凝血与抗凝血平衡紊乱

Ⅻ 酶性激活 Ⅻa 内源性
固相激活
Ⅲ（TF）
TF-Ⅶ、
Ca2+
凝血系统 Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ
凝血酶原 激活物形成 凝血酶形成 纤维蛋白形成
外源性 凝血系统
Ⅹ Ⅹ a
(Ⅴ+Ca2+、PL)
凝血酶原凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白
Ⅻ Ⅺ
Ⅻa Ⅺa
内源性凝血通路
Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PL
Ⅹ
Ⅹa
Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL
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72
严重感染引起DIC的发病机制
感染时产生的细胞因子作用于VEC可使TF表达增加；而 同时又可使VEC上的TM、HS的表达明显减少 内毒素可损伤VEC，同时释放血小板激活剂，促进血 小板的活化、聚集 白细胞激活可释放炎症介质，损伤VEC，使其抗凝功 能降低 细胞因子可使血管VEC产生tPA减少，而PAI-1产生 增多
DIC的基本变化是凝血因子激活，凝血酶↑。
一、DIC的常见病因和发病机制
（一）DIC的常见病因
类 型 主要疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等；病毒 性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等 胰腺癌、结肠癌、食道癌、胆囊癌、肝癌 胃癌、白血病、前列腺癌、肾癌、膀胱癌 绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌 恶性葡萄胎等
(2)中性粒细胞、单核细 胞激活后能释放TF。急 性早幼粒细胞性白血病 细胞大量破坏时，释放 TF样物质
内毒素引起肾DIC
(3)血小板被激活
①
血小板被激活
血小板粘附在内皮下胶原
血栓形成过程
血小板不可逆聚集并释放
激活的血小板表现带负电荷的磷脂，促进血凝块
磷脂
凝血因子
凝血酶↑↑
纤维蛋白网
血细胞
凝块
肝细胞坏死，释放TF
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病理生理学
76
（三）血液高凝状态
妊娠3周始血小板、凝血因 子增多，抗凝物质减少
酸中毒时凝血因子酶活性升
高，血小板聚集性加强，肝
素抗凝活性减弱
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病理生理学
77
（四）微循环障碍
休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流
低血容量时，肝、肾抗凝和纤溶功能受损
40
WaterhouseFriderichsen syndrome
某女，29岁，因停经38周，阴道见红2小时，于2004年8 月21日12Am入院，体温、脉搏、呼吸、血压正常。产科 检查：宫高33cm，腹围87cm, ROT已入盆，胎心132次 /min。住院情况：产妇于8月22日凌晨1：00/AM开始 腹痛，4:00/AM，阵发痛加剧送入产房待产。6：30AM 产妇出现阴道流血，胎心减慢到50-70次/min。怀疑胎盘 早剥、胎儿宫内窘迫。经家属同意，7：20AM入手术室抢 救，行剖腹产，术中发现，有子宫不完全破裂，腹腔积血 300ml，血尿100ml，胎儿娩出已死，产妇术中情况一直 不好，9：50AM行子宫全切，血压仍不稳，11AM紧急抽 血化验，PT>60sec，pt 8万/mm3，TT>60sec， Fbg<100mg/dl，3P试验阳性。经紧急会诊，全力抢救， 输全血1.3L，但血压仍进行性下降，中午12点心跳呼吸停 止，继续抢救1小时无效死亡。问：病人为什么死亡？ 试分析该病人发生的主要病理过程,诊断依据、发病机制、 诱发因素和分期。
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73
二、影响DIC发生发展的因素
（一）单核吞噬细胞系统功能受损 吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物质 清除纤溶酶，FDP，内毒素等 坏死组织，细菌等“封闭”其功能 全身性Shwartzman反应
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病理生理学
75
（二）肝功能严重障碍
蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少 凝血因子的灭活障碍
PL n
Ⅱa
FM
XⅢa
继发性纤溶
A,B,C,X,Y,D,E
Fbn
PLn
FDP(D二聚体)
原发性纤 溶
A,B,C,X,Y,D,E
FDP(D单体)
D- 二 聚 体 检 查
继 血 大 肺 成 发 栓 量 栓 性纤溶亢进 性疾病 胸、腹 水， 大 血 肿 塞、 心 肌 梗塞、 血 栓 形
（二）器官功能障碍
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病理生理学
78
三、DIC的分期和分型
（一）分期
