肾损伤护理查房
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肾损伤
肾损伤护理查房
病史简介 相关辅助检查 护理诊断及措施 相关专业知识
病史简介
11床 陈杰 患者系“刀刺伤2h，伴血尿1h”于3.8门诊拟 胸腹部开放性损伤、腹膜炎、左肾挫伤？脾损伤？结肠破 裂？收住我科。入科后予止血、扩容、胃肠减压、积极完 善相关检查后急诊在气管内麻醉下行“脾切除+左肾修补 +左侧腹肌修补+膀胱冲洗+腹腔探查术”术后诊断为： 开放性胸腹部损伤，脾破裂，左肾挫伤，膈肌破裂。术后 带回尿管、左上腹双套管各一根。医嘱予一级护理、禁食 水、胃肠减压、保留导尿、盐水2000ml持续膀胱冲洗、 抗感染，止血、扩容等对症处理。持续膀胱冲洗有淡血性 液体流出，3.10复查CT，11日结果示：左肾内有造影剂 弥散影，考虑肾脏有活动性出血，泌尿外科会诊嘱绝对卧 床2周。3.15改盐水1000ml持续膀胱冲洗，拔出左上腹 双套管，3.19停盐水膀胱持续冲洗。
术后护理
五、有皮肤完整性受损的危险 与绝对 卧床有关 预期目标：病人住院期间皮肤完整
1保持床单位整洁 2指导患者定时翻身 3保持皮肤干燥，清洁 4病情允许时，指导患者床上及床旁活动 效果评价：住院期间病人的皮肤完整
术后护理
六 、营养失调：低于机体需要量 与长期禁 食有关 预期目标：患者营养状况良好
肾损伤可在下列情况发生： （一）直接暴力 （二）间接暴力 （三）穿刺伤 （四）自发破裂
1禁食期间应根据病人的营养状况遵医嘱静脉补充 营养 2向家属讲解增加营养对疾病康复的重要性，以取 得配合 待肛门排气后，可给予少量流质 3应密切监测与病人营养相关的指标 4饮食指导：流质-半流-高热量低脂肪的软食 效果评价：病人未发生营养不良的情况
术后护理
七 、潜在并发症 感染 多脏衰
1观察患者病情变化，加强巡视，如有异常及时报 告医生 2发生并发症时配合医生及时给予处理，安慰患者 3监测生命体征，尤其是体温的变化，及时处理 4操作时严格无菌操作 5遵医嘱使用抗生素 6密切观察引流液的颜色，量和性状 7会阴擦洗BID，保持会阴部清洁干燥
术前护理诊断及措施
一 潜在并发症：失血性休克
1嘱患者绝对卧床，预防活动性出血加重 2监测患者生命体征，吸氧 3遵医嘱扩容、补液 4观察患者腹部体征、皮肤弹性和粘膜、尿量 等情况以及精神状态 5监测患者电解质情况，遵医嘱用药 6积极术前准备
术前护理诊断及措施
二舒适的改变 与疼痛有关 预期目标：患者舒适度得到改善 1提供舒适环境
肾 损 伤
肾脏深藏于肾窝，受到周 围结构较好的保护：在肾 的后面有肋骨、脊椎和背 部的长肌肉，前面有腹壁 和腹腔内容物，而其上面 则被膈肌所罩住。正常肾 脏有1～2cm的活动度。故 肾脏不易受损。但从另一 方面观察，后面的骨质结 构也可以引起肾损伤，如 下位肋骨骨折的断端可穿 入肾实质；肾脏被挤于脊 柱和其横突之间而受到损 伤。
术后护理
三、舒适的改变 与引流管刺激、术后切口 疼痛有关
预期目标：患者舒适度得到改善 1解释引起疼痛的原因 2舒适体位 3引流管护理 5满足患者合理需求 6遵医嘱用药 效果评价：患者的舒适需求基本得到满足
术后护理
四、自理能力下降 与疾病限制卧床有关 预期目标：病人的需求得到满足
1做好基础护理2“四送”到床头 3及时更换潮湿污染的衣物，保持床单位的清洁 4按时巡视病房，及时发现患者的需求 5同时鼓励病人自我护理 效果评价：病人的需求基本得到满足。
肾的位置解剖
肾损伤的诊断可根据病史、症状和体征、尿液检 查和X线尿路造影等而确定。多数病例经过上述 步骤或仅从临床现象和血尿即可肯定肾损伤的诊 断。肾损伤时常伴有颅脑、胸腹内脏器、骨折等 严重损伤。由于这些损伤的 症状严重，常使人忽 视了肾损伤的表现。但只要警惕有肾损伤的可能， 在及时处理这些损伤、抢救休克的同时，详细询 问受伤的经过、暴力的性质、贯通伤的方向，仔 细检查体征和尿常规检查，多数病人可以确诊。 病情迅速恶化时说明损伤严重，需积极抢救。为 了选择保守或手术治疗，常须借助于一些辅助检 查，以了解伤肾的真实情况。
