感染性休克
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? 护理目标:患者能够耐受呼吸机辅助通气 ? 护理措施：
1.向患者家属讲解使用呼吸机的目的。 2正确处理各种报警， 3.观察患者呼吸的频率，节律，深浅度，血氧饱和度。 4.根据血气结果调整呼吸机的参数。 5.报纸气道通畅。
? 护理评价：患者住院期间气道分泌物能够及时有效的被清 除。
皮肤完整性受损：与水肿，营养状况差有关
Fra Baidu bibliotek
组织灌注不足：与外周阻力下降，有关循环血 量减少有关
? 护理目标：增加组织灌注量，减轻临床症状 ? 护理措施：
1.取休克卧位，以增加回心血量，同时做好保暖工作。 2. 补充血容量，在连续监测血压，CVP，尿量等的基础上判 断补液量，一般先晶后胶。 3.及时监测血气变化，根据结果进行相应的处理。 4.观察病情变化，监测进出入量等的变化。 5.用药的护理，积极处理原发病
? 护理目标：纠正高钾血症 ? 护理措施：
1.积极处理原发病，改善和保护肾功能 2.保证患者足够热量的摄入；避免体内蛋白质，糖原的大 量分解而释放钾离子。 3.严密观察生命体征及尿量；及时查电解质及心电图。 4.采取各种措施降低钾离子，对抗心律失常，避免发生循 环功能衰竭。
? 护理评价：02-14 患者血清钾离子降至4.8mmol/L
心理社会
? 人际关系好，经济普通，家庭支持好。
护理体检
? T ：不升 P ：155次/分 BP ：84/47mmHg ? 一般情况：昏迷，发育正常，营养中等 ? 淋巴结：左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大 ? 头颈部：头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕，巩膜无黄染，瞳孔
等大等圆，光发射迟钝，颈软，气管居中，甲状腺未触及 ? 心：心前区无隆起，未触及震颤，律齐，各瓣膜无病理杂音 ? 肺：双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音 ? 腹部：腹平，软，无腹肌紧张，腹腔引流管在位，引流畅，肠
? 护理目标：患者住院期间能够摄入机体需要量 ? 护理措施：
1.加强预防，去除诱因。 2.污染后的床单被套及时更换 3.定时翻身叩背，防止摩擦力和剪切力磨损皮肤。 4.保持胃管在位，通畅，确保胃肠减压有效 5.给予患者所需机体的摄入量
水电解质，酸碱平衡紊乱：与感染性休克有 关
? 护理目标：患者水电解质能够平衡 ? 护理措施：
1.密切观察病情变化，监测生命体征及意识状态 2.观察皮肤的色泽及温度：面色苍白，甲床青紫，肢端发凉， 出冷汗，都是微循环障碍和休克严重表现。 3.详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容等的重要参考依 据。 4.积极控制感染：按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作 用，保持呼吸道通畅，做好皮肤，口腔护理，防止新的感染 ，有创面的部位按时换药，促进愈合。
气体交换受损：与微循环障碍，感染性休克 所致肺损伤有关
? 护理目标：维持正常的气体交换 ? 护理措施：
1.动态观察病情变化，监测动脉血气分析 2.保持呼吸道通畅 3.氧疗和机械通气的护理 4.提供安静舒适的环境 ? 护理评价：患者住院期间能够维持正常的机体交换。
清理呼吸道低效：与气管插管，咳嗽无力有 关
? 【既往史】 右侧腹股沟斜疝史一年，否认 “高血压病”，“糖尿病”等史，否认血 吸虫、肺结核、伤寒等传染病接触史。预 防接种史 不详。否认手术外伤及输血史。 否认青霉素等药物及食物过敏史。
? 【个人史】 生于镇江，否认疫水疫区接触 史。已婚已育，子女及配偶体健。
? 【家族史】无
五方面
? 饮食： 禁食。 ? 休息与睡眠：持续镇静，镇静评分3分 ? 排泄： 保留导尿留置尿管 大便未解 ? 嗜好： 酗酒 ? 自理能力及保健：生活不能自理。
? 02-11 凌晨在全麻下行“部分小肠切除+阑尾切除+右侧腹股 沟斜疝内环口缝合术”术后安返病房。
