甲状腺手术与喉上神经损伤

讲座与综述

作者单位:中山大学附属第一医院(广州,510080)

E -mail:shenm i ngw ang@

文章编号:1005-2208(2004)10-0625-03

甲状腺手术与喉上神经损伤

王深明 黄 勇

中图分类号:R6 文献标识码:A

甲状腺因其解剖部位特点与颈部喉上神经(superior la -r yng eal nerve,SL N )、喉返神经(recurrent laryngeal nerve,R LN)关系密切,手术中损伤喉返、喉上神经常难以避免。在喉返、喉上神经中,常引起注意的是喉返神经损伤,因为喉返神经损伤可引起严重后果。由于喉SLN 损伤的症状和体征多较轻微,可被误认为喉头水肿和气管炎等,在合并喉返神经损伤时更易漏诊,常常为外科医生所忽略。其实,甲状腺手术损伤SL N 并不少见。据统计,行甲状腺手术病人约有14%术后有声音改变[1],其中相当多病人是由于损伤致SL N 暂时或永久性损伤引起,据Edis(1979)指出,喉上神经损伤的确切发生率接近喉返神经损伤。据国外文献报道,甲状腺手术SL N 的损伤率在013%~14%[2,3]。术中大出血、盲目慌乱钳夹组织止血是喉上神经损伤的最常见原因;其他损伤原因包括:神经走行变异而未被注意;与周围组织粘连严重、解剖关系不清;操作粗暴、分离不细致,大块结扎,将血管神经一并结扎;过度牵拉腺体、大幅度翻动甲状腺腺体造成神经钝性损伤;腺体切除后,处理腺体残端时误缝误扎神经等。甲状腺手术损伤喉上神经的类型有切断、结扎、钳夹、牵拉;前两者可引起永久性得麻痹(后期健侧声带代偿,声音可好转),后两者可在3~6个月恢复功能。也有术后几天才出现声嘶,这多由于术区水肿、血肿或瘢痕牵拉引起,一般预后较好。喉上神经外支损伤可引起环甲肌瘫痪,以致病人的声带松弛,声调降低;喉上神经内支损伤的病人则由于喉黏膜的感觉丧失,失去反射性的咳嗽反射,在进食,特别是饮水时,可引起误咽、呛咳。1 喉上神经与甲状腺解剖关系

喉上神经起自迷走神经下神经结,经颈内外动脉的内侧向前下走向甲状舌骨膜,至舌骨大角处分为内、外两支:

喉上神经内支(inter nal branch of SLN ,IBSL N)是感觉纤维,较粗,在舌骨大角下与喉上动脉伴行,与喉上动脉同穿甲状舌骨膜入喉,内支入喉后可分为3支。上支支配双侧会厌及部分前声门壁的黏膜;中间支支配杓会厌襞的感

觉;下支向下行,与喉返神经末梢相连管理假声襞区;喉上神经还支配杓间肌,其末梢终于下缩肌[4-6]

。

喉上神经外支(ex ternal branch of SL N,EBSL N )是运动纤维,细小,在甲状腺上动脉的背侧下行,在甲状软骨平面处位于咽下缩肌表面的气管旁筋膜。沿甲状腺上动脉外侧下行,并从动脉深面转向内侧,在胸骨甲状肌的止点深面斜行,穿行咽下缩肌的部分纤维,到达并支配环甲肌[4~6]。

由于喉上神经内外支的解剖位置不同,在甲状腺手术时多为损伤外支。在处理甲状腺上极时,如果向上分离位置过高,则有可能损伤内支[4]。喉上神经外支损伤多发生在处理甲状腺上极血管时[6~

9]

,因此,熟悉甲状腺上极血管

与EBSL N 的解剖关系尤为重要:

1992年Cer nea 等[8]提出喉上神经外支与甲状腺上动脉解剖关系的分类法:

Ñ 以EBSL N 在甲状腺上动脉深面与该动脉交叉继而转向动脉内侧的交叉点为标准,该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以上,而距离>1cm 者;

Ò a:该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以上,而距离<1cm 者;b:该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以下,并在上极深面;

Ó 不能识别、找到EBSLN 者。

1998年K ierner 等[9]在此基础上进行了新的分类和统

计:

Ñ 以EBSL N 在甲状腺上动脉深面与该动脉交叉继而转向动脉内侧的交叉点为标准,该交叉点在同侧甲状腺上极水平以上,而距离>1cm 者,约占42%;

Ò 该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以上,而距离<1cm 者,约占30%;

Ó 该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以下,并在上极深面约占14%;

Ô EBSLN 不与甲状腺上动脉主干交叉,而在其背侧与之平行下行,这种类型约占14%.

国内曾志成等[10]对国人喉上神经解剖研究得出喉上神经外支与甲状腺上动脉关系:外支位于甲状腺上动脉内侧占8412%;位于动脉后方占1317%;外支位于上动脉两

分支之间占119%。

以上几种分类法大体相同,均在解剖关系上阐述了

EBSL N与甲状腺上动脉的关系。据Poy raz等[11]研究, 7119%EBSL N在甲状腺上动脉的内侧通过,211%在动脉分支间穿过,没有发现其在动脉外侧通过。除此之外, F urlan等[12]研究发现喉上神经易损伤因素还包括病人体形及单侧甲状腺腺体体积。

Bliss等[13]提出在甲状腺上极上内界与环甲肌之间的/环甲间隙0可能是潜在的/无血管区0,在此区域进行操作尤其要注意保护喉上神经外支,因为外支进入环甲肌前,在此区域与甲状腺上极血管位置关系密切。