术后护理
一、潜在并发症 再出血可能
1严格记录24小时出入量 2严密观察腹部体征及生命体征变化 3禁食时应根据医嘱给予静脉补液 4必要时抽血化验，保证电解质的平衡 5观察引流管的颜色、性质、量，保持引流管 通畅 效果评价：术后至今未见明显再出血
术后护理
二、清理呼吸道低效 与术后疼痛及卧 床有关
预期目标：患者能有效咳嗽咳痰 1指导鼓励患者咳嗽咳痰 2遵医嘱应用化痰药物 3必要时吸痰 4观察 效果评价：主动配合有效咳痰
相关辅助检查
3.8B超提示：左肾下较高回声区伴肾周积 液（破裂伤伴肾周积液可能）;腹腔积液;脾 下极较低回声，膀胱内点状回声（积血可 能） 3.11CT示：左侧胸腔积液；左肾修补术后 改变，左侧肾盂处动静脉瘘形成可能；脾 脏术后改变；左侧腰大肌及竖脊肌挫裂伤。
实验室检查
3.8急诊生化示：总蛋白54G/L，白蛋白33G/L。血常规 示：WBC14.75*10 9/L N%90.3% L%4.7% RBC 3.58*10 12/L HB111G/L 3.13血常规示：WBC11.41*10 9 N%8.67% RBC3.12*10 12 HB99G/L 3.14生化示：总蛋白54G/L 白蛋白35.9G/L。血常规示： WBC18.63*10 9 N%86.3% L%5.4% RBC18.63*10 9 HB 111G/L 3.15血常规WBC11.56*10 9 RBC3.18*10 12 HB99G/L 3.11尿常规示：RBC4953.5个/ul 3.15尿常规示：RBC418个/ul 3.19尿常规示：RBC50个/ul
2向病人讲解疼痛的原因及缓解方法 3转移患者注意力 4心理护理 效果评价：患者的疼痛略减轻
术前护理诊断及Байду номын сангаас施
三 紧张焦虑 与担心疾病预后有关
预期目标：患者情绪稳定 1向病人解释疾病的相关知识 2安慰鼓励患者，减轻患者心理负担 3介绍床位医生及责任护士 4加强家庭社会知识 效果评价：患者紧张焦虑心情缓解
肾损伤护理查房
病史简介 相关辅助检查 护理诊断及措施 相关专业知识
病史简介
11床 陈杰 患者系“刀刺伤2h，伴血尿1h”于3.8门诊拟 胸腹部开放性损伤、腹膜炎、左肾挫伤？脾损伤？结肠破 裂？收住我科。入科后予止血、扩容、胃肠减压、积极完 善相关检查后急诊在气管内麻醉下行“脾切除+左肾修补 +左侧腹肌修补+膀胱冲洗+腹腔探查术”术后诊断为： 开放性胸腹部损伤，脾破裂，左肾挫伤，膈肌破裂。术后 带回尿管、左上腹双套管各一根。医嘱予一级护理、禁食 水、胃肠减压、保留导尿、盐水2000ml持续膀胱冲洗、 抗感染，止血、扩容等对症处理。持续膀胱冲洗有淡血性 液体流出，3.10复查CT，11日结果示：左肾内有造影剂 弥散影，考虑肾脏有活动性出血，泌尿外科会诊嘱绝对卧 床2周。3.15改盐水1000ml持续膀胱冲洗，拔出左上腹 双套管，3.19停盐水膀胱持续冲洗。
术后护理
五、有皮肤完整性受损的危险 与绝对 卧床有关 预期目标：病人住院期间皮肤完整
1保持床单位整洁 2指导患者定时翻身 3保持皮肤干燥，清洁 4病情允许时，指导患者床上及床旁活动 效果评价：住院期间病人的皮肤完整
术后护理
六 、营养失调：低于机体需要量 与长期禁 食有关 预期目标：患者营养状况良好
肾损伤可在下列情况发生： （一）直接暴力 （二）间接暴力 （三）穿刺伤 （四）自发破裂
1禁食期间应根据病人的营养状况遵医嘱静脉补充 营养 2向家属讲解增加营养对疾病康复的重要性，以取 得配合 待肛门排气后，可给予少量流质 3应密切监测与病人营养相关的指标 4饮食指导：流质-半流-高热量低脂肪的软食 效果评价：病人未发生营养不良的情况
术后护理
七 、潜在并发症 感染 多脏衰
1观察患者病情变化，加强巡视，如有异常及时报 告医生 2发生并发症时配合医生及时给予处理，安慰患者 3监测生命体征，尤其是体温的变化，及时处理 4操作时严格无菌操作 5遵医嘱使用抗生素 6密切观察引流液的颜色，量和性状 7会阴擦洗BID，保持会阴部清洁干燥
