显微手术治疗大型听神经瘤20例临床分析

广西医科大学学报2010D e c；27(6)因此，对女性更年期脊髓型颈椎病患者，应慎莺选择治疗方

案。

参考文献：

[1]贾连顺．颈椎病研究的现状和进展[J]．中国矫形外科杂

志，2001。8(8)：733—734．

[2]杜克，王守志．骨科护理学[M]．北京：人民卫生出版广西医科大学学报2010D e c；27(6)[3]

[4]

社，1995：740-743．

B er nh a re d T M，H yn es R A，B l um H W，et a1．

C ur r ent

co nc ept s r evi ews：cer vi ca l sp ond yl o t i c m ye l opa t hyr J-]．J

B on e Joi nt S u r g(A m)，1993，75(2)：119—128．

M at s uyam a Y，K aw akam i N，M i m at sun．Spi na l cor dex—

pansi on af t er dec om pr e ss i on i n cer vical m yel opat hy[J]．Spi ne，1995，20(3)：1657—1663．

显微手术治疗大型听神经瘤20例临床分析

覃重桥陆伟水罗红伟余松祚谭适陆弘盈

(广西医科大学第八附属医院神经外科贵港537100)

关键词显微手术；大型听神经瘤

中图分类号：R739．44文献标志码：B文章编号：1005—930X(2010)06—0944—02

近年来由于影像学不断发展。颅神经监测、神经外科显微解剖、显微手术技术的进步．使得听神经瘤的手术由过去延长患者牛命转变为保护颅神经功能。听神经瘤的全切除率和面神经保留率明显提高。但大型听神经瘤的切除仍是对神经外科医生的挑战之一…。我科2007年1月至2010年3月采用枕下乙状窦后人路切除大型听神经瘤20例．取得较好的治疗效果，现报道如下。

1临床资料

1．1一般资料：本组20例．男8例，女12例．年龄21～62岁，平均46．5岁。病程3个月至5年．平均2．8年。左侧8例。右侧12例。临床症状：耳呜、听力下降8例。听力完全丧失12例，头痛、头晕、恶心、呕Ⅱ1=及视力减退等颅内压增高状态9例，病侧面部麻木12例。声音嘶哑、呛咳l o例，轻度面瘫6例。共济前庭功能障碍16例．视乳头水肿11例，眼球震颧8例。

1．2影像学检查：本组均行术前C T扫描。平扫肿瘤呈高密度影3例。低密度影呈囊性变7例，混杂密度8例，等密度2例。增强后均有不同程度强化。内听道扩大14例。18例行M R I检查，T l加权像旱等或低信号16例．T2加权像高信号14例．G D-D TPA明硅强化18例．肿瘤周围见环形低信号带，边界清晰。肿瘤大小直径3～4cm14例。>4cm6例。

1．3手术方法：全部病例采用患侧乙状窦后入路在手术显微镜下进行手术切除。气管插管全身麻醉下头架固定头部。取侧卧位，14例先行侧脑室枕角钻孑L引流，通过侧脑室引流可有效降低颅内压并显露手术野’2：。全部病例均作乳突后

