药源性肝肾损害的鉴别与处理

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药物性肾损害课件

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Hale Waihona Puke 中药相关肾损害发生机制• 1 直接导致肾小管中毒性损伤 • 2 通过影响血流动力学导致肾缺血 • 3 通过免疫机制引起过敏反应以及激活多种
途径导致肾间质纤维化等
36
含马兜铃酸类成分中草药及其经配伍制成的主要的中成药
• 1关木通：龙胆泻肝丸、排石颗粒、导赤丸、分清五淋
丸、妇科分清丸、耳聋丸、安阳精制膏、连翘败毒丸、大黄清胃丸、跌打丸
胺甲恶唑 • J 喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙
星
12
导致肾损害的常见药物
• K 抗结核类：利福平、异烟肼、对氨基水杨酸、乙胺丁醇等
• L 抗病毒类：更昔洛韦、阿昔洛韦 • M 抗真菌类：两性霉素B、灰黄霉素 • N 其他类：
13
导致肾损害的常见药物
• 2 非甾体抗炎类及解热镇痛药 • 布洛芬、对氨基水杨酸、阿司匹林（近曲
30
中药
• 导致肾损害的常见中药：近百种
• 1植物类：7类 • a 含生物碱类：雷公藤、昆明山海棠、草乌、川乌、山慈
菇、秋水仙、益母草、蓖麻子、毒艹覃（xu）、钩吻、麻黄等 • b 含蛋白类：巴豆、黑豆等
• c 含苷(甙)类：强心苷类（洋地黄、夹竹桃、海木亡果等）、皂苷类（土牛膝、贯众等）、黄酮苷类（及己）蒽醌苷类（芦荟）、其他苷类（苍耳子、鸦胆子、使君子、铁扁担、土三七等）
25
诊断
• 理论上：在患者肾组织或尿液者检出特点药物、代谢产物、特异抗体或特定生物标志物。
• 遗憾：药物在体内代谢反应复杂，迄今缺乏检出药物的特异方法。
• 部分药物可通过监测血药浓度了解患者用药是否处在安全线以内。
26
诊断
• 根据与发病密切相关的服药史、 • 具有药物所致肾损害的主要临床特征、 • 停药后肾脏病变可恢复等，线索来做出临

浅谈药源性肾脏病的发病机制、治疗及预防

浅谈药源性肾脏病的发病机制、治疗及预防（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）[论文关键词]药源性肾脏病；发病机制；预防；治疗［论文摘要]药物对疾病有治疗作用，但也可引起机体的不良反应，甚至造成不同程度的损害，特别是对肾脏。

本文从药源性肾脏病的发病机制、危险因素、主要临床表现、诊断、治疗原则及预防几个方面进行阐述，旨在提醒临床医生谨慎、合理用药，控制和减少药物的不良反应和毒副作用的发生。

肾脏作为药物的代谢和排泄器官，易受各种药物的损害。

药物引起的肾脏损害机制不一，但必须引起各级临床医生及临床药师的高度重视，从而采取一切可能的措施减轻药物对肾脏的损害。

新的化学合成药物的不断问世，为临床治疗带来了希望，但由于对药物不良反应重视不够，致使由药物引起的肾脏损害日益增多。

随着对肾脏疾病诊断技术的不断提高，发现由药物所致的肾脏病变有增加的趋势，已引起国内外学者的高度重视。

笔者就药源性肾脏病的分类、发病机制、预防和治疗综述如下：1常见临床综合征主要有急性肾小管坏死或急性肾小管损伤、急性间质性肾炎、肾前性急性肾功能衰竭、梗阻性急性肾功能衰竭、慢性间质性肾炎、肾小球肾炎、肾小管功能障碍、肾血管损害等几类。

2发病机制由于药源性肾病是若干种临床综合征的总称，因此不同类型的药源性肾脏病的发病机制也有所不同，有8类药物比较容易导致肾损害。

需要指出的是，应用有肾毒性的药物并不一定会造成肾损害，是否发生肾损害还取决于机体的状态以及用药时机及用量等。

2.1肾血管收缩和肾血流量减少非固醇类抗感染药抑制前列腺素的合成，故其对肾血管的扩张作用减弱，使肾血流和肾小球滤过率下降，在肾功能轻度受损、脱水、肝功能不全等情况下易发生肾功能不全，但一般多呈可逆性。

2.2直接细胞毒性损害肾脏在药物代谢中，皮质和髓质的酶系统可产生活性代谢产物，并以共价键的形式和细胞内大分子物质结合，这些物质大量消耗了细胞内的巯基，使其还原能力下降，引起细胞坏死。