2甲状腺手术喉上神经损伤的预防

喉上神经损伤对于病人,尤其是从事与声音有关行业(如教师、歌手等)的病人影响甚大,而目前对于神经损伤,特别是结扎、切断等所致的永久性喉上神经损伤治疗效果不理想。因此,甲状腺外科医生应加强对保护喉上神经的重视。

211熟悉解剖关系、提高手术技巧根据以上所描述的SL N与甲状腺及其血管的解剖关系可知,神经的位置不是固定不变的,而是存在较大变异性,特别是分型为Ò型的病人尤其容易损伤神经[7,9]。M enasch[14]提出在结扎甲状腺上动脉之前,先将喉上神经外支分离出来,但如前所述,喉上神经外支细小(直径019~111mm)[10],手术分离、暴露神经过程容易损伤神经。

分离结扎甲状腺上动脉时最安全的方法是紧贴上极腺体,远离甲状软骨侧板,贴近血管自上而下的分离血管,推开周围疏松组织,在甲状腺真假包膜之间分离结扎动脉[14],避免整束大块结扎。在分离结扎上极血管时,应尤其注意血管远端115~210cm长度,有助于避免损伤神经[15]。

处理甲状腺上极时应注意:(1)喉上神经与舌骨大角的关系如果甲状腺上极超过舌骨上方或紧贴甲状舌骨膜时,喉上神经内支常与上极紧贴,如在腺体上极盲目分离,可能损伤神经,可先游离下极,向下轻轻牵拉甲状腺,上极可较好暴露,再紧贴上极分别结扎上极血管;(2)喉上神经距甲状软骨上缘的距离[10]甲状软骨位于舌骨下方,在喉上部可触及甲状软骨切迹,甲状软骨上缘的高度平第四颈椎,在术中可以甲状软骨切迹上缘为解剖标记,术中触及切迹上缘约(415?112)mm处,即为喉上神经内支穿甲状舌骨膜入喉部位,向下方约(210?316)mm处,即为喉上神经外支进入环甲膜的部位,在这两个部位要特别注意避免损伤喉上神经。

212术中神经监测(neuromonitoring)避免喉上神经损伤最根本是靠术中仔细辨别保护神经,术中神经监测是较好的方法[14~18]。术中神经监测是近10多年来发展起来的新方法,电极放置位置有气管内表面电极置入、术中双电极置于环甲肌或皮下电极置入等。常用方法是术中将双极电极置于环甲肌内,神经刺激则为刺激电极直接接触(015~ 110mA,3Hz),通过刺激信号及环甲肌的收缩判断是否接触到喉上神经[7]。

Scheuller等[17]使用喉罩吸入麻醉,插入光纤喉镜直接观察喉部,在术中分离时,通过观察杓状肌等的收缩反应协助辨别喉返、喉上神经,从而避免损伤神经。喉罩气道麻醉最初由Brain[19]提出,由于喉罩气道插管不进入声门腔,麻醉后可用纤维喉镜插入直接观察声门腔情况,有助于防止损伤神经,此方法术后并发症少[14,16,17],是术中神经定位的一个有效方法。T imon等[18]的研究也证实此方法可明显降低神经损伤发生率。

Aina等[20,21]指出神经刺激只在判断某一组织是否神经时起帮助作用,他认为寻找喉上神经最重要的还是对环甲间隙的暴露。

213计算机辅助激发肌电图computer-assisted evoked elec-tromyogr aphy)术中应用[22]肌电图是诊断喉上神经损伤较有意义的检查之一,把它用于术中监测是最近新的尝试。在术前麻醉时使用带有气管内表面电极的气管插管,电极位置在气管套管气瓣上1~2cm,并使电极在声带水平,电极与神经定位监测仪连接,在手术分离过程中,使用与监测仪连接的手术器械(如止血钳)进行分离,利用监测仪电极辅助,可以及时发现环甲肌收缩及肌电图的变化,有助于避免损伤喉上神经。

214术前喉上神经功能检查甲状腺术前间接喉镜检查在很多医院已成为常规术前检查,其目的是在术前评价甲状腺疾病对喉部影响及术前发现喉部原发疾病,以便术后对照和评价。对于巨大甲状腺肿、甲状腺恶性肿瘤、甲状腺二次手术的病人,术前如果考虑有侵犯或术中损伤喉上、喉返神经的可能性者,应在术前行常规间接喉镜检查,并加行以下针对喉上、喉返神经功能的检查[23~25],为术后评价作对照[1,23]:(1)主观声音功能评价:目前尚无统一的嗓音主观听觉评价方法,报道较多的是日本音声言语医学会制定的GR BAS等级评分[25];(2)声学(声带弹性及稳定性)测试:包括最大发声频率范围(max imun phonation frequency range)、动态强度范围(dynamic intensity r ange)、最大发声时间(max imun phonatio n time)等指标;(3)电声门图(Elec-troglo tto graphy);(4)电视频闪喉镜(Laryngeal Videostrobo-scopy);(5)肌电图(Electromyo graphy)等。以上检查可为神经损伤病人术后康复提供十分有价值的临床资料。

3甲状腺手术损伤喉上神经的研究展望

由于切断、结扎引起的喉上神经损伤的治疗方法,如局部热疗、理疗及药物治疗等效果均不理想,因此,今后研究方向应包括手术方法和治疗方法的研究进步。手术方法学方面较有希望的是微创手术。显微镜是较常使用的辅助器械[23]。进一步完善术中神经探测的方法仍是十分必需的。治疗方面,目前对于喉返神经损伤治疗已有进行神经外科手术,包括神经端端吻合术、神经减压术、颈丛与喉返神经吻合术,有一定效果,对于喉上神经损伤尚未见有关尝试,随着神经外科理论及技术的发展,应可获得较大的发展。