骨髓及常见血液病的血液学特征
[诊断学]临床血液学检测骨髓检查
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今重点介绍在光学显微镜下，通 过瑞氏染色法了解血细胞形态特点及 常见血液病的形态学改变，以及细胞 化学染色的临床应用做简要介绍。
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临床应用
1、诊断造血系统疾病
骨髓细胞学检查是目前对造血系统疾病诊断最 有价值的检查方法，如对各型白血病、多发性骨髓 瘤、再障、巨幼贫等均有直接的诊断作用，在疾病 的治疗过程中，动态观察骨髓变化，有利于分析疗 效和估计预后。
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概述
骨髓是人体的造血组织，骨髓细胞是主 要发育过程中的血细胞。研究血细胞数量和 形态的变化，有助于了解骨髓造血功能及其 病理变化，因此对血液病的诊断和治疗有十 分重要的意义。但必须与其他临床资料结合 综合分析，才能作出正确的结论。
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骨髓细胞形态检查方法
目前研究血细胞形态的方法有多种
③必要时骨髓穿刺作骨髓涂片检查（骨髓铁染色）进行 确诊
④明确贫血的病因或找到原发病症：粪便潜血实验、尿
常规检查、血液肝肾功能检查、生化或免疫学实验、胃
肠道X线检查、胃镜检查等，以确定造成缺铁性贫血的
病因。
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骨髓检查
Bone –marrow examining
第三节 血细胞形态特征 第五节 常见血液病的血液学特征
2、诊断其它非造血系统疾病
如疟疾、黑热病、高雪氏病、尼曼－匹克病、 转移性肿瘤等。
26.07.20207Βιβλιοθήκη 26.07.20208
3、凡临床上遇到原因不明的发热、恶病质、原因 不明的肝、脾、淋巴结肿大，外周血中出现幼稚 细胞以及血细胞单项或多项原因不明的减少或增 多，均可作骨髓细胞学检查帮助诊断。
2018年2,2012-3-311骨髓细胞形态学检测-文档资料
各种原始细胞难以鉴别－－不能完全根据形态来定
根据其周围细胞－－（幼稚细胞) 结合组化染色，免疫分型考虑
鉴别细胞需在同一片与其他细胞比较－－染色深浅，酸 碱差异
三、血细胞的细胞化学染色
细胞化学染色：以细胞形态学为基础，根据化 学反应原理，进行血细胞涂片以及染色，显微 镜下观察细胞内化学组成以及变化
骨髓检查的临床应用
造血系统疾病
骨髓细胞学检查是诊断造血系统疾病的最有 价值的检查方法 造血系统疾病诊断 造血系统疾病疗效分析和预后估计
➢ 肯定性诊断：骨髓中具有特异性病理细胞－－如白血病 细胞、骨髓瘤细胞、异形组织细胞、癌细胞等
➢ 符合性诊断：骨髓象表现异常变化，结合临床病史可符 合诊断－－如缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫 血、粒细胞缺乏、免疫性血小板减少性紫癜、脾功能亢 进、类白血病反应等
➢ 提示性诊断：骨髓象可提供进一步诊断线索－－如溶血 性贫血需结合病史作溶血检查才能明确诊断
➢ 除外性诊断：骨髓象的检查能排除临床上被怀疑的疾病 －－如全白细胞减少，疑患急性白血病而骨髓检查无相 应改变时，可作出排除性诊断
临床应用
诊断非造血系统疾病
某些原虫感染，如疟疾和 黑热病
某些代谢性疾病如高雪病 协助诊断感染性疾病 如
核位置： 红细胞系胞核位置居中，核四周均有胞浆。 粒细胞、单核细胞及浆细胞的核常偏位。 淋巴细胞胞核常一侧着边。
细胞发育规律
细胞核
核膜：由不明显到明显 核仁：由清晰到模糊不清最
后消失 原始阶段均有核仁 早幼阶段核仁模糊不清或
消失 中幼阶段多无核仁
二、血细胞正常形态学特征
红细胞系统
原始单核细胞：正常骨髓很少见，有原始细胞特点
临床本科 骨髓细胞学检查
4、 单核细胞系
原始单核细胞 幼稚单核细胞 成熟单核细胞