药品严重不良反应上报指南——药物性肾损害

药物性肾损害的判定标准
用药史是诊断药物性肾损害最重要的依据。应根据用药种类、剂量和疗程，分析肾损害与药物毒性之间的可能因果关系。
药物性肾损害的判定标准
用药史是诊断药物性肾损害最重要的依据。应根据用药种类、剂量和疗程，分析肾损害与药物毒性之间的可能因果关系。
2012年KDIGO的AKI的诊断标准
防治措施
用药期间应多饮水；碱化尿液；采用易溶的磺胺药；过敏或溶血反应立即停药，使用皮质激素，必要时行血液透析治疗。
抗病毒药物
以阿昔洛韦引起肾损害最多，西多福韦、阿德福韦、替诺福韦、膦甲酸、拉米夫定和干扰素等可导致肾小管细胞的直接损害。
阿昔洛韦静脉使用500mg/m2, 可出现肾毒性。
阿昔洛韦
2006年第11期和2009年第19期《药物不良反应信息通报》两次通报警惕阿昔洛韦引起的肾损害。文献指出阿昔洛韦在体内代谢率很低，主要经肾排泄，由于本品在尿中溶解度很低，在静脉内快速或过量输注后，可引起肾小管内结晶沉淀, 致肾小管堵塞, 引起急性肾功能衰竭。在静脉使用前充分水化和减慢药物输注时间。
非甾体类抗炎药物引起的肾损害
解热镇痛药引起的急性肾损害可能主要与药物所致的急性肾缺血、免疫异常和代谢产物的肾毒性有关，而慢性肾损害则可能与其导致的慢性肾缺血相关。
造影剂肾病
在没有其它替代原因情况下，在血管内使用造影剂后3天内，血清肌酐升高值大于基础值的25％或基础值增加0.5mg/dl。
急性肾小管坏死
药物使用史：出现肾损害一到数天内使用过可疑药物。部分病人可发现血管内溶血的证据，例如与输液过程相关的寒战、发热、黄疸、进行性贫血、末梢血网织红细胞升高、血清或尿液中出现高浓度血红蛋白。

老年人药源性疾病的临床表现和处理原则

6!
联用可因其协同作用而引起麻痹性肠梗阻危及生命。（ 1）低血压或窒息。氯丙嗪可引起过度镇静，延髓抑制，呼吸中枢驱动力减低而死亡。麻醉剂、镇静剂和 ! =受体兴奋剂或与吩噻嗪类合用有增加猝死危险。特别是患有阻塞性呼吸睡眠暂停综合征（9I@I）者更加危险，可出现突然死亡。笔者曾遇 1 例 9I@I 因同时患急性心梗，用大剂量吗啡镇痛而突然出现呼吸骤停， ! 例经抢救并给予呼吸机支持而恢复者，而另（ #）血管阻 ! 例则抢救无效死亡。塞。抗凝剂可引起血管内高凝和栓塞，如肺梗塞，心肌梗死等。洋地黄过量，一 1 " 1 " 1 精神障碍：组研究中显示，老年人有精神症状者约占 !0( ，大量服用安定和利眠宁等易蓄积中毒，精神障碍，在原有心功能不全基础上应用损害心肌药物，如抗肿瘤药加重心衰，致使脑血流减少。利尿剂使水电解质失衡，过量降糖药等，使老年人易出现精神错乱。过度饮酒、镇静剂与抗抑郁和抗过敏药以及 " =受体兴奋剂， :1 =受体阻滞剂和过量激素等均可使精神失常。氨基糖甙类、 1 " 1 " # 肾功能不全：大剂量头孢类、抗肿瘤药、苯乙双胍、甲基多巴等，可使老年人发生蛋白尿或加重已存在的肾衰。有时仅使用相当于常规剂量的 ! 8 1 ) ! 8 # 即可使肾功能严重受损。如老年高血压并发肾功能不全使降压药效果不佳时，任何有害于肾功能的药物都会增加降压难度。对老年人用强度过 1 " 1 " $ 低血压：高或降压过快的药物，如硝普钠、硝酸甘油等，若首剂量过大、过快输注可有严重的低血压反应。使用麻醉剂或镇静剂可加重低血压，发生体位性低血压和低血压危象或诱发心脏停搏。临床中常可见到原有低血