收稿日期：2010-08．10缘直切口．长6～7cm，显露枕骨，电钻钻孔扩大骨窗至直径3～4c m，骨窗卜．至横窦下缘，下方暴露枕骨大孔．外达乙状窦后缘，尽量避免开放乳突气房。如一旦开放．即用骨蜡严密封闭或肌肉牛物胶填塞。以防止脑脊液漏，半弧形切开硬脑膜并悬吊固定。移入显微镜操作。如脑压高致小脑膨隆，静脉快速滴注20％甘露醇250m l，+地塞米松钠10m g以降低颅内压或通过侧脑室引流管释放脑脊液进一步降低脑压。在手术显微镜下伸人脑压板将小脑轻轻牵开。分离蛛网膜进入小脑桥脑角。打开桥小脑角池．缓慢放出脑脊液，充分显露桥小脑角区肿瘤。在两层蛛网膜之间分离肿瘤下极和后组颅神经．并用明胶海棉或棉片保护。先将肿瘤包膜表面血管电凝。切开包膜．从包膜内分块切除肿瘤。使之向心性塌陷，通过向心性切除肿瘤上下极逐步扩大瘤床腔后肿瘤壁塌陷。蛛网膜与肿瘤间隙增宽，将供瘤血管及引流静脉电凝并切断。沿此间隙分离肿瘤．最后分离内听道内瘤体。先以磨钻磨除内听道后壁切开硬膜．然后剥离内听道肿瘤。手术中须辨认并定位面神经和听神经。对于与肿瘤相粘连的面神经町用显微剪月将其与瘤壁分离。在手术硅微镜直视下继续探查切除残留部分肿瘤．如果肿瘤与脑干粘连紧密。不要强行剥离。可残留少许肿瘤。避免损伤脑干而造成严重后果。肿瘤腔充分止血。肿瘤腔内及硬膜外各置引流管一条并分层缝合创面各层。

2结果

本组肿瘤全切除16例，4例次全切除，15例面神经解剖保留。14例患者术后4～6d可下床活动。生活自理。术后肺部感染3例．3例气管切开。颅内感染1例．经治疗后均痊愈出院。术后随访，3～18个月后16例复查C T或M R I，16

覃重桥，等．显微手术治疗大型听神经瘤20例临床分析945

例全切肿瘤患者，未见肿瘤复发。术后面神经功能恢复情况根据H ous e-B r ack m ann分级l～Ⅱ级8例，Ⅲ～Ⅳ级8例，V～Ⅵ级4例。

3讨论

听神经瘤的治疗目前仍然主要是以显微外科手术为主，特别是大型听神经瘤。听神经瘤的手术难度与肿瘤的大小、肿瘤质地以及肿瘤与毗邻结构的解剖密切相关。大型听神经瘤。肿瘤愈大。手术难度愈大。肿瘤解剖特点和肿瘤对脑干严重挤压，使之变形和移位；肿瘤对面神经和听神经的牵拉延长变细；肿瘤与脑干的紧密粘连，是妨碍肿瘤全切除的主要原因之一。肿瘤与脑于粘连的常见原因是肿瘤组织挤压或嵌入脑干。肿瘤腔内肿瘤组织切除后，瘤体塌陷。瘤壁松动；如粘连仍紧，沿着肿瘤与脑干间的蛛网膜界面仔细分离，边暴露边用明胶海绵或棉片保护，切忌着力牵拉，多冲水减少电凝热的灼伤，控制吸引器的吸力，吸力太大易造成瘤壁穿透而损伤周围血管、神经，从而损伤脑干。分离脑干侧时密切注意患者此时的心率、血压、呼吸等生命体征的变化[3]。术中在分离脑干与肿瘤粘连时监测脑干反应，如反应明显或生命体征变化，心率变慢，酌情考虑不要勉强切除肿瘤。本组3例在术中分离肿瘤与脑干黏连时反复出现心率、血压改变明显，我们即停止分离。因此，有3例病人术后残留少许与脑干黏附的肿瘤。

