作为休克演变及扩容等的重要参考依 据。 4.积极控制感染:按医嘱及时应用抗生素,观察其疗效及副作 用,保持呼吸道通畅,做好皮肤,口腔护理,防止新的感染 ,有创面的部位按时换药,促进愈合。
气体交换受损:与微循环障碍,感染性休克 所致肺损伤有关
? 护理目标:维持正常的气体交换 ? 护理措施:
1.动态观察病情变化,监测动脉血气分析 2.保持呼吸道通畅 3.氧疗和机械通气的护理 4.提供安静舒适的环境 ? 护理评价:患者住院期间能够维持正常的机体交换。
清理呼吸道低效:与气管插管,咳嗽无力有 关
? 【既往史】 右侧腹股沟斜疝史一年,否认 “高血压病”,“糖尿病”等史,否认血 吸虫、肺结核、伤寒等传染病接触史。预 防接种史 不详。否认手术外伤及输血史。 否认青霉素等药物及食物过敏史。
? 【个人史】 生于镇江,否认疫水疫区接触 史。已婚已育,子女及配偶体健。
? 【家族史】无
五方面
? 饮食: 禁食。 ? 休息与睡眠:持续镇静,镇静评分3分 ? 排泄: 保留导尿留置尿管 大便未解 ? 嗜好: 酗酒 ? 自理能力及保健:生活不能自理。
? 02-11 凌晨在全麻下行“部分小肠切除+阑尾切除+右侧腹股 沟斜疝内环口缝合术”术后安返病房。
? 02-14 晨患者突发呼吸衰竭,监测血氧饱和的50%~70%之间, 血压在60/40mmhg 心率160次/分 呼吸35次/分 后急诊麻醉科 行气管插管术后转入我科监护治疗。
? 02-14 18:15于床边CRRT治疗,持续去甲肾上腺素,特利加 压素维持血压 ,生长抑素抑制腺体分泌,力月西和瑞芬太尼 镇静镇痛。
体液过多:与血液循环不稳,补液过多有关
? 护理目标:保证机体的正常需要量,保持进出入平衡。 ? 护理措施:
1.了解水肿的原因,给予对症治疗。 2补液时注意速度,防止肺水肿的发生。 3水肿皮肤部位的保护,勿使水肿部位发生感染。 4. 液体量匀速输入,尽量做到出入平衡。
潜在并发症:心律失常,心跳呼吸骤停 与高 钾血症有关
鸣音未闻及,四肢末梢紫绀发凉,全身多处水肿伴张力性水泡 ,Murphy 's征阴性 ? 脊柱四肢:脊柱无生理歪曲,无畸形。
相关护理诊断
? P1水电解质,酸碱平衡紊乱:与感染性休克有关 ? P2组织灌注不足:与外周阻力下降,有关循环血量减少有
关 ? P3体液过多:与血液不稳,补液过多有关 ? P4潜在并发症:心律失常,心跳呼吸骤停 与高钾血症有关 ? P5气体交换受损:与微循环障碍,感染性休克所致肺损伤
有关 ? P6清理呼吸道低效:与气管插管,咳嗽无力有关
? P7皮肤完整性受损:与水肿,全身营养差有关 ? P8潜在并发症:DVT, VAP,吻合口瘘,肠梗阻,肠粘连。
相关护理诊断
? P9营养失调:低于机体需要量,与禁食 场外营养有关 ? P10导管相关性血流感染 尿管相关性血流感染 ? P11引流失效的危险:与导管滑脱,堵塞,移位有关。
感染性休克患者护理查房
一般资料
? 姓名:朱永生 ? 性别:男 ? 年龄:65 ? 婚姻:已婚 ? 出生地:镇江 ? 名族:汉族
职业:退休 供史者:家属 入院日期: 2016-02-11
现病史
? 患者因“右下腹部外伤后腹痛八小时”入院 。入院诊断:1 急性弥漫性腹膜炎 小肠破 裂 2右侧腹股沟斜疝。患者自诉八小时前饮 酒后与人发生口角,右下腹部被异物砸伤, 当时感右下腹隐痛不适,无恶心呕吐,无血 尿黑便出现,当时未予重视,未就诊。两小 时前自感疼痛加重,并扩展至全腹部,伴恶 心呕吐,小便排出困难,急诊入院。腹部 CT 报告示:膀胱破裂,右侧腹股沟斜疝。
1.向患者家属讲解使用呼吸机的目的。 2正确处理各种报警, 3.观察患者呼吸的频率,节律,深浅度,血氧饱和度。 4.根据血气结果调整呼吸机的参数。 5.报纸气道通畅。
? 护理评价:患者住院期间气道分泌物能够及时有效的被清 除。
皮肤完整性受损:与水肿,营养状况差有关
Fra Baidu bibliotek
组织灌注不足:与外周阻力下降,有关循环血 量减少有关
? 护理目标:增加组织灌注量,减轻临床症状 ? 护理措施:
1.取休克卧位,以增加回心血量,同时做好保暖工作。 2. 补充血容量,在连续监测血压,CVP,尿量等的基础上判 断补液量,一般先晶后胶。 3.及时监测血气变化,根据结果进行相应的处理。 4.观察病情变化,监测进出入量等的变化。 5.用药的护理,积极处理原发病
? 护理目标:纠正高钾血症 ? 护理措施:
1.积极处理原发病,改善和保护肾功能 2.保证患者足够热量的摄入;避免体内蛋白质,糖原的大 量分解而释放钾离子。 3.严密观察生命体征及尿量;及时查电解质及心电图。 4.采取各种措施降低钾离子,对抗心律失常,避免发生循 环功能衰竭。
? 护理评价:02-14 患者血清钾离子降至4.8mmol/L
心理社会
? 人际关系好,经济普通,家庭支持好。
护理体检