药源性疾病(待续)——药源性肝损害

坏死部位以中央静脉为主，向外呈带状扩展，形成片状广泛性或亚广泛性坏死。此型与药物的直接肝细胞毒性和药
学筛选不能发现，其发生率低、病死率高。Ｂ型的特点是
常与药物变性或人体特异性体质有关。按药物所影响的器官来分类．可将药源性疾病分为药源性肝损害、肾损害、心损害、肺损害等，本文首先就常见的药源性肝损害作一叙述。
酸粒细胞谩润或肉芽肿。磺胺类对氨水扬酸、氯丙嗪、有机砷剂甲基多巴、氟烷等可引起过敏性肝损害。
３．药枋起特异体质惠者的代谢异常Ｉ４Ｉ
叶性坏死。
如异烟肼在快
代谢型病人体内可迅速被乙酰化，形成乙酰肼而引起肝小３１５药枋引起肝药酶改变．．药物可诱导肝微粒体代谢酶
２药源性疾病的分类
按药物不良反应，可将药源性疾病分为Ａ型、Ｂ型两
类” 。Ａ型为药物的药理作用增强和持续所致，是由于个体对药物的吸收、分布、生物转化及排泄等方面的差异，导致在体内的药量异常升高，引起有关组织器官损伤Ｉ。ＡＩ型的特点是有剂量依赖性和可预测性，其发生率高．但病死率低。Ｂ型的表现则与正常药理作用无关，常规的毒理
死、脂肪变性。例如硫唑嘌岭、氨芥苯丁酸氮芥、环磷酰胺、门冬酰胺酶等均可直接Ｉ起肝损害３１２药枋的间接损害作用药物本身或其代谢物干扰或，
青霉索类、头孢菌素类、磺胺类等抗苗药物．解热镇痛
药，抗风湿药，抗结核药，抗麻风病药．抗肿瘤药、免疫
确要用易致肝损害的药物者，应同时服用护肝药物；肝功能受损者使用对肝有损害的药物时．药物的剂量调整原则

药源性肾损害的诊断与治疗探讨

可能避免或减少药源性肾损害的发生。
关键词：药源性肾损害中图分类号：１９．１２５＝６文献标识码：Ｂ文章编号：６２８５（０１１ — ０００１７ — ３１２１）００５ — ２
Ｄｒｇｉｄｃｄｒｎｌｎｕｙｄａｎｓｎｅｔｎｕ－ｎｕｅｅａｉｊｒｉｇｏｉａｄｔａｍｅｔｓｒＺｎｕｎｈｕｙｎｈｎｉｎ— ａ（ｅｊｎｅｏｄＰｏｌ’ ｏｐｔ，ｅｉｇ６１０，ｈｎ）ｅｇａｇＺｏｉＺａｇｑｏｇｄｎＮｉａｇＳｃｎｅｐＳＨｓｉｌｎｉａ４１０ｃｉａｇｇｉｅａｊｎＡｂｔｃ：ｂｅｔｅＥｐｏｅｈｅｔｎｆｒｇｉｄｃｄｋｄｅａａｅｐｏｏｅｒｔｎｌｓｆｒｇ．ｔｏｓｕｏｐａｓａｔＯｊｉ：ｘｌｒｔｅｔａｒｃｖｒｍｅｔｕ－ｎｕｅｉｙｄｍｇ，ｒｍｔｔｉａｅｏｄｓＭｅｄ：Ｏｒｓｉｌｏｄｎｅｈａｏｕｕｈｈｔｆｒｍｇｉｄｃｄｒｎｌｎｒｉｇｏｉａｄｔａｎ，ｉｂｅｔｕｐｃｄｄｕｒｉｎｙｄｍｇ，ｓｍｐｍｔｅｔｅｔＩｏ－ｎｌｅｅａｊｙｄａｎｓｎｅｔｔｄｓｌｅｓｓｅｔｒｇｆｄｅａａｅｙｔａｃｔａｎ． — ｄｕｉｕｓｒｍｅａｈｅｏｋｏｉｒｍ
ｓｍ：Ｄｇｉｄｃｄｋｄｅａｇｎｐｔｎｓｃｒｄｏｍｐｏｅ＇ｉ．Ｃｏｃｕｉｎ：ｌｉａｎｉａｉｎｏｒａｅｔｓｏｌｅｌｕ ‘ ｒ－ｎｕｅｉｙｄｍａｅｉａｅｔｕｅｒｉｒｖｄｂｓｃｕｎｉａｎｌｓｏＣｉｃｉｄｃｔｓｆｒｔｔｎｈｕｄｂｎｌｏｅｍｓｉｔｏｔｌｄａｄｃｏｅｙｏｓｒｅｆｅｅｃｉｎ，ａｃｓｐｓｉｌｏａｏｄｏｅｕｅｔｅｉｃｄｎｅｏｒｇｉｄｃｄｋｄｅｔｃｌｃｎｒｌｎｌｓｌｂｅｖｄａｔｒｒａｔｒｙｏｅｏｓｍｕｈａｏｓｅｔｖｉｒｒｄｃｈｎｉｅｃｄ－ｎｕｅｎｙｂｆｕｉｄａｅｍａｇ．

肝源性肾损害,肝源性肾损害的症状,肝源性肾损害治疗【专业知识】

肝源性肾损害,肝源性肾损害的症状,肝源性肾损害治疗【专业知识】疾病简介肝源性肾损害主要包括① 乙型肝炎病毒导致的肾小球肾炎;② 肝硬化时体内免疫、生理和代谢等方面的紊乱产生的以IgA肾病为主的肾小球肾炎;③ 严重肝功能不全时，肾脏低灌注引起的功能性急性肾衰，即肝肾综合征。