? 02-14 晨患者突发呼吸衰竭，监测血氧饱和的50%~70%之间， 血压在60/40mmhg 心率160次/分 呼吸35次/分 后急诊麻醉科 行气管插管术后转入我科监护治疗。
? 02-14 18：15于床边CRRT治疗，持续去甲肾上腺素，特利加 压素维持血压 ，生长抑素抑制腺体分泌，力月西和瑞芬太尼 镇静镇痛。
体液过多：与血液循环不稳，补液过多有关
? 护理目标：保证机体的正常需要量，保持进出入平衡。 ? 护理措施：
1.了解水肿的原因，给予对症治疗。 2补液时注意速度，防止肺水肿的发生。 3水肿皮肤部位的保护，勿使水肿部位发生感染。 4. 液体量匀速输入，尽量做到出入平衡。
潜在并发症：心律失常，心跳呼吸骤停 与高 钾血症有关
鸣音未闻及，四肢末梢紫绀发凉，全身多处水肿伴张力性水泡 ，Murphy 's征阴性 ? 脊柱四肢：脊柱无生理歪曲，无畸形。
相关护理诊断
? P1水电解质，酸碱平衡紊乱：与感染性休克有关 ? P2组织灌注不足：与外周阻力下降，有关循环血量减少有
关 ? P3体液过多：与血液不稳，补液过多有关 ? P4潜在并发症：心律失常，心跳呼吸骤停 与高钾血症有关 ? P5气体交换受损：与微循环障碍，感染性休克所致肺损伤
有关 ? P6清理呼吸道低效：与气管插管，咳嗽无力有关
? P7皮肤完整性受损：与水肿，全身营养差有关 ? P8潜在并发症：DVT, VAP,吻合口瘘，肠梗阻，肠粘连。
相关护理诊断
? P9营养失调：低于机体需要量，与禁食 场外营养有关 ? P10导管相关性血流感染 尿管相关性血流感染 ? P11引流失效的危险：与导管滑脱，堵塞，移位有关。
感染性休克患者护理查房
一般资料
? 姓名：朱永生 ? 性别：男 ? 年龄：65 ? 婚姻：已婚 ? 出生地：镇江 ? 名族：汉族
职业：退休 供史者：家属 入院日期： 2016-02-11
现病史
? 患者因“右下腹部外伤后腹痛八小时”入院 。入院诊断：1 急性弥漫性腹膜炎 小肠破 裂 2右侧腹股沟斜疝。患者自诉八小时前饮 酒后与人发生口角，右下腹部被异物砸伤， 当时感右下腹隐痛不适，无恶心呕吐，无血 尿黑便出现，当时未予重视，未就诊。两小 时前自感疼痛加重，并扩展至全腹部，伴恶 心呕吐，小便排出困难，急诊入院。腹部 CT 报告示：膀胱破裂，右侧腹股沟斜疝。
1.向患者家属讲解使用呼吸机的目的。 2正确处理各种报警， 3.观察患者呼吸的频率，节律，深浅度，血氧饱和度。 4.根据血气结果调整呼吸机的参数。 5.报纸气道通畅。
? 护理评价：患者住院期间气道分泌物能够及时有效的被清 除。
皮肤完整性受损：与水肿，营养状况差有关
Fra Baidu bibliotek
组织灌注不足：与外周阻力下降，有关循环血 量减少有关
? 护理目标：增加组织灌注量，减轻临床症状 ? 护理措施：
1.取休克卧位，以增加回心血量，同时做好保暖工作。 2. 补充血容量，在连续监测血压，CVP，尿量等的基础上判 断补液量，一般先晶后胶。 3.及时监测血气变化，根据结果进行相应的处理。 4.观察病情变化，监测进出入量等的变化。 5.用药的护理，积极处理原发病
? 护理目标：纠正高钾血症 ? 护理措施：
1.积极处理原发病，改善和保护肾功能 2.保证患者足够热量的摄入；避免体内蛋白质，糖原的大 量分解而释放钾离子。 3.严密观察生命体征及尿量；及时查电解质及心电图。 4.采取各种措施降低钾离子，对抗心律失常，避免发生循 环功能衰竭。
? 护理评价：02-14 患者血清钾离子降至4.8mmol/L
心理社会
? 人际关系好，经济普通，家庭支持好。
护理体检
? T ：不升 P ：155次/分 BP ：84/47mmHg ? 一般情况：昏迷，发育正常，营养中等 ? 淋巴结：左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大 ? 头颈部：头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕，巩膜无黄染，瞳孔
等大等圆，光发射迟钝，颈软，气管居中，甲状腺未触及 ? 心：心前区无隆起，未触及震颤，律齐，各瓣膜无病理杂音 ? 肺：双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音 ? 腹部：腹平，软，无腹肌紧张，腹腔引流管在位，引流畅，肠