分期 高凝期 消耗性 低凝期 继发性 纤溶亢进期
人民卫生出版社
凝血状态 凝血酶增多 凝血因子，血小板因消耗而 减少；纤溶系统激活 纤溶系统活跃 纤溶酶大量产生，FDP形成
表现 微血栓形成 血液低凝 出血 出血明显
病理生理学
79
（二）分型
1.按DIC发生快慢分型 急性型 亚急性型 慢性型 2.按DIC的代偿情况分型 失代偿型 代偿型 过度代偿型
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80
四、DIC的功能代谢变化 出血、休克、器官功能障碍、贫血
(一）出血
DIC出血（腹主动脉瘤术后）
四、DIC的功能代谢变化
（一）出血 皮肤瘀斑，紫癜
呕血，黑便
咯血，血尿，鼻出血和阴道
凝血酶原 纤维蛋白原 纤维蛋白单体
凝血酶
ⅩⅢ ⅩⅢ a
纤维蛋白 多聚体
TF
TF+Ca2
VII
+
Ⅸ Ⅸa
外源性凝血通路
VIIa
Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PL
Ⅹa Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL
Ⅹ
凝血酶原 纤维蛋白原
凝血酶
ⅩIII
ⅩⅢ a纤维蛋白
纤维蛋白单体
多聚体
凝血
1.内源性凝血系统
（Ⅻ因子激活开始）
抗凝血
病理生理学
48
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DIC的发病机制
凝血 1.内源性凝血系统 （Ⅻ因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （TF入血开始）
抗凝血
凝血系统
三个阶段： 1 .因子FX激活成FXa （凝血酶原激活物的形成） 2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa） （凝血酶的形成） 3 .纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维蛋白(Fbn) （纤维蛋白的形成）
人民卫生出版社
病理生理学
44
一、概念
致 病 因 子 激活 凝血系统 血液 凝固性
凝血因子 血小板 微血栓 形成 血液 凝固性
激活 纤溶系统 出血 休克 微循环 器官功能障碍 障碍 贫血
DIC的基本特点是什么？
凝血功能异常！
血液凝固性先升高----表现 为微血栓形成； 再转变为血液凝固性降低---表现为出血。
肾皮质坏死
人民卫生出版社
Waterhouse-Friderichsen syndrome
Sheehan’s syndrome
92
病理生理学
二、器官功能障碍
主要由于微血栓大量形成！
肺--呼吸功能障碍 肾--肾功能障碍 心--心泵功能障碍 肾上腺皮质— 华-佛综合症 垂体--席汉综合症
心肌中的微血栓
肝内微血栓
血小 板
血小板在DIC发病中一般起继发作用
在ADP作用下，血 小板变形。
微血栓内的血小板
（二）DIC的发病机制
4.促凝物质释放入血 （1）急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活
凝血酶原
（2）蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促进DIC发生 （3）肿瘤细胞分泌促凝物质 （4）羊水中含有组织因子样物质 （5）内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC
K
胶 原 固相激活
PK
Ⅻa
4. PGI2、ADP酶减少，
促进血小板的粘附、聚集
５.带电荷的胶原暴露，激活
内源性凝血系统，激活激肽系统等。
血管结构示意图
（二）DIC的发病机制
3.血细胞大量破坏，血小板被激活 （1）RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板 黏附，聚集
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病理生理学
63
(1) RBC大量损伤的 原因：异型输血，各 种原因的溶血。 RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂。
离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。
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病理生Baidu Nhomakorabea学
87
3P 试验
FDP在DIC诊断中的意义
2.D-二聚体检查 指标。 凝血酶 Fbg Fbn 纤溶酶 D-二聚体 反映继发性纤溶亢进的重要
纤维蛋白多聚体
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D- 二 聚 体 检 查
DD test:
Fbg
病理生理学
47
感染性疾病
肿瘤性疾病
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一、DIC的常见病因和发病机制
（一）DIC的常见病因
类 型 主要疾病
妇产科疾病
创伤及手术
流产、妊娠中毒症、子痫及先兆子痫 胎盘早期剥离、羊水栓塞、子宫破裂 宫内死胎、腹腔妊娠、剖腹产手术等 严重软组织创伤、挤压伤综合征、 大面积烧伤、前列腺、肝、脑、肺、胰腺等 脏器大手术、器官移植术等