疾病病因一、病因引起本病的原因有：① 乙型肝炎病毒导致的肾小球肾炎;② 肝硬化时体内免疫、生理和代谢等方面的紊乱产生的以IgA肾病为主的肾小球肾炎;③ 严重肝功能不全时，肾脏低灌注引起的功能性急性肾衰，即肝肾综合征。

症状体征一、病史及症状(一)乙型肝炎病毒相关性肾炎多见于儿童和男性、乙型肝炎或乙型肝炎病毒携带患者，临床表现为无症状蛋白尿或肾病综合征，少数病人可出现肉眼血尿。

(二)肝硬化性肾小球肾炎有肝硬化病史，患者可表现为尿检异常(如镜下血尿)，高血压和肾功能不全等，少数病人无临床表现。

肾功能恶化较为缓慢。

(三)肝肾综合征常见于肝功能不全失代偿期。

大多数病人有一定诱因，如过度利尿、大量放腹水、消化道出血及应用某些肾毒性药物;通常在肝功能严重损害的同时或之后少尿，可于数日、数周或数月内肾功能进行性恶化，往往伴有恶心、呕吐、精神淡漠和嗜睡;病情严重者有肝性脑病及昏迷。

感染、出血、低血压和肝功能衰竭等是导致病人死亡的主要原因。

二、体检发现肝性病容，黄疸，蜘蛛痣，肝掌，脾大，腹水，或眼睑、下肢浮肿。

用药治疗一、西医一、乙型肝炎病毒相关肾炎参见原发性肾小球疾病的治疗，但糖皮质激素可能促进HBV的复制,且疗效不肯定,需谨慎应用;抗病毒治疗，如用干扰素可能有一定疗效。

二、肝硬化性肾小球肾炎，一般不需要特殊治疗，主要应保护肝脏，防止肝功能进一步损害;少数肾功能急剧恶化或呈肾病综合征者，其诊治原则同IgA肾病。

三、肝肾综合征时，关键在于对肝病及其并发症的治疗;避免过度利尿和大量放腹水，慎用肾毒性药物，纠正电解质紊乱;在改善肝功能的基础上，适当扩容利尿，静点小剂量多巴胺(如多巴胺20mg 加入250ml低分子右旋糖苷中静点，15～20D/min)、前列腺素或酚妥拉明等，可能对肾脏血流动力学有所改善;适量放腹水或腹水过滤浓缩回输，可降低腹内压，有利于改善肾脏血液循环;透析指征同慢性肾功能不全。

药物性肝损害诊断标准

药物性肝损害诊断标准药物性肝损害是指由于药物的使用而导致肝脏功能异常的疾病。

随着药物的广泛应用，药物性肝损害的发病率也逐渐增加，对临床医生提出了更高的诊断要求。

因此，本文将对药物性肝损害的诊断标准进行详细介绍，以帮助临床医生更准确地诊断和治疗这一疾病。

一、临床表现。

药物性肝损害的临床表现多种多样，常见的症状包括乏力、食欲不振、黄疸、腹胀、腹痛等。

部分患者还可能出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒等症状。

需要注意的是，药物性肝损害的临床表现与病情的轻重程度有一定关系，轻者可能没有明显症状，而重者则可能出现肝功能衰竭。

二、实验室检查。

在进行药物性肝损害的诊断时，实验室检查是非常重要的辅助手段。

常规检查项目包括肝功能检查、肝脏影像学检查、血清学检查等。

肝功能检查中，需要重点关注谷丙转氨酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素等指标的变化情况。

此外，肝脏影像学检查如超声检查、CT、MRI等也可以帮助医生了解肝脏的形态和结构，对诊断有一定的帮助。

三、病因分析。

在进行药物性肝损害的诊断时，需要对患者的用药史进行详细的了解和分析。

医生需要了解患者所用药物的种类、剂量、用药时间等信息，以判断是否存在药物性肝损害的可能性。

此外，还需要排除其他可能引起肝损害的因素，如病毒性肝炎、酒精性肝病等。

四、诊断标准。

根据国际规范和指南，药物性肝损害的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 临床症状与体征，患者出现乏力、食欲不振、黄疸等症状，并伴有肝功能异常。