成熟单核细胞
胞体：Φ12-20微米，通常较中性分叶核粒细胞（10~14） 为大。
胞核：圆或椭圆，核不规则，呈马蹄形，肾形；核染 色质细致网状或条索状。
胞浆：量多，不透明如毛玻璃样，淡蓝色，浆内偶有 空泡，含无数细小并散在的嗜天青颗粒。
5、浆细胞系
量：较多 胞浆 色：淡蓝色、蓝或深蓝色
颗粒：含丰富的非特异性颗粒（嗜 天青颗粒、嗜苯胺蓝颗粒、A颗粒）
中幼粒细胞
特点： 1. 中幼粒以下阶段细胞核形变化较大，细胞
阶段划分以细胞核的变化为主要依据。 2. 根据所含特异性颗粒不同，各阶段粒细胞
又分为嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜 碱性粒细胞。
中幼粒细胞
红比值↓，
2、幼稚红细胞体积 变大且“核幼质老”
3、粒系、巨核系也 巨型变
3、再 障 AA
血象：HB、RBC、 WBC均↓ ↓ 网红↓
AA骨髓象： 增生减低或极度减低 红粒巨三系均减少， 成熟淋巴相对增多， 非造血细胞增多
二、白血病
定义： 临床表现： 发病情况：
急性白血病
〔血 象〕 1. 血红蛋白、红细 胞
M、L、PLT减少
特征： WBC↑↑↑ B↑↑ 费城染色体
骨髓象：
1.某系极度活跃 粒 / 红比值↑
（10—50）：1 ， 2.（原粒 + 早幼 粒）小于10％， 以中晚幼为主
3.红系减少 淋巴系相对减少
三、骨髓增生异常综合症 MDS
本病是一组骨髓造血干细胞克隆性疾病。
外周血象-主要表现在三系呈不同程度的改变， 可见到各类细胞在数量、质量上的异常。 骨髓象-主要以各系病态造血为突出表现
血液病的临床症状表现有哪些
血液病的临床症状表现有哪些血液病是指发生在血液、骨髓、脾及淋巴结等的疾病。
常见的症状表现如下：1、贫血贫血是血液病最常见的症状。
引起贫血的原因很多，因具有共同的病理基础即血液携氧能力降低，致使各组织系统发生缺氧改变，所以临床表现相似。
一般表现为皮肤粘膜苍白，尤以面色苍白最为常见。
临床多以观察指(趾)甲、口唇粘膜和睑结膜等处较可靠。
贫血的严重程度和发展的速度，以及贫血的原因，决定其临床表现的严重性，轻者可无任何感觉，重者可有心血管和呼吸系统功能障碍的表现，如心慌、气短等，并在劳动时加重;严重者甚至发生贫血性心脏病或心功能衰竭，此外患者常有头痛、眩晕、眼花、耳鸣、注意力不集中、记忆力下降以及四肢乏力、精神倦怠等症状，重者可有低热(因基础代谢增高)、食欲减退、恶心、腹胀、便秘、腹泻等表现(与胃酸缺乏、胃粘膜萎缩有关)。
2、出血倾向血液病出血的特点多为周身性，而非局部性的。
另一个特点是出血程度和引起出血的创伤可能极其不成比例，甚至可没有创伤史。
临床以自发性皮肤、粘膜紫癜为主者是毛细血管型出血的特征，而外伤后深部组织出血与血肿形成，及非损伤性关节积血或皮肤粘膜持续渗血不止，则是凝血机制异常型出血的特征。
凡有自发的广泛或局部皮肤、粘膜、关节、肌肉出血，或外伤、手术后出血不止，或兼有家族成员有出血史者，均提示有止血机制异常之可能。
3、发热血液病发热多属感染性。
临床上常出现发热的血液病有白血病、淋巴瘤、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等，由于白细胞数量与质量异常易合并感染。
非感染性发热是由于未成熟的白细胞的生长与迅速破坏，致蛋白分解作用增强;基础代谢率增强;坏死物质的吸收等。
周期性高热是霍奇金病的典型症状之一。
此外，血液病如直接侵犯体温调节中枢可造成该中枢功能失调，见于白血病浸润及颅内出血。
4、黄疸从血液病角度看主要是溶血性黄疸。
由于溶血所引起的黄疸一般不太严重，血清胆红素是属于间接性的，通常不超过85.5µmol/L(<5mg/dl)，超过此数值时，要考虑肝功能不良或胆道梗阻。
骨髓细胞学检查
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一.骨髓细胞学检查的临床目的
1、诊断造血系统疾病，如：Acute leukemia