出血
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病理生理学
82
DIC出血的机制
1.凝血物质被消耗而减少 2.纤溶系统激活
3.FDP形成
4.血管损伤，微血管壁通透性增高
人民卫生出版社
病理生理学
83
DIC出血的临床特点： DIC出血的发生机制
1.广泛、多个部 位出血，不能用 原发疾病解释； 致病因素
激肽释放酶、 组织释放
纤溶系统激活
肺内微血栓
肺泡
肾内微血栓 （纤维蛋白 特殊染色）
华-弗氏综合征
暴发型脑膜炎球菌败血症累及肾上腺，引起 肾上腺皮质出血性坏死和急性肾上腺皮质功能 衰竭，可有明显休克症状和皮肤大片瘀斑等体 征，称为华-弗氏综合征(WaterhouseFriderichsen Syndrome)。
正常肾上腺
肾上腺大范围出血使 其呈暗红色
1.完整的血管内皮 2.血流速度相对较快 3.单核吞噬系统作用
2.外源性凝血系统 （TF入血开始）
4.生理性抗凝物质
ATⅢ、肝素、蛋白C、TFPI
5.纤溶系统
DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！
DIC凝血与抗凝的变化过程
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病理生理学
55
（二）DIC的发病机制
1.组织损伤：组织因子释放，启动外源性凝血 系统：Ⅲ 因 子，为跨膜糖蛋白，体内分布广，脑、
病理生理学 （Pathophysiology）
第十四章 凝血与抗凝血平衡紊乱
（Imbalance of coagulation and anticoagulation）
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病理生理学
1
第四节 弥散性血管内凝血
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病理生理学
39
目的与要求
掌握：DIC、D二聚体、微血管病性溶血性 贫血、裂体细胞的概念；DIC的原因、发病 机制及DIC的功能代谢变化（临床表现）。 熟悉：影响DIC发生发展的因素；熟悉 “3P”试验、D-二聚体测定的原理及意义。 了解：DIC的分期和分型；DIC防治的病理 生理基础。
2.常伴有DIC的 其它临床表现， 如休克等；
3.常规的止血 药无效。
激活凝血系 统
微血栓形成 FDP 消耗血小板、 加重血小板、 (Y, E) 凝血因子 凝血因子消耗
纤溶酶
血管损伤
出血
FDP在DIC诊断中的意义
1.“3P”试验——鱼精蛋白副凝试验 鱼精蛋
白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分
肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表 达，而内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表达，启动 外凝血途经， 可提高Ⅶ因子活性4万倍。
组织 损伤
释放
Ⅶ,Ca2+
TF-Ⅶa 磷脂
Ca2+
Ⅹ、 Ⅸ
TF
Ⅹa、Ⅸa
主要由此机制引起的 DIC在哪些科多见？
外科，妇产科，肿瘤科。
（二）DIC的发病机制
2.血管内皮细胞损伤,凝血、抗凝调控失调 （1）胶原暴露，可激活FⅫ，启动内源性凝血 系统，并可激活激肽和补体系统，促进DIC的发生 （2）损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统 （3）产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低 （4）NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制 PLT黏附，活化和聚集的功能降低 （5）VEC的抗凝作用降低
人民卫生出版社 病理生理学
58
2.血管内皮细胞损伤： 凝血、抗凝调控失调
原因： 感染、缺氧、 酸中毒等。
内毒素可直接损伤 VEC，或通过TNF、 IL-1、PAF、C5a介导 VEC的损伤。
VEC损伤为什么 会导致DIC？
正常内皮细胞（电镜扫描）
1.释放TF，激活外源性凝血系统
2.抗凝作用降
低：,TM/PC,HS/AT-Ⅲ 、 TFPI减少 Ⅻ 3. tPA减少,PAI-1增多
典型病例
[研究历史]
19世纪，脑组织提取物静脉注射 1886年Woold Bridge组织提取物iv， 血液高凝状态，后转为低凝状态 五十年代，Schneider提出了去纤维 蛋白、纤维蛋白性血栓与DIC的关系 六十年代，Hardway提出DIC的概念
弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是指在某些致病因子的作用下，大量促 凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增多，微循环 中形成广泛的微血栓，继而因凝血因子和血小板大量消耗，引 起继发性纤维蛋白溶解功能增强，机体出现以凝血功能障碍为 特征的病理过程。主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍 和微血管病性溶血性贫血等，是一种危重的综合征。