面神经解剖保留是听神经瘤手术疗效评价主要指标之一【4]。但其功能保存率并不高。尽管如此，肿瘤全切除并保留面神经功能已成为听神经瘤的手术准则。尽町能地保留面神经的血供。过分的分离和电凝面神经的血管。可造成面神经永久性损伤。对于大型听神经瘤．手术的原则是全切除肿瘤。尽可能地减少瘤旁正常组织的损伤，尤其是保留面神经、前庭蜗神经的解剖及功能[5]。为此要求术者具有熟悉的显微解剖学知识。在切除肿瘤时，认真注意对面神经的显微分离和保护。在辨认面神经起始部时。下列解剖学标志很有帮助…：(1)面神经位于桥延沟外侧位，听神经前方1～2m m 处；(2)桥延沟外侧端正对第四脑室外侧孔内侧；(3)第四脑室脉络丛常从外侧孔至舌咽神经和迷走神经表面，脉络丛及舌咽和迷走神经上方即为面神经。娴熟的操作技术也是获得面、听神经功能保留的重要因素。术者在手术过程中还应注意以下几点：(1)由于听神经瘤大多源于内听道前庭神经，因此要想全切肿瘤，多数情况下需要磨除内听道后壁，本着保护神经的原则。磨除内听道后壁的主要目的是寻找面听神经，明确神经的走向，以便保护神经，内听道磨除范围如果过大则会打开颞骨岩部气房引起脑脊液漏。损伤颈静脉球和半规管‘“。内听道段面听神经几乎不与肿瘤紧密粘连，只需用神经剥离子将肿瘤自神经表面轻轻剥下即可；(2)听神经瘤一般是在蛛网膜外生长，在向颅内生长时表面包裹着蛛网膜。整个手术应在蛛网膜层面进行，尽可能保持蛛网膜完整地黏附于脑组织表面，以便更好的保护脑干和小脑。术中在显微镜下清楚辨认肿瘤与神经、血管的局部解剖关系。始终在两层蛛网膜之间分离粘连，可保护好面神经．并减少出血，内切瘤体时不要穿破瘤体表面蛛网膜，以免损伤小脑桥角内的血管和神经；(3)术中剥离肿瘤囊壁和神经粘连时注意牵拉的是囊壁而不是神经。适度牵拉．尽量减少面、听神经的张力，并且尽可能采取锐性分离。以便更好地保留神经的供血血管。

术后常见的并发症是肺部感染。本组出现肺部感染3例，其原因可能与肿瘤较大，术前由于颅内压高而引起头痛、呕吐，从而进食少而出现营养不良导致全身情况差，抵抗力下降；另一方面由于肿瘤巨大压迫后组颅神经以及手术中牵拉刺激或损伤后组颅神经导致颅神经麻痹；分离肿瘤与脑干时，脑干受牵拉，影响咳嗽中枢。3例肺部感染。经气管切开，排痰处理以及应用抗生素，治疗3周后咳嗽反射恢复。拔除气管导管治愈。1例颅内感染可能与引流有关，经使用抗生素静脉给药及多次腰穿鞘内注射用药后治愈。所以，严格的无菌操作。尽量缩短手术时间，留置引流管不要超过3d拔除。加强术后的综合治疗以及护理等措施，可减少感染机会。参考文献：

[1]王国良，蔡加宁．李天栋．大型听神经鞘瘤的显微手术

治疗(附34报告)[-j-]．中国神经精神疾病杂志，2002，28

(1)：57-58．

[2]王双乐。许海雄，江远仕，等．乙状窦后入路显微手术切

除大型听神经瘤[J]．中华显微外科杂志，2007，30(2)：

108-110．

[3]刘伦波，徐宏．韩杨云，等．听神经瘤的显微手术及面

神经保留口]．中华神经医学杂志，2006，5(3)：283—284．[4]Ci r i c l，Z hao j c，Ros enbl at t S，et a1．Subo cci pi c al r e t-

r o si g m oi dal appr oa c h f or r em oval of ves t i bu l ar s c h w a n-nom as：f aci al n e r v e f u nct i o n and he ar i ng pr e ser vat i o n [J]．J N e ur os ur g，2005，56(3)：560-570．

[5]蒋宇钢，张凌方，车东方，等．显微手术辅以内镜切除大

型听神经瘤[J]．中华显微外科杂志，2003，26(4)：255—

256．

[6]金华伟，王晓丹，余振华，等．听神经瘤显微手术治疗和

面听神经功能保护的探讨[J]．中华显微外科杂志，2005，28(4)：320—321．