高血压危象的现代观点

高血压危象的现代观点（三）

钱方毅

【关键词】高血压危象；现代观点；

4 急性左心衰竭伴肺水肿[11-13]

治疗原则：尽快降低心脏前、后负荷，尤其是后负荷，辅以强心、利尿、镇静、给氧气等治疗，血压应降至正常水平。通常治疗步骤为，呼气末正压面罩给氧，必要时气管插管，静注袢利尿剂。如并发严重肾衰，应做血液透析，排出过多液体，减轻高容量状态。静注吗啡以减轻前负荷，缓解缺氧，改善临床状况。可静滴硝酸甘油，以减轻前后负荷，扩张冠脉缓解心肌缺血。慎用硝普钠。

5 先兆子痫和子痫[14-17]

先兆子痫和子痫的基本治疗原则①解痉，②降压，③终止妊娠。

解痉硫酸镁是首选药物，预防子痫及治疗癫痫发作的疗效明确，该药作用于周围神经与肌肉的连接点，可直接舒张周围血管平滑肌，引起交感神经节冲动传递障碍，从而使血管扩张，血压下降，用量取决于体重及尿量，通常总量为25~30 g/d，肌注或静脉内滴注。子痫时先静脉推注4 g，然后以1.5 g/h滴入，24h总量<30 g。静注过快或剂量过大可引起低血压，心动过缓，传导阻滞，以致呼吸抑制或心跳骤停，故用药过程中应保持尿量≥25 ml/h，呼吸≥16次/min，膝反射存在，药物过量时可用钙制剂解救，如葡萄糖酸钙，氯化钙。治疗量对胎儿无任何影响。

降压降压的目的是防止孕妇脑出血，但不宜降得太低，以免影响胎盘灌注，对胎儿不利。一般舒张压不低于90 mmHg，因而在选择降压治疗时，应兼顾母婴。妊高征时小动脉痉挛，血浆容量降低，胎盘容量小，降压时子宫胎盘灌注易受影响，故宜用直接扩张血管又不影响心输出量及肾血流的药物，常用的紧急降压药主要有硝苯地平，拉贝洛尔及肼苯哒嗪。硝苯地平10 mg口服，必要时60min 后可再给，拉贝洛尔25~100mg加入5%葡萄糖20~24 ml静推，15 min后可重复。肼苯哒嗪5 mg加入5%葡萄糖20 ml缓慢静推，每5 min 测BP一次，20 min后若BP仍>160/110 mmHg，可重复给5~10 mg，若DBP达90 mmHg或以下，则停药。

常用缓慢降压的药物有甲基多巴，肼苯哒嗪，依拉地平。妊娠期忌用ACEI及ARB，因可增加胎儿生长发育迟缓，羊水过少，新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形。利尿剂可使血容量已减少的先兆子痫妇女的血容量进一步减少，使胎儿缺氧加重，因而除非存在少尿情况，否则不宜使用。

终止妊娠轻度妊高征：在严密的母婴检测下，至妊娠37周，若病情仍不好转，考虑停止妊娠。重度妊高征：胎龄>37周，及时终止妊娠，胎龄<35周，使胎肺成熟后，终止妊娠。终止妊娠的方式取决于产科的情况。

6 主动脉夹层[2-3,4,6]

高血压并发主动脉夹层的主要治疗目标是降压，控制高血压，减小主动脉内压力变化率（dp/dt），减弱心肌收缩力，以限制夹层血肿延伸与破裂，可根据血压和心肌收缩力状态，单独或联合应用硝普钠和β阻滞剂、钙拮抗剂等。将血压降至维持重要生命器官灌注的最低水平（100~110/60~70 mmHg）,心率控制在60次/分左右，对症处理如迅速止痛，吸氧等也很重要。手术选择：A型夹层，患者生命体征稳定后立即手术。B型夹层，通常药物治疗为一线治疗，但当并发缺血并发症时，应手术治疗，介入治疗也是一项可选择的治疗。