（AL）、Aplastic Anemia（AA）、 Multiple myeloma (MM)、Idiopathic thrombocytopenic purpura(ITP)等。 同时定期检查骨髓对分析疗效，判断疾 病预后亦有帮助。
骨髓穿刺：Bone marrow puncture
骨髓活检：Bone marrow biopsy
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骨髓穿刺的部位：
常选用的部位有： 髂前上棘、髂后上棘、 胸骨、腰椎棘突 骨髓穿刺的方法：
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骨髓穿刺的禁忌症：
1、血友病等凝血因子重度缺陷的疾 病。
2、穿刺部位局部有炎症，畸形及其
他病变时应避开或更换部位。
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（二）巨核细胞计数与分类
巨核细胞数正常值为每张涂片 （1.5×3.5cm）7-35个 巨核细胞数量增多或正常且伴有成熟障碍：见于 特发性血小板减少性紫癜 巨核细胞数量减少：见于再生障碍性贫血
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原幼巨核细胞增多：见于白血病、骨髓纤维化、
急性ITP
颗粒型巨核细胞增加而产生血小板型减少：见于
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5.细胞涂片检查时，吸取的骨髓液滴在载玻
片上（要有斜度）应迅速推片，避免凝固。 推片数目应根据检查需要决定。 6.骨髓液涂片时，涂膜应厚薄适宜，细胞分 布均匀，同时应在玻片一端标记患者姓名
及日期，以防差错。
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二、骨髓涂片细胞学检查内容
1.骨髓有核细胞的增生程度，低倍镜下 检查。根据成熟红细胞与有核细胞的
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2.比值减低见于 ： （1）红系细胞增多时，如各种增生性贫血 （2）粒系细胞减少时，如粒细胞缺乏症
骨髓细胞形态学检查
常见血液病的血液学特征
MDS RA RAS CMML RAEB RAEB-T
多发性骨髓瘤 原发性血小板减少性紫癜(ITP)
判断骨髓增生成度
增生极度活跃 1：1 各型白血病
增生明显活跃 1：10 各型白血病，增生性贫血
增生活跃
1：20 正常骨髓，各种贫血
增生减低
1：50 慢性再障
增生明显减低 1：200 急性再障
观查巨核细胞
有无异常细胞
骨髓细胞形态学检查的内容和 方法
油浸镜检查 有核细胞分类计数 观查细胞形态
结果: 阴性, 阳性, NSE是单核细胞的标记酶
能被NaF抑制
临床意义:
急性粒细胞白血病 阴性或阳性,NaF不抑制
急性单核细胞白血病 阳性,NaF抑制
血细胞的细胞化学染色
中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色
原理: 偶氮偶联法和钙-钴法
NAP
硝酸钙
β-甘油磷酸钠OH-水解 磷酸钠+ 硝酸钴
硫化钴(棕黑色)
硫化胺
结果: 胞浆中灰-色棕黑色沉淀为阳性
反应强度分级: -,1+,2+,3+,4+
血细胞的细胞化学染色
中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色 正常人阳性率:<40%,积分40-80
临床意义 感染性疾病: 细菌感染与病毒感染鉴别 CML与类白血病鉴别 急性白血病的鉴别:急粒↓,ALL↑,急单ø 再障与PNH鉴别:再障↑,PNH↓ 其他血液病与恶组鉴别:恶组↓ 腺垂体或肾上腺皮质功能亢进↑
血细胞的细胞化学染色
糖原染色(PAS反应) 原理: 细胞内糖原 氧 化 醛+Schiff液 红色
高碘酸
结果: 除原粒细胞与幼红细胞为阴性外 均为阳性
第三节-骨髓检查
脊突:腰椎或胸椎下段 脊突,或3、4腰椎脊 突体
髂前上棘 ：
顶端后1～ 2cm处.
