PICC车险人伤案件操作流程和理赔实务

报案
95518调度 人伤 反馈
否
是否人伤
查勘
是
人伤跟踪
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤现场查勘
• • 所有人伤案件原则上都 应派现场查勘； 查勘员电话安抚慰问， 确认事故情况，判断处 理方式； 标的车和相关人员仍在 现场的，应赴第一现场 ；没有第一现场条件的 ，应付第二现场；
人伤跟踪
否
是否成功 是 签订协议 是 查勘员录 入协议结果
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医疗审核 核赔通过
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车险小额人伤案件快速处理流程
• 适用范围：
• 事故责任明确； • 双方愿意调解； • 伤者损伤轻微。
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车险小额人伤案件快速处理流程
• 适合快速处理条件的车险小额人伤案件特点：
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车险小额人伤案件快速处理流程
• 小额人伤已发生医疗费 的快速处理标准
• • • • 200元以内 检查报告无阳性体征，病 历无后续治疗或休息等医 嘱； 1000元以内 检查报告有阳性体征或病 历有伤情描述，且有明确 需要后续治疗或全休7天 以下等医嘱； 2000元以内 检查报告有阳性体征或病 历有伤情描述，且有明确 需要微手术、住院观察或 全休7天以上等医嘱。
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪-人伤调查
• 开展人伤调查的范围： • 对社会影响大、涉及死亡伤残、涉 嫌除外责任或其它有调查必要的案 件进行人伤调查。 • 人伤调查内容： • 事故基本情况调查； • 伤者基本情况调查； • 死者基本情况调查； • 损伤治疗情况调查； • 被扶养人情况调查； • 事故处理情况调查。 做人民满意的保险公司
人伤 反馈 否 95518调度
•
是否人伤
现场查勘
是
人伤跟踪
•
•
有条件小额人伤快速处 理的要进行快速处理； 其他现场处理和指引
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪环节
• 人伤跟踪环节分为人 伤首次跟踪、人伤探 视、人伤调查、人伤 后续跟踪四个环节。 • 人伤首次跟踪一般以 电话跟踪为主。
人伤 反馈 否 95518调度
是否人伤
现场查勘
是
人伤跟踪
• •
是否小额 否 是 小额人伤快处 模块 否 人伤跟踪
是否调解
是
• •
人伤调解模块
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车险小额人伤案件快速处理流程
人伤案件 现场查勘 车险查勘 不符合 条件
分辨人伤类别
已发生 医疗费用
未发生 医疗费用
对照标准 现场调解
车险人伤案件操作流程和理赔实务
理赔事业部
2011年12月
目 录
1
车险人伤案件系统操作流程简介
2
3 4
车险人伤理赔系统主要变化 车险人伤案件理赔流程解读
车险人伤案件岗位职能调整
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程要求 现场查勘
报案
原流程 新流程
人伤 反馈 否
• •
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车险小额人伤案件快速处理流程
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤调解
• • 意义 人伤调解是当前乃至今后很长一 段时间内公司服务社会、快速赔 付、减少理赔纠纷、提高客户满 意度和公司竞争力的关键理赔服 务举措，也是减少人伤案件诉讼 、降低人伤赔付最直接和最有效 的理赔管控措施之一。 管理 培训 授权 考核 总结 省公司理赔事业部对人伤调解进 行管理，做好调解工作的组织专 项培训、授权调解、绩效考核、 总结分析等工作。 外部合作 资源整合 加强与交警、法院等部门的沟通 协调，完善和细化互补合作制度 ，促进公正、合理和健康的司法 环境，以便大力开展人伤调解工 作。
—交通事故经交警处理，责任明确，事故与伤情的 因果关系成立； —当事人双方均在现场，同意快速协商处理或经过 一次门诊检查治疗后，双方同意快速协商处理； —伤者自行判断损伤轻微，正常活动轻微或不受影 响，多为胸背和四肢的软组织损伤，如多发伤、 皮肤擦伤或挫伤、皮下血肿、轻度肌肉拉伤等。
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪-人伤首次跟踪
• • • • 安抚客户； 收集案件信息 ； 对轻伤门诊案件，告知注意事项、理赔 流程、索赔资料、赔偿的项目、标准和 范围； 对住院案件，确定简要信息后，到医院 进行人伤探视； 对死亡案件，确定简要信息后，对案件 进行调查核实； 注： 1.人伤首次跟踪一般以电话跟踪为主； 2.人伤跟踪环节分为人伤首次跟踪、人 伤探视、人伤调查、人伤后续跟踪四个 环节。
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪-人伤后续跟踪
• • • 损伤治疗跟踪：伤情有重大变化，重新住 院或者转院治疗的，提交人伤探视。 案件处理跟踪：了解案件进展情况，对已 处理的，催促索赔；对案件未处理的，引 导调解处理。 伤残评定跟踪：
1.伤者需定残、安装假肢或辅助器具，指引到合作 的司法鉴定机构和假肢安装机构。 2.无合作鉴定机构，应推荐并陪同到公信力较强的 伤残鉴定机构定残。 3. 伤者自行评残的，告知鉴定报告提交医疗审核， 对鉴定结果异议的，要求进行重新评定。 4.器质性损伤，告知我司直接可定残赔付。
•
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车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪-人伤探视
• • • • • • • • 人伤首次探视 到护士站了解核实伤者信息； 探视伤者，了解核实相关信息； 向医生了解伤者的损伤治疗信息； 与医生沟通救治方案，告知相关事项 ，减少非医保费用发生。 人伤后续探视 向伤者了解诊疗、康复和费用情况， 提醒临床治疗终结的办理出院手续； 向医生了解治疗情况，并提醒医生合 理检查和用药，临床治疗终结的办理 出院手续；
95518调度
是否人伤
新流程
现场查勘
是
人伤跟踪
新流程
是否小额 是 定损 小额人伤快 处模块
否 否
是否调解
是
人伤跟踪
人伤调解模块
医疗审核
定损
理算核赔
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结案
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车险人伤案件理赔流程 • 报案调度环节
• 95518接到人伤报案 后，提醒其向交警报 案，在理赔系统中发 起查勘及首次人伤跟 踪任务； • 后期报案有人伤的， 及时修改报案信息并 发起首次人伤跟踪任 务； • 接到适用小额快速处 理的案件，按照小额 快处流程处理.