晚期癌症的疼痛治疗_【PPT课件】

癌痛4－6→{滴定短效阿片药或阿片复方剂
路盖克片 1-2＃ q4h ATC
路盖克片 1/2-１# prn
或吗啡片5-10mg q4h ATC
吗啡片2.5-5mg prn
其他同上
}24-72h后再评估
癌痛1-3→{可单用NSAID }24-72h后再评估
止痛药物的剂量滴定（2）
再评估疼痛程度
＞7→{评估诊断
1
±辅助用药
疼痛
World Health Organization, Cancer Pain Relief. 1996.
3 2
WHO推荐的常用止痛药
非阿片类止痛药（一阶梯）：非甾体类抗炎药，包括水
杨酸类药物（阿司匹林）和非水杨酸类药物（布洛芬）； 扑热息痛。
弱阿片类止痛药（二阶梯）：以可待因为代表，还有二
轻度
中度
重度
视觉模似法
（ VAS ）
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无痛
剧痛
规范化的药物止痛治疗
规范化处理疼痛的目的
癌痛的三阶梯止痛原则 初始处方举例 常见不良反应的处理 神经病理性疼痛的处理
规范化处理疼痛的目的
持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量。
其它途径给药：透皮贴剂、直肠栓剂等。 如多瑞吉贴剂、消炎痛栓等。
WHO推荐能口服的尽量口服。 不提倡使用度冷丁。
按阶梯给药，即根据疼痛分级，选择 不同治疗药物
疼痛强度是选择相应阶梯药物的主要依据，根 据疼痛的性质、部位选择相应的辅助药物。
轻度疼痛：非甾体类抗炎药（以阿斯匹林为代 表、第一阶梯）
内容
癌痛治疗状况
概述 癌痛未能缓解的常见原因 药物在癌痛治疗中的地位与作用
癌痛的原因 癌痛的评估 止痛药物治疗癌痛的规范化管理
癌痛的原因-身体因素
由癌症侵犯骨、神经、内脏器官、皮肤和软组织引起（约 占癌痛的80%）。
与癌症治疗（各种检查活检、骨穿、腰穿、手术、放疗、 化疗、介入治疗等）有关（约占癌痛的10%）。
疼痛程度评估
程度分级法（VRS）：0级: 无痛。1级 （轻度）：虽有疼痛但能忍受。2级（中 度）：疼痛明显，不能忍受。3级（重度）： 疼痛剧烈。
疼痛程度评估（1）—成年或七岁以上的儿童
数字分级法（NRS）
无痛
疼痛影响睡眠
无法入睡
剧痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
程度分级法
（VRS ）
中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、 第二阶梯）±NSAIDs±辅助药物
重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第 三阶梯）±NSAIDs±辅助药物
WHO 镇痛治疗三阶梯
摆脱疼痛
强阿片类药物 ± 非阿片类药物
± 辅助用药
疼痛持续或增强
弱阿片类药物 ± 非阿片类药物
± 辅助用药
疼痛持续或增强
非阿片类药物
强调要早期应用、足量应用以达到充分 止痛。
WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
1、无创给药 2、按阶梯给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节
然而实际应用的情况要远远复杂得多，所以应根据实 际情况灵活运用。
无创给药，强调病人长期用药的方便性
口服：无创、方便、安全、经济
常用药物有盐酸吗啡片（即释）பைடு நூலகம்盐酸吗啡 缓释片（美菲康）、可待因、扑热息痛等。
全面评估疼痛
包括明确癌症的诊断 了解疼痛的发生时间、部位、性质是持续性
还是间歇性、疼痛程度、减轻或加重的因素、 疼痛对生活质量及家属的影响、疼痛治疗史， 作相应的体格检查和必要性的辅助检查。 注意有无与癌痛相互影响的心理－社会因素 注意排除肿瘤的相关急症，如颅内高压、病 理性骨折、肠梗阻、肠穿孔等，如有这些情 况，应及时处理。
再滴定短效阿片药，
ATC和prn均增加50－100％
心理社会支持
}24h再评估
4－6→{评估诊断 再滴定短效阿片药，
ATC和prn剂量均增加25－50％
心理社会支持
}24-72h再评估
3——{评估诊断，维持剂量或再滴定短效阿片药，
ATC和prn剂量均增加25％ }24-72h再评估
止痛药物的剂量滴定（3）
个体化给药
个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良 反应差异明显，故要个体化选择药物， 个体化滴定药物剂量。
阿片药物控制癌痛没有剂量限制（极 量）。
止痛药物的剂量滴定
癌痛＞7→｛应用短效阿片药
吗啡片10-30mg q4h ATC,
吗啡片 5-15mg prn
预防便秘、恶心
教育、心理治疗
}24h后再评估
氢可待因、右旋丙氧酚、曲马多、羟考酮等。常用的有 西泰孟、路盖克、达宁、曲马多等。
强阿片类止痛药（三阶梯）：以吗啡为代表，常用的有
口服普通吗啡片和控释片，以及芬太尼、丁丙诺菲、美 散痛、度冷丁等。常用的有盐酸吗啡片、美菲康、美施 康定、多瑞吉贴剂、奥施康定。
辅助药：1）抗惊厥药：对神经损伤致撕裂痛及烧灼痛
与癌症相关，如肿瘤相关综合征，或癌症患者长期卧床、 褥疮、肌肉痉挛所致（约占8%）。
与癌症无关，因患者原有疾病及合并症所，如骨关节炎、 糖尿病末梢神经痛等（约占8%）。
必须明确有无肿瘤相关急症：如病理性骨折、肠梗阻、肠 穿孔、脑转移等。
社会-心理因素-患者的心理问题如恐惧、愤怒、抑郁、焦
虑、孤独和社会方面存在的人际交往、经济等方面问题也可 加重疼痛。
癌痛的评估
评估原则： 1.相信病人的主诉 2.全面评估疼痛 3.动态评估疼痛
相信病人的主诉
疼痛是主观上的感觉，缺少客观体征， 加上疼痛不仅是躯体对有害刺激因素的 生理反应，且受精神和心理因素影响。 因此，对疼痛的评估一定要相信患者的 主诉，并鼓励患者充分讲述疼痛的感受， 并教会患者疼痛评估方法进行自我评估。
直到疼痛程度≤2，将ATC的即释片改为 缓释片，即释片备用
辅助用药 心理社会支持治疗 处理药物不良反应 定期的再评估
注意具体细节
患者的止痛治疗教育和参与治疗计划 处方阿片类药物的同时处方止吐与导泻
有效，如酰胺咪嗪、丙戊酸钠等；2）抗抑郁药：可增 加阿片类药物镇痛效果或直接镇痛作用，改善心情，对 神经源性疼痛效较佳，如阿米替林、丙咪嗪等；3）抗 焦虑药：安定、苯二氮卓类、酚噻嗪类等；4）皮质类 固醇类。
按时给药，而不是按需给药
维持平稳有效血药浓度，有利于保证疼 痛连续缓解，且不易引起耐药，减少药 物不良反应。