术前护理诊断及措施
一 潜在并发症：失血性休克
1嘱患者绝对卧床，预防活动性出血加重 2监测患者生命体征，吸氧 3遵医嘱扩容、补液 4观察患者腹部体征、皮肤弹性和粘膜、尿量 等情况以及精神状态 5监测患者电解质情况，遵医嘱用药 6积极术前准备
术前护理诊断及措施
二舒适的改变 与疼痛有关 预期目标：患者舒适度得到改善 1提供舒适环境
肾 损 伤
肾脏深藏于肾窝，受到周 围结构较好的保护：在肾 的后面有肋骨、脊椎和背 部的长肌肉，前面有腹壁 和腹腔内容物，而其上面 则被膈肌所罩住。正常肾 脏有1～2cm的活动度。故 肾脏不易受损。但从另一 方面观察，后面的骨质结 构也可以引起肾损伤，如 下位肋骨骨折的断端可穿 入肾实质；肾脏被挤于脊 柱和其横突之间而受到损 伤。
术后护理
三、舒适的改变 与引流管刺激、术后切口 疼痛有关
预期目标：患者舒适度得到改善 1解释引起疼痛的原因 2舒适体位 3引流管护理 5满足患者合理需求 6遵医嘱用药 效果评价：患者的舒适需求基本得到满足
术后护理
四、自理能力下降 与疾病限制卧床有关 预期目标：病人的需求得到满足
1做好基础护理2“四送”到床头 3及时更换潮湿污染的衣物，保持床单位的清洁 4按时巡视病房，及时发现患者的需求 5同时鼓励病人自我护理 效果评价：病人的需求基本得到满足。
肾的位置解剖
肾损伤的诊断可根据病史、症状和体征、尿液检 查和X线尿路造影等而确定。多数病例经过上述 步骤或仅从临床现象和血尿即可肯定肾损伤的诊 断。肾损伤时常伴有颅脑、胸腹内脏器、骨折等 严重损伤。由于这些损伤的 症状严重，常使人忽 视了肾损伤的表现。但只要警惕有肾损伤的可能， 在及时处理这些损伤、抢救休克的同时，详细询 问受伤的经过、暴力的性质、贯通伤的方向，仔 细检查体征和尿常规检查，多数病人可以确诊。 病情迅速恶化时说明损伤严重，需积极抢救。为 了选择保守或手术治疗，常须借助于一些辅助检 查，以了解伤肾的真实情况。
术后护理
一、潜在并发症 再出血可能
1严格记录24小时出入量 2严密观察腹部体征及生命体征变化 3禁食时应根据医嘱给予静脉补液 4必要时抽血化验，保证电解质的平衡 5观察引流管的颜色、性质、量，保持引流管 通畅 效果评价：术后至今未见明显再出血
术后护理
二、清理呼吸道低效 与术后疼痛及卧 床有关
预期目标：患者能有效咳嗽咳痰 1指导鼓励患者咳嗽咳痰 2遵医嘱应用化痰药物 3必要时吸痰 4观察 效果评价：主动配合有效咳痰
相关辅助检查
3.8B超提示：左肾下较高回声区伴肾周积 液（破裂伤伴肾周积液可能）;腹腔积液;脾 下极较低回声，膀胱内点状回声（积血可 能） 3.11CT示：左侧胸腔积液；左肾修补术后 改变，左侧肾盂处动静脉瘘形成可能；脾 脏术后改变；左侧腰大肌及竖脊肌挫裂伤。
实验室检查
3.8急诊生化示：总蛋白54G/L，白蛋白33G/L。血常规 示：WBC14.75*10 9/L N%90.3% L%4.7% RBC 3.58*10 12/L HB111G/L 3.13血常规示：WBC11.41*10 9 N%8.67% RBC3.12*10 12 HB99G/L 3.14生化示：总蛋白54G/L 白蛋白35.9G/L。血常规示： WBC18.63*10 9 N%86.3% L%5.4% RBC18.63*10 9 HB 111G/L 3.15血常规WBC11.56*10 9 RBC3.18*10 12 HB99G/L 3.11尿常规示：RBC4953.5个/ul 3.15尿常规示：RBC418个/ul 3.19尿常规示：RBC50个/ul
2向病人讲解疼痛的原因及缓解方法 3转移患者注意力 4心理护理 效果评价：患者的疼痛略减轻
术前护理诊断及Байду номын сангаас施
三 紧张焦虑 与担心疾病预后有关
预期目标：患者情绪稳定 1向病人解释疾病的相关知识 2安慰鼓励患者，减轻患者心理负担 3介绍床位医生及责任护士 4加强家庭社会知识 效果评价：患者紧张焦虑心情缓解