胫骨粗隆： 定位穿刺 3岁以下小孩.
髂后上棘:骨质薄 易穿刺,髓液丰富, 很少被血液稀释,
5-10mL, 培养. 首选
一、概述
（三）骨髓标本的采集
2.标本采集的注意事项※ ：
（1）抽取骨髓液的量＜0.2 mL （2）多项检查先抽形态学检查标本 （3）厚薄适宜涂片≥４张,血片4～6张 （4）作好标记：类型、姓名、编号、时间 （5）多部位、压痛点或X线检查穿刺 （6）干抽时，作骨髓活检
（四）血涂片观察
1.白细胞分类计数 2.血细胞形态观察
二、骨髓细胞学检测的方法和内容
(四)总结分析：
1.骨髓象特征 2.血象特征 3.特殊检查 4.诊断意见及建议
特殊检查： 细胞化学染色
二、骨髓细胞学检测的方法和内容
(五)正常成人骨髓象基本特征
1.增生活跃，G:E 2~4:1 2.各系统、各阶段比值正常,
(1)晚期原粒、N和E（+） 早期原粒和B（-）
(2)原M（-）,幼M、成M(±) (3)其他系血细胞（-）
五、常用血细胞组织化学染色 2.POX临床意义※
鉴别急性白血病类型 （acute leukemia, AL）
(1)急粒为强阳性 (2)急单(M5)为弱阳性 (3)急淋(ALL)为阴性 (4)急性巨核白血病(M7)为阴性
单核细胞系形态学特点
浆细胞系形态学特点
巨核细胞系形态学特点
其他细胞形态学特点
五、常用血细胞组织化学染色
(一)概念： 血细胞化学染色是以形态学为基础,运
用化学、生物化学、免疫化学等技术对血 细胞的化学成分作定性、定位和半定量分 析的方法.
常见血液病骨髓细胞及血片判读
APL
（多颗粒型）
第十六页，共57页。
APL （多颗粒型）
第十七页，共57页。
APL
（微颗粒型）
第十八页，共57页。
4.急性粒单细胞白血病（M4）
定义： BM中原始细胞≥ 20%。中性粒细胞和单核细胞及其前
体各≥ 20% 。 外周血单核细胞常≥ 5× 109/L。占15%～ 25%AML，各种年龄均有，老年人多见。临床特点为贫血、 血小板减少，发热、疲劳。
POX染色
PAS染色
第十页，共57页。
伴成熟迹象的AML（M2）
定义： 骨髓或外周血中原始细胞≥ 20%，不同阶段分化成熟的粒细胞
≥ 10%。单核<20%BM细胞。 见于30%～45%AML，20%患者<25岁， 40%患者≥ 60岁。
临床表现与贫血、血小板减少和中性粒细胞减少有关。不 同阶段分化成熟的粒细胞≥ 10%。原始细胞可伴有或不伴有 嗜天青颗粒，Auer小体 易见，嗜 酸粒细胞可增加，有时嗜碱 粒细胞和肥大细胞增加。
第三十四页，共57页。
血涂片高倍镜下形态
第三十五页，共57页。
血片油镜下形态
第三十六页，共57页。
骨髓油镜下形态
第三十七页，共57页。
急淋骨髓POX染色
第三十八页，共57页。
贫血
贫血是小儿时期常见的一种综合征，是外周 血中单位容积血液的血红蛋白及红细胞数低 于正常。
可以以病因分类（红细胞及血红蛋白生成不 足、溶血性贫血、失血性贫血）以形态分类 （大细胞性、正细胞性、单纯小细胞性、小 细胞低色素性）
1976年提出,1985年及1990年进行修定. 将AML分为M0-M7型. WHO分型: 依靠形态学、细胞化学、细胞遗传学、分子遗传 学、免疫表型, 结合临床特征来定义特定的类型。 1997年制定并简要发表,2001年最后修定全文发表.