? T :不升 P :155次/分 BP :84/47mmHg ? 一般情况:昏迷,发育正常,营养中等 ? 淋巴结:左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大 ? 头颈部:头颅无畸形,头皮无外伤及疤痕,巩膜无黄染,瞳孔
等大等圆,光发射迟钝,颈软,气管居中,甲状腺未触及 ? 心:心前区无隆起,未触及震颤,律齐,各瓣膜无病理杂音 ? 肺:双肺叩诊清音,听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音 ? 腹部:腹平,软,无腹肌紧张,腹腔引流管在位,引流畅,肠
? 护理目标:患者住院期间能够摄入机体需要量 ? 护理措施:
1.加强预防,去除诱因。 2.污染后的床单被套及时更换 3.定时翻身叩背,防止摩擦力和剪切力磨损皮肤。 4.保持胃管在位,通畅,确保胃肠减压有效 5.给予患者所需机体的摄入量
水电解质,酸碱平衡紊乱:与感染性休克有 关
? 护理目标:患者水电解质能够平衡 ? 护理措施:
1.密切观察病情变化,监测生命体征及意识状态 2.观察皮肤的色泽及温度:面色苍白,甲床青紫,肢端发凉, 出冷汗,都是微循环障碍和休克严重表现。 3.详细记录尿量:尿量是作为休克演变及扩容等的重要参考依 据。 4.积极控制感染:按医嘱及时应用抗生素,观察其疗效及副作 用,保持呼吸道通畅,做好皮肤,口腔护理,防止新的感染 ,有创面的部位按时换药,促进愈合。
气体交换受损:与微循环障碍,感染性休克 所致肺损伤有关
? 护理目标:维持正常的气体交换 ? 护理措施:
1.动态观察病情变化,监测动脉血气分析 2.保持呼吸道通畅 3.氧疗和机械通气的护理 4.提供安静舒适的环境 ? 护理评价:患者住院期间能够维持正常的机体交换。
清理呼吸道低效:与气管插管,咳嗽无力有 关
? 【既往史】 右侧腹股沟斜疝史一年,否认 “高血压病”,“糖尿病”等史,否认血 吸虫、肺结核、伤寒等传染病接触史。预 防接种史 不详。否认手术外伤及输血史。 否认青霉素等药物及食物过敏史。
? 【个人史】 生于镇江,否认疫水疫区接触 史。已婚已育,子女及配偶体健。
? 【家族史】无
五方面
? 饮食: 禁食。 ? 休息与睡眠:持续镇静,镇静评分3分 ? 排泄: 保留导尿留置尿管 大便未解 ? 嗜好: 酗酒 ? 自理能力及保健:生活不能自理。
? 02-11 凌晨在全麻下行“部分小肠切除+阑尾切除+右侧腹股 沟斜疝内环口缝合术”术后安返病房。
? 02-14 晨患者突发呼吸衰竭,监测血氧饱和的50%~70%之间, 血压在60/40mmhg 心率160次/分 呼吸35次/分 后急诊麻醉科 行气管插管术后转入我科监护治疗。
? 02-14 18:15于床边CRRT治疗,持续去甲肾上腺素,特利加 压素维持血压 ,生长抑素抑制腺体分泌,力月西和瑞芬太尼 镇静镇痛。
体液过多:与血液循环不稳,补液过多有关
? 护理目标:保证机体的正常需要量,保持进出入平衡。 ? 护理措施:
1.了解水肿的原因,给予对症治疗。 2补液时注意速度,防止肺水肿的发生。 3水肿皮肤部位的保护,勿使水肿部位发生感染。 4. 液体量匀速输入,尽量做到出入平衡。
潜在并发症:心律失常,心跳呼吸骤停 与高 钾血症有关
鸣音未闻及,四肢末梢紫绀发凉,全身多处水肿伴张力性水泡 ,Murphy 's征阴性 ? 脊柱四肢:脊柱无生理歪曲,无畸形。
相关护理诊断
? P1水电解质,酸碱平衡紊乱:与感染性休克有关 ? P2组织灌注不足:与外周阻力下降,有关循环血量减少有
关 ? P3体液过多:与血液不稳,补液过多有关 ? P4潜在并发症:心律失常,心跳呼吸骤停 与高钾血症有关 ? P5气体交换受损:与微循环障碍,感染性休克所致肺损伤
有关 ? P6清理呼吸道低效:与气管插管,咳嗽无力有关
? P7皮肤完整性受损:与水肿,全身营养差有关 ? P8潜在并发症:DVT, VAP,吻合口瘘,肠梗阻,肠粘连。
相关护理诊断
? P9营养失调:低于机体需要量,与禁食 场外营养有关 ? P10导管相关性血流感染 尿管相关性血流感染 ? P11引流失效的危险:与导管滑脱,堵塞,移位有关。
感染性休克患者护理查房
一般资料
? 姓名:朱永生 ? 性别:男 ? 年龄:65 ? 婚姻:已婚 ? 出生地:镇江 ? 名族:汉族
职业:退休 供史者:家属 入院日期: 2016-02-11
现病史
? 患者因“右下腹部外伤后腹痛八小时”入院 。入院诊断:1 急性弥漫性腹膜炎 小肠破 裂 2右侧腹股沟斜疝。患者自诉八小时前饮 酒后与人发生口角,右下腹部被异物砸伤, 当时感右下腹隐痛不适,无恶心呕吐,无血 尿黑便出现,当时未予重视,未就诊。两小 时前自感疼痛加重,并扩展至全腹部,伴恶 心呕吐,小便排出困难,急诊入院。腹部 CT 报告示:膀胱破裂,右侧腹股沟斜疝。