脑血管再通临床研究进展

脑血管再通临床研究进展

【关键词】 血管再通；溶栓治疗；血管内治疗；机械取栓【DOI】 10.3969/j.issn.1673-5765.2016.02.002

基金项目

国家自然基金

（81230026，81171085）江苏省科技厅医学重点项目（BL2012013）江苏省医学创新团队及领军人才（LJ201101）作者单位210008 南京

南京大学医学院附属鼓楼医院神经科；江苏省脑血管病诊疗中心；南京市神经精神临床研究中心

通信作者徐运

xuyun20042001@

·述评·

嵇碧莹，徐运

卒中成为我国第一大致残及致死疾病，近年来逐渐呈现年轻化趋势。缺血性卒中最终由于血管狭窄或闭塞引起，因此通过各种手段在有效时间窗内重新恢复或开通病变血管，实现缺血脑组织的再灌注是治疗的关键。静脉溶栓是目前最为公认和有效的治疗方案，但由于溶栓时间窗较窄以及颅内出血风险大，其临床应用受到限制。而动脉溶栓和动脉取栓等技术弥补了静脉溶栓的部分不足，现将当今脑血管再通技术介绍如下。

1 静脉溶栓治疗

1995年美国国立神经病和卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）的研究[1]首次证实了静脉重组组织型纤溶酶原激活剂

（recombinant tissue plasminogen activator，rt -PA）溶栓，可有效地改善急性缺血性卒中预后，并为美国卒中协会的指南[2]提供证据，是早期血管再通治疗重要的里程碑。当时rt -PA溶栓的治疗时间窗为3 h，2009年欧洲急性卒中多

中心研究（the European Cooperative Acute Stroke Study ，ECASS Ⅲ）成功地将治疗时间窗延长至4.5 h [3]。我国九五攻关计划研究证明，尿激酶对急性缺血性脑卒中6 h溶栓有效且安全性好[4]，为我国的急性脑血管病治疗指南所采用[5]，除了rt -PA外，替奈普酶作为rt -PA的突变体，溶栓能力更强，目前处于Ⅲ期临床试验阶段，具有很好的应用前景[6-

7]。

静脉溶栓血管再通率为30%～92%[8]，症状性脑出血为1.7%～8.8%[9]。溶栓前对患者进行评估和溶栓前后是否联合脑保护剂治疗是目前研究的重点，目前尚无公认的评估方法来指导溶栓[10]，多个单中心小样本研究显示[11-

14]，溶栓联合依达拉奉治疗能够显著增加血管再通率，降低出血风险，改善患者预后（早期血管再通率由11.8%提高到56.5%，恢复良好的比例由45.5%提高到80.1%）。

2 血管内治疗

虽然静脉溶栓是急性缺血性卒中治疗的重要手段，但由于治疗时间窗窄、存在大血管

阻塞或有静脉溶栓禁忌证等，大部分患者往

往不能从中获益。近年来随着介入技术的发展，血管内治疗提供了一种新的选择。血管内治疗

分为药物性再通及机械性再通，前者包括动脉溶栓及动静脉联合溶栓，而血管内机械再通治疗是近几年血管再通研究的热点，从起初的低谷到现在多个临床研究的认可，血管内机械治疗成了急性缺血性卒中治疗中最具有前景的治

疗手段之一，包括血管腔内成形术、支架成形术、机械碎栓和桥接治疗等。2.1 药物性再通

2.1.1 动脉溶栓 动脉溶栓通过导管直接将溶栓药物输送至栓子内部或栓子附近，以达到提高局部溶栓药物浓度的目的，能有效地针对病变血管提高血管再通率。急性大脑中动脉闭塞动脉内使用重组尿激酶研究（Recombinant

Pro-urokinase by Direct Arterial Delivery in Acute Middle Cerebral Artery Stroke，PROACT）Ⅰ/Ⅱ，对发病6 h以内的急性缺血性卒中患者动脉使用rt-PA治疗，虽然颅内出血风险由2%增加到10%，但溶栓疗效明显增强，改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分≤2分的患者由25%增加到40%，血管再通率由18%提高到66%且不增加整体死亡率[15-16]。Lee对多项动脉溶栓相关研究进行荟萃分析，结果显示动脉溶栓的优势在于能够降低用药剂量，提高再通率，改善临床预后，并且能减少颅内和全身出血并发症，虽增加颅内出血率但不增加死亡率。由于技术和设备要求高，难以在基层医院开展[17]。

2.1.2 动静脉联合溶栓 动静脉联合溶栓是指患者在4.5 h时间窗内接受静脉溶栓治疗的同时，行数字减影血管造影术（digital subtraction angiography，DSA）并根据血管闭塞情况加用动脉溶栓的一种治疗措施。既能避免单纯动脉溶栓导致的院内时间延误，同时也能增加局部溶栓药物浓度，更大程度地恢复血流供应。卒中的介入管理（the Interventional Management of Stroke，IMS）Ⅰ研究比较了动静脉联合溶栓治疗与单用静脉溶栓治疗，结果显示动静脉联合溶栓治疗3个月时的巴氏指数（Barthel Index，BI）明显改善，IMS Ⅱ是在IMS Ⅰ基础上进行改进，导管头端设有超声装置，溶栓效果更佳[18-19]。Mazighi 团队纳入15项临床研究，荟萃分析提示动静脉联合溶栓的总体再通率（69.6%）及患者的远期预后（理想预后率为48.9%）优于单纯静脉溶栓，并且不增加死亡率和出血率[20]。与单独动脉溶栓相同，动静脉联合溶栓治疗对硬件要求高，基层医院难以开展，另外需要卒中治疗团队更加快速与默契的配合。

2.2 机械性再通 部分动脉闭塞的患者，例如大脑中动脉的M1段闭塞等，单纯采用静脉溶栓治疗血管再通率低，且存在较高的出血风险及一定的禁忌证，机械取栓可以作为这一部分患者实现血管再通优先考虑的治疗方案。机械取栓是通过血管介入的手段，将取栓装置送至血管闭塞处，进行机械性碎栓与取栓，以达到恢复血管再通的目的。机械取栓装置相继经历了第一代的Merci取栓装置、Penumbra吸栓系统和第二代的Solitaire和Trevo支架型复流取栓装置。多个临床试验[21-22]表明，与Merci装置相比，Solitaire血管再通率高（9

3.5% vs 75%），Trevo成功率高（86% vs60%）。机械取栓在机械性再通中占有重要的地位。除了机械取栓外，机械性再通还包括机械血栓碎裂术、超声辅助溶栓和激光溶栓术等。

2.3 桥接治疗 桥接治疗是近几年血管再通治疗的主要方向，是指在标准静脉溶栓治疗的基础上，联合血管内取栓，能进一步恢复血管再通并改善最终预后。然而桥接治疗的发展并非一帆风顺，2013年几项关于桥接治疗的临床研究均提示，与单用静脉溶栓治疗比较无优势，这对卒中桥接治疗无疑是一个沉重的打击。随着这两年不断地反思及技术上的改革，2015国际卒中大会上同时发布了4项临床试验结果，分别是急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机临床研究（Multicenter Randomized Clinical Trials of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands，MR CLEAN）、小病灶的梗死核心及近端闭塞的缺血性脑卒中研究（Endovas cu lar Treatment for Small Core and Proximal Occlusion Ischemic Stroke，ESCAPE）、延长急诊神经功能缺损患者溶栓时间-动脉内介入治疗研究（Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits-Intra-Arterial，EXTEND-IA）、血栓切除术血管内治疗的支架研究（Solitaire With the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment，SWIFT PRIME），一致以充足的循证医学证据证实静