常见血液学疾病的血象、骨髓象(临床版)
我们知道，广义的骨髓象已经包括了血象，另外还包括了细胞化学染色红细胞检验再生障碍性贫血（AA）简称再障，是因为化学、物理、生物因素及不明原因使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。
特征是造血干细胞功能障碍和（或）造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪组织所替代（红髓脂肪变），导致全血细胞减少的一类贫血。
临床表现为进行性贫血、出血和感染（伴发热），罕有淋巴结核肝脾肿大。
1、血象：以全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低为主要特征，三系减少的程度各病例有所不同。
贫血多为正常细胞性，少数为轻、中度大细胞性。
网织红细胞绝对值明显减少。
各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增多血小板不仅数量减少，而且体积小、颗粒减少。
急性AA时，网织红细胞＜1%，绝对值＜15×10^9/L；中性粒细胞绝对值常＜0.5×10^9；血小板＜20×10^9/L；慢性再障血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、中性粒细胞和血小板减低，但各指标叫急性再障指标为高，达不到急性再障的程度。
2、骨髓象①.急性再障：红髓脂肪变是AA的特征性病理改变，骨髓涂片可见脂肪滴明显增多。
多部位穿刺结果均显示有核细胞增生减低。
造血细胞（粒/红/巨核系细胞）明显减少，早期阶段细胞减少或不见，巨核细胞减少或缺如，无明显的病态造血。
非造血细胞（包括：淋巴/浆/肥大细胞等）相对增多，非造血细胞比例增高，大于50%，淋巴细胞比例可增高达80%。
如有骨髓小粒，染色后镜下为空网状结构或为一团纵横交错的纤维网，其中造血细胞极少，大多为非造血细胞。
②.慢性再障：病程中骨髓呈向心性损害，骨髓拥有代偿能力仍可有残存散在的增生灶，常因不同的穿刺部位，骨髓象表现不一致，需多部位穿刺或进行骨髓活检，才能获得较明确的诊断。
多数患者骨髓增生减低，三系或两系减少，巨核细胞减少明显。
非造血细胞比例增加，常＞50%。
常见血液病骨髓象诊断要点
常见血液病骨髓象诊断要点F3.1 缺铁性贫血(IDA)成熟红细胞体积偏小，幼红细胞呈现核固缩和胞浆量少及着色偏蓝等核老、浆幼的核浆发育不平衡现象。
外铁阴性，含内铁细胞减少。
此类贫血最常见，临床上常有胃病、痔疮和月经多等病史。
F3.2 巨幼细胞性贫血(MA)成熟红细胞体积偏大，可见巨大的红细胞，幼稚红细胞常呈核染色质疏松、浆量增多、着色偏红等核幼、浆老的核浆发育不平衡现象。
且可找到巨大晚幼粒和杆状核粒细胞，分叶核粒细胞分叶也偏多。
巨核细胞核分叶增多，但不出现多个小核的巨核细胞，巨核细胞浆内易见由核染色质脱落下来的核小体(该类细胞约占巨核细胞20-30％)。
临床上常有胃肠手术、营养不良和妊娠等情况。
外周血象常出现3系减少。
F3.3 溶血性贫血(HA)骨髓幼红细胞显著增生，其总比例常大于50％，但以中、晚幼红细胞增生为主，并可见球形红细胞、椭圆形红细胞等特殊形态的变化。
此病临床资料对诊断尤为重要，病人常出现黄疽、尿胆原和间接胆红素增高，网织红细胞常大于5％。
急性溶血时，外周血象可出现幼红细胞。
抗人球蛋白试验和酸溶血试验常出现阳性。
F3.4 再生障碍性贫血(AA)骨髓小粒呈空架状，脂肪球增多。
粒、红、巨三系细胞减少，其中以巨核细胞减少更为明显，成熟淋巴细胞比例相对增高，网状细胞、浆细胞、嗜碱组织细胞常偏多。
血象3系减少，但脾脏不肿大。
F3.5 骨髓增生异常综合征(MDS)红细胞可见多核、核碎裂及巨幼样变，成