2. 实验室检查，ALT、AST升高，伴有胆红素升高，且排除其他可能引起肝损害的因素。

3. 用药史，患者用药史中存在与肝损害相关的药物，如抗生素、抗结核药物、抗癫痫药物等。

4. 肝脏影像学检查，肝脏影像学检查显示肝脏形态结构正常，排除其他肝脏疾病。

五、治疗原则。

对于药物性肝损害患者，治疗的原则主要包括停用引起肝损害的药物、对症治疗、保护肝功能和预防并发症。

在停用药物的同时，可以给予肝保护药物如谷胱甘肽、甘草酸制剂等，以减轻肝脏的负担，促进肝功能的恢复。

药源性疾病名词解释

药源性疾病名词解释药源性疾病是指由于服用药物引起的疾病或症状。

以下是常见的药源性疾病及其解释：1. 肝毒性：指某些药物对肝脏产生损害导致的疾病。

肝毒性药物包括一些非甾体抗炎药、乙醇、抗生素等。

肝毒性药物在体内代谢时会释放出有害的代谢产物，损害肝细胞功能，从而导致肝炎、肝坏死等疾病。

2. 肾毒性：指某些药物对肾脏产生损害导致的疾病。

肾毒性药物主要包括某些抗生素、抗癌药物、非甾体抗炎药等。

这些药物可以导致肾小管损伤，降低肾脏功能，引发肾炎、肾衰竭等疾病。

3. 心血管不良反应：指某些药物引起的对心血管系统的不良反应。

常见的心血管不良反应有心律失常、心绞痛、低血压等。

这些药物可能会影响心脏的收缩力或节律，导致心脏功能异常，引起不良反应。

4. 中毒性肺病：指某些药物引起的对肺部的中毒反应。

这些药物可能引起肺部炎症、纤维化等病变，导致呼吸困难、咳嗽、呼吸性疾病等。

常见的中毒性肺病药物包括抗生素、化疗药物等。

5. 过敏反应：指某些药物引起的过敏反应。

过敏反应可以表现为皮肤瘙痒、红疹、荨麻疹等皮肤症状，也可以引起呼吸系统过敏反应，如喉头水肿、呼吸困难等。

常见的引起过敏反应的药物有青霉素类药物、磺胺类药物等。

6. 血液系统不良反应：指某些药物对血液系统产生不良影响的反应。

这些药物可能导致骨髓功能异常，造血功能受损，引起贫血、白细胞减少等疾病。

常见的血液系统不良反应药物包括化疗药物、抗生素等。

7. 神经系统不良反应：指某些药物对神经系统产生不良影响的反应。

这些药物可能引起头晕、头痛、眩晕等症状，也可能导致神经系统功能异常，引起抽搐、意识障碍等。

常见的神经系统不良反应药物包括抗精神病药物、抗癫痫药物等。

总结起来，药源性疾病就是由于服用药物引起的疾病或症状。

药物可能对肝脏、肾脏、心血管系统、肺部、血液系统、神经系统等产生不良影响，导致肝毒性、肾毒性、心血管不良反应、中毒性肺病、过敏反应、血液系统不良反应、神经系统不良反应等疾病或症状的发生。

药源性肾损害的诊断及防治

饮食调整
患者应遵循低盐、低脂、低蛋白的饮食原则，控制摄入的蛋白质质量和数量，以减轻肾脏负担。
生活方式改变
患者应保持良好的生活习惯，包括规律作息、适量运动、戒烟限酒等，以促进康复。
注意事项
定期复查
01
患者应定期进行肾功能检查，以便及时发现并处理任何异常情
况。
避免再次使用肾毒性药物
02
患者应避免再次使用可能导致肾损害的药物，特别是那些已经
引起过肾损害的药物。
注意观察症状
03
患者应密切观察自己是否有任何与肾脏相关的症状，如水肿、
高血压、尿量异常等，一旦出现应及时就医。
谢谢观看
发病机制
01
02
03
直接毒性作用
某些药物对肾脏产生直接毒性作用，导致肾小管上皮细胞坏死、凋亡或肾功能障碍。
免疫介导损伤
某些药物可作为半抗原与肾组织结合，诱发机体产生免疫反应，导致肾脏损伤。
血流动力学改变
一些药物可引起血压波动、血容量不足等血流动力学改变，进而影响肾脏灌注，导致肾损伤。
详细描述
患者因长期服用某种药物，导致肾脏受损。医生建议调整药物剂量或更换药物，同时进行肾功能监测。来自案例二：中药引起的肾损害
总结词
某些中药成分可能导致肾脏损伤，需谨慎使用。
详细描述
患者因服用含有马兜铃酸的中药，导致肾功能受损。医生建议停止使用该中药，并采取相应的治疗措施。
案例三：抗生素引起的肾损害
02
药源性肾损害的诊断
诊断标准
病史
患者有长期用药史，特别是肾毒性药物。
症状
出现肾功能不全的症状，如尿量减少、水肿、高血压等。