? 护理目标：患者住院期间能够摄入机体需要量 ? 护理措施：
1.加强预防，去除诱因。 2.污染后的床单被套及时更换 3.定时翻身叩背，防止摩擦力和剪切力磨损皮肤。 4.保持胃管在位，通畅，确保胃肠减压有效 5.给予患者所需机体的摄入量
水电解质，酸碱平衡紊乱：与感染性休克有 关
? 护理目标：患者水电解质能够平衡 ? 护理措施：
1.密切观察病情变化，监测生命体征及意识状态 2.观察皮肤的色泽及温度：面色苍白，甲床青紫，肢端发凉， 出冷汗，都是微循环障碍和休克严重表现。 3.详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容等的重要参考依 据。 4.积极控制感染：按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作 用，保持呼吸道通畅，做好皮肤，口腔护理，防止新的感染 ，有创面的部位按时换药，促进愈合。
气体交换受损：与微循环障碍，感染性休克 所致肺损伤有关
? 护理目标：维持正常的气体交换 ? 护理措施：
1.动态观察病情变化，监测动脉血气分析 2.保持呼吸道通畅 3.氧疗和机械通气的护理 4.提供安静舒适的环境 ? 护理评价：患者住院期间能够维持正常的机体交换。
清理呼吸道低效：与气管插管，咳嗽无力有 关
? 【既往史】 右侧腹股沟斜疝史一年，否认 “高血压病”，“糖尿病”等史，否认血 吸虫、肺结核、伤寒等传染病接触史。预 防接种史 不详。否认手术外伤及输血史。 否认青霉素等药物及食物过敏史。
? 【个人史】 生于镇江，否认疫水疫区接触 史。已婚已育，子女及配偶体健。
? 【家族史】无
五方面
? 饮食： 禁食。 ? 休息与睡眠：持续镇静，镇静评分3分 ? 排泄： 保留导尿留置尿管 大便未解 ? 嗜好： 酗酒 ? 自理能力及保健：生活不能自理。
? 02-11 凌晨在全麻下行“部分小肠切除+阑尾切除+右侧腹股 沟斜疝内环口缝合术”术后安返病房。
? 02-14 晨患者突发呼吸衰竭，监测血氧饱和的50%~70%之间， 血压在60/40mmhg 心率160次/分 呼吸35次/分 后急诊麻醉科 行气管插管术后转入我科监护治疗。
? 02-14 18：15于床边CRRT治疗，持续去甲肾上腺素，特利加 压素维持血压 ，生长抑素抑制腺体分泌，力月西和瑞芬太尼 镇静镇痛。
体液过多：与血液循环不稳，补液过多有关
? 护理目标：保证机体的正常需要量，保持进出入平衡。 ? 护理措施：
1.了解水肿的原因，给予对症治疗。 2补液时注意速度，防止肺水肿的发生。 3水肿皮肤部位的保护，勿使水肿部位发生感染。 4. 液体量匀速输入，尽量做到出入平衡。
潜在并发症：心律失常，心跳呼吸骤停 与高 钾血症有关
鸣音未闻及，四肢末梢紫绀发凉，全身多处水肿伴张力性水泡 ，Murphy 's征阴性 ? 脊柱四肢：脊柱无生理歪曲，无畸形。
相关护理诊断
? P1水电解质，酸碱平衡紊乱：与感染性休克有关 ? P2组织灌注不足：与外周阻力下降，有关循环血量减少有
关 ? P3体液过多：与血液不稳，补液过多有关 ? P4潜在并发症：心律失常，心跳呼吸骤停 与高钾血症有关 ? P5气体交换受损：与微循环障碍，感染性休克所致肺损伤
有关 ? P6清理呼吸道低效：与气管插管，咳嗽无力有关
? P7皮肤完整性受损：与水肿，全身营养差有关 ? P8潜在并发症：DVT, VAP,吻合口瘘，肠梗阻，肠粘连。
相关护理诊断
? P9营养失调：低于机体需要量，与禁食 场外营养有关 ? P10导管相关性血流感染 尿管相关性血流感染 ? P11引流失效的危险：与导管滑脱，堵塞，移位有关。
感染性休克患者护理查房
一般资料
? 姓名：朱永生 ? 性别：男 ? 年龄：65 ? 婚姻：已婚 ? 出生地：镇江 ? 名族：汉族
职业：退休 供史者：家属 入院日期： 2016-02-11
现病史
? 患者因“右下腹部外伤后腹痛八小时”入院 。入院诊断：1 急性弥漫性腹膜炎 小肠破 裂 2右侧腹股沟斜疝。患者自诉八小时前饮 酒后与人发生口角，右下腹部被异物砸伤， 当时感右下腹隐痛不适，无恶心呕吐，无血 尿黑便出现，当时未予重视，未就诊。两小 时前自感疼痛加重，并扩展至全腹部，伴恶 心呕吐，小便排出困难，急诊入院。腹部 CT 报告示：膀胱破裂，右侧腹股沟斜疝。