7 急性冠脉综合征[11-13]

治疗强调降低心肌耗氧，增加心肌供血，要求将血压降至正常水平。AMI伴发高血压时，其治疗方案与常规不同。此种情况溶栓治疗引起出血的危险性增加。入院时SBP>165 mmHg或DBP>95 mmHg，溶栓治疗颅内出血的危险性增加2倍。血压>180/110 mmHg是溶栓治疗的禁忌证。此时可考虑进行急诊PCI。静脉滴注硝酸甘油，口服镇痛剂可以较快降低血压，还可合用β-阻滞剂。

8 嗜铬细胞瘤危象[2-3,6]

治疗首选酚妥拉明5~10 mg快速静注，有效后维持静滴。在SBP降至180 mmHg，DBP降至110 mmHg后逐渐减量，并口服降压药维持血压于正常水平。2~4周后手术切除肿瘤。

治疗高血压危象的降压药的临床应用

高血压危象发生后，如确诊为高血压急症，尤其是高血压脑病，需立即降压，以免延误病情，使脑水肿恶化，导致脑疝形成。此种情况需用静脉注射降压药，以达到快速降压的目的。如何掌握降压的速度和幅度，美国、欧洲及我国最新高血压防治指南均已列出处理原则。已如前述，应强调在用药过程中，对血压必须进行密切监测。快速降压的目标通常是使DBP降至约110 mmHg，避免血压突然过度下降。如果在降压过程中出现组织缺血征象，则降压程度还应减少。据报道，在高血压急症治疗过程中所见的大多数不幸事件，均与血压下降过度有关（Jansen, et al. 1987）。老年患者以及曾患脑血管病的患者对血压的骤降十分易感，故应特别慎重（Fischberg, et al. 2000）。对近期缺血性卒中患者，美国脑卒中协会（ASA）主张对SBP>220 mmHg或舒张压>120 mmHg的患者可以小心地将血压降低10%~15%（Adams,et al. 2005）。

药物剂量起效持续

不良反应适应证(min)时间

利尿剂

呋噻米20～40mg，1~2min重

复给予，肾功不全用较大量5～152～3h容量缺失，低血钾常用，以维持其他药物疗效

（Furosemide）血管扩张剂

硝普钠0.25～10μg/

立即1～2 min 恶心、呕吐、出汗、肌

痉挛，氰化物及硫氰酸

盐中毒

大多数高血压急症，颅内压高时慎用

（Nitroprusside）kg/min,IV

依那普利拉

1.25～5mg，每6h156h 高肾素时BP可急剧下

降，反应不一

急性左心衰竭

（Enalaprilat）

肼苯哒嗪5～10mg,IV团注，或

10~40mg,IM,q4~6h，10～20 20~303～8h

心动过速，头痛，心绞

痛加重,面潮红，恶心

适用于子痫

（Hydralazine）

尼卡地平

5～15mg/h, IV5～101～4h 长时间用药可致持久

低血压，心动过速，头

痛，面潮红，静脉炎

适于多数高血压急症，不宜用于心力衰

竭

(Nicadipine)

硝酸甘油

5～100μg/min, IV2～55～10 min 头痛，心动过速，耐药

性

适于冠心病心肌缺血及心力衰竭伴中度

高血压

（Nitroglycerin）肾上腺素能抑制剂

美多洛尔

5mg, IV, q10 min×3剂5～10支气管痉挛，传导阻

滞，心力衰竭

急性冠脉综合征，主动脉夹层

（Metoprolol）

酚妥拉明

5～15mg, IV1～23～10 min 心动过速，面潮红，头

痛

儿茶酚胺分泌过多

(Phentolamine)

艾司洛尔200～500μg

/(k g·min),

1～210～20 min低血压，恶心主动脉夹层，手术后高血压

（Esinolol）4min,继之50～

300μg/(k g·min), IV