药源性疾病(续一)——药源性肾损害

维普资讯
７４
新医学２００２年３月第３３卷第３期
药源性疾病（一续）
药源性肾损害
中山大学中山医学院药理学教研室《１０９陈克敏５０８）
１目育Ｉ
衰２
损
损伤肾脏或影响其功瞎的药物
害药物
３２辑热镇痛葑
用药后发生自身免疫反应，分子大小适合的抗原抗体
复合物可沉积于肾小球基底膜、动脉、小动脉壁及毛细血管，引起肾小球肾炎、间质性肾炎、膜性肾病和红斑性狼疮综合征，详见表３。
２４出血性膀胱救．
长期服用会出现慢性肾中毒。阿司匹林和对乙酰氨基酚过量时可致肾小管坏死，滥用非那西丁等解热镇痛药的
状，重症者可出现无尿、尿毒症甚至肾衰竭。四环素类药
可加重肾病患者的氟质血症。多粘菌素主要对肾小管造成
损害，可出现蛋白尿、血尿，大量可引起肾衰竭。两性霉素Ｂ有较强的肾毒性作用，可致近曲、远曲肾小管损害，从而发生肾小管性酸中毒、低血钾及永久性肾损害。
活性物质产生部位，如前列腺素，其调节肾血流的作用受某些药物如非甾体娄抗炎药的影响；⑤抗原抗体复合物沉积于肾脏基底膜，主要表现为药物的变态反应。下面我们
一一
远曲小昔坏死集合昔功能庳碍戚人肾近曲小管多功能障碍问质性肾炎
２３免疫性肾损害
球肾炎、急性肾功能不垒和急性间质性肾炎。第一代头孢菌素类药如头孢噻啶、头孢噻吩与头孢氨苄在太剂量时可能对肾有直接损害。磺胺类药可导致血管炎、尿路阻塞、肾小管坏死、间质性肾炎等。轻者可有血尿、蛋白尿等症

对中草药引起药源性肝损害的分析

肝损害这一问题，值得重视和研究。很
中草药引起肝毒性损害的原因
１中草药自身因素：中草药的化学成分和 ①
药理活性非常复杂，一些可能表现出药效和药有
害的双重性。即既可治疗肝病，同时也能引起肝损
获得抗原性，过免疫反应引起肝组织损伤。通临床特点是发病急，为一过性肝功异常、黄疽、肿肝大等。这类药物如雷公藤、草、金牛、山甲、莽紫穿
代谢的缺陷，有一家族，、、孙女三人均因如母女外
服用何首乌而发生急性肝损害。
中草药引起肝损害的发病机理
草药和３０余种中成药可引起肝损害。一般认为中
草药属天然药，化学合成的西药相比安全无毒，与这种认识是片面的。随着中医药和中西医结合事业的发展，内外对中草药的广泛应用，中草药国对引起的肝损害的报道也日渐增多。此，药源性因对
五倍子、子、黄、榴皮等，引起肝小叶坏死诃大石可等。
② 肝病性黄疸。如长期服用大黄、泻，静泽或脉滴注四季青注射液，干扰胆红素代谢而出现可
黄疸。
２病人因素 ① 因病人自服、服或迷信某误

药源性肝损害汇编

药源性肝损害(一)蔡晧东(北京地坛医院北京100011)近年来，药源性肝损害(drug-induced liver disease)的报道逐渐增多，已成为临床较常见的，且易产生严重后果的药源性疾病。

本文就药源性肝损害近年来流行病学的变迁、发病机制的进展、临床表现、诊断、鉴别诊断及其防治分别论述，供临床参考。

1 药源性肝损害的流行病学1.1发生状况及变迁药源性肝损害占整个药物不良反应的10%～15%。

而且，在世界范围其发病率仍在不断上升。

药源性肝损害是引起肝功能异常的常见原因。

在美国，药源性肝损害约占住院肝病患者的2%～5%，占成人肝病患者的10%，25%的暴发性肝衰竭是由药物引起的。

由于我国病毒性肝炎的发病率较高，因此在肝病患者中，药源性肝损害构成比低于国外(约0.46%～1.08%)，但其发生率并不少见。

据我院统计，近10年来，药源性肝损害的发生率逐年上升(见图1)。

1993年1月～1997年10月我院共收治药源性肝损害116例，占同期住院肝病患者的0.92 %，其中重症患者占19%，死亡3例，病死率为2.59%。

1.2病因学的变迁60年代至70年代初，抗感染药物引起肝损害最为常见，约占所有药源性肝损害的1/4～1/3，见表1。

表1 . 各类药物引起肝损害的百分比药物分类发生率（%）抗生素34.5抗肿瘤药14.9抗结核药12.4心血管药9.85镇静及抗精神病药9.19激素类药7.83消化系统药 2.87影响代谢药 2.12其他 6.34近年来，引起药源性肝损害的药物组成有所改变。

据我们统计近年来收集到的418例引起药源性肝损害的药物分布（表2），抗结核药引起的肝损害上升至所有药物之首，这可能由于近年来我国的结核病发病率上升的原因。

其次是中草药引起的肝损害。

表2 . 近年来各类药物引起肝损害的百分比药物分类例数%抗结核药141 33.7中草药99 23.7解热镇痛药45 10.8抗肿瘤药39 9.3抗霉菌药28 6.7抗生素23 5.5心血管药12 2.9消化系统药9 2.2激素类药7 1.7抗病毒药 5 1.2其他10 2.4总计418 100 过去认为，中草药安全性高，毒副作用少，很少引起肝损害。

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第一部分药源性肝功能损害鉴别与处理
药源性肝功能损害发病率
总体情况：药源性肝功能损害约占急性肝功能损害10％年龄>50岁人群中此比例接近于50％
药源性肝损害实验室三大指标
当临床上怀疑存有药源性肝损害时，首先应进行包括下列三大指标肝功能测试：转氨酶
– 谷丙转氨酶『SGPT（ALT）』 – 谷草转氨酶『SGOT（AST）』
其它原因（一）
肝细胞性损害时，应进行各种病毒性标记物检查，包括抗HAVIgM、抗HBcIgM、抗CMVIgM。由于标记物在急性期可能阴性，故应4个月后复检过去5个月内有无输血献血史或应用过血制品有无药物滥用史近期旅游史自身免疫性慢性活动性肝炎，应进行肝组织活检
其它原因（二）
胆汁性肝损害时由于结石等引起胆道阻塞性疾病，故应进行肝胆超声检查应进行病毒性标记物检查应进行抗线粒体、抗核、抗DNA和抗平滑肌抗体检查，高抗线粒体抗体滴度提示原发性胆汁性肝硬化
血清肌酐值与肾功能相关性
血清肌酐系内源性物质，故与患者生理、病理状态包括年龄、性别、体重以及基础疾病等相关因血清肌酐是内源性物质其也是一个动态过程，该过程可受合并用药影响及生理因素影响血清肌酐测定可受到外来物质及内源性其它物质干扰血清肌酐与肾功能具有双指数曲线关系
血清肌酐值与年龄、性别、体重相关性
慢性损害：指肝功能异常期 >3个月爆发性损害：几天或几周内发展至肝性脑病和严重凝血机制障碍
药物性肝损害严重性分析
出现下列情况提示损害严重性
伴有黄疸的肝细胞性损害伴有凝血功能改变
– 凝血酶原时间（PT）<50% – 凝血因子Ⅴ（前加速因子）<50%
出现肝性脑病早期症状时，例如扑翼样震颤症出现如发现三种情况中任一种，应立即住院治疗或至专科就诊
低血压或左心衰
由于低血压或左心衰时心输出量减少，使肝组织处于低氧状态，可产生迅速恢复的转氨酶升高及于48-72小时后出现高胆红素血症鉴别
– – – – – 肝功异常前24-48小时，出现低血压迅速变化转氨酶值可伴有血尿素氮增高和/或血浆肌肝值升高 CPK升高无肝肿大或肝颈返流体症
如为长时间及重度低血压或左心衰，可产生致死，尤在老年人更易出现
胆汁郁积性损害
指胆汁分泌中止或减少，既使存有黄疸时，一般短期内较少潜在严重性，但需几周或数月才恢复正常
一般R值≤2 三大指标中常为AKP单独升高>2N
混合性肝损害
指同时存有转氨酶和AKP升高 >2N，其预后类似于胆汁郁积性肝损害一般2<R<5
药物性肝损害分期
急性损害：指肝功能异常期血尿
肾性和肾前性急性肾衰实验室鉴别
肾性ARF 不能确定肾前ARF
Sarea/Screat
U/S urea U/S creatinine
<60
<8 <20
60-80
8-10 20-40
>80
>10 >40
U/S osmolar
尿osmolatity(mosm/Kg)
<1.1
<350
影响血清肌酐值其它因素（二）
测定方法假阳性
• 内源性物质对测定干扰
酮症酸中毒
高尿酸血症 • 外源性物质干扰 •部分头孢菌素
药源性肾损害诊断基本思路
与药物应用时间相关性
阳性证据判断法阴性证据除外法
药源性肾损害的诊断
血清肌酐值≧150umol/l 肌酐清除率≦50ml/分尿素氮≧17mmol/l 当符合下列情况也可诊断为急性肾功能不全 –与过去6个月内测定血肌酐值相比增幅大于50% –与过去6个月内测定血肌酐值相比增幅大于100% 当存有其它急性肾损害症状时，血清肌酐值、肌酐清除率和尿素氮变化如下，也可诊断急性肾衰 –血清肌酐值增高30% –肌酐清除率降低30% –血尿素氮值增高60%
药源性肝肾损害的鉴别与处理
黄仲义
E-mail:Huangzhy@
前言
药源性损害可发生于人体全身各种脏器与组织，临床表现复杂多变。临床上除皮肤组织损害最为常见外，肝肾功能损害也多见。但在临床上由于患者自身疾病发展，常也可伴有肝肾功能变化，因此适时、合理地作出正确鉴别，对药源性损害处理至关重要。
黄仲义简历
1936年生，1957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，《中国新药与临床杂志》副主编，《中国药房》杂志主编，《中国药师》副主编，《长江流域医院用药分析系统》主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。90年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与《临床药理学》教材的编著，并主编《中国非处方药选用指南》一书。从80年初至今发表论文一百余篇，2001至今发表论文二十余篇。《家庭用药》杂志的“黄药师锦囊”专栏作家。
肾性和肾前性ARF鉴别
约50%左右ARF患者可出现少尿，故当在临
床上出现少尿症状时，应进行肾性和肾前
性ARF鉴别。肾组织活检虽是最佳方法，但
在临床上难以实现，再加之在二者间部分
致病原因相同，故可应从临床、实验室检
查及治疗三方面加以鉴别
肾性和肾前性急性肾衰临床鉴别
肾性动脉高血压肾前性低血压肾动脉阻塞循环血量减少肾血流量下降
药源性肾功能损害的定义
指与所应用药物相关的肾功能的改变包括以下几种情况： –肾衰RF（肾功能不全）指肾小球滤过率下降 –急性肾衰ARF指肾功能迅速恶化，此时肾小球滤过率在
几小时或几天内降低
–肾性急性肾衰：指存有结构损害，损伤部位是不同肾病分类基础；如小管性、间质性、血管性或小球性 –肾前性肾衰：指由于肾的低灌注量而引起
血清肌酐值与肌酐清除率
由于血清肌酐值影响因素众多，故常采用
计算肌酐清除率进行描述。方法有二： • 诺模图
• Cockoroft与Gault公式
计算血清肌酐值的诺模图
计算血清肌酐值的 Cockoroft与Gault公式
体重（公斤） 140 年龄肌酐清除率（ml / 分） K 血清肌酐值
药源性肾损害发生率
药源性肾损害约占ARF20%*
如加上离子型造影剂损害，占ARF比例进一步升高
以知100种以上药物可产生肾损害，其中40-50%为抗菌药物 *：指因肾损害而需住院治疗者
药源性肾损害的诊断三大指标
无尿：指不伴有尿滞留的无尿
血清肌酐值：除与GRF相关外，尚与年龄、性别、体重相关血中尿素氮值（BUN），但可靠性较差，因受尿量和氮平衡影响
药物性肝损害鉴别
当出现实验室三大指标异常时应与下列情况下产生异常相鉴别：慢性酒精中毒细菌性感染右心衰低血压与左心衰其它原因
慢性酒精性中毒
其转氨酶升高可有下列原因造成：
脂肪肝：B超鉴别伴有或不伴有肝硬化，急性酒精性肝炎，需由肝组织活检鉴别 AST/ALT比值>2时，提示酒精性肝损害
肾性和肾前性ARF治疗上鉴别
肾性在致病因素去除 72hr后血清肌酐值继肾前性当致病因素去除或
纠正后24hr内血清肌
酐下降>33%或BUN下降>50%
续升高
肾前ARF相关药物
引起肾低灌注药物，例如利尿剂、白介素2
等引起肾内血流动力学变化药物，例如ACEI、 NSAIDS、环孢霉素
肾前ARF治疗
药物性肝损害处理
停用非治疗必需的所用药物
至少每用一次复查异常指标寻找与鉴别其它原因并按病因作相应处理
不得再使用引起损害疑似药物
告知患者
药物性肝损害排除
下列情况下，可排除药物性肝损害
肝损害发生于疑似药物应用前当疑似药物已停用二周后发生肝细胞性肝损害
当疑似药物已停用一月后发生胆汁郁积性肝损害
第二部分药源性肾功能损害鉴别与处理
若同时存在蛋白尿、血尿、白细胞尿、嗜伊红细胞尿以及肾外症状如发热、皮疹、肝功能异常、关节痛、嗜伊红细胞增多症等提示过敏性损害但解剖损害与临床发现无严格平行关系，最终必须活检明确诊断
肾性ARF诊断依据
阳性证据 –相关药物 –病因学诊断
肾性ARF诊断依据
阳性证据 • 药物剂量以知具肾毒药物超剂量是诊断剂量相关性ARF重要依据发生时间 • 药物开始治疗后产生ARF • 药物停用后48hr内产生ARF，对长半衰期药物可从停药后计算5个半衰期时间作为截止时间但因注意下列二点： • 积蓄于肾皮质药物例如氨基糖苷，虽停药，但肾功能可继续恶化 • 短期重复给药，肾损害可延迟至数月后发生，例如丝裂霉素C
碱性磷酸酶（AKP）总胆红素与结合（直接）胆红素由于各实验室的标本可存有差异，为便于表达与理解，一般均将测定结果以正常值（N）的倍数表示。
实验室三大指标测定结果判断与解释
应遵循基本原则首先应密切结合临床进行判断与解释，此外应注意下列三点基本原则：药物与肝功异常因果关系，具体指应充分注意肝功能异常与服药时间效应关系药物剂量与病员疾病状态
肝炎与药物性肝损害
肝炎：严格地说，肝炎指伴有或不伴有肝细胞改变地单核细胞浸润为特点的组织学损害肝损害：指肝脏其它疾病状态
药物性肝损害分型
类型
– 肝细胞性 – 胆汁郁积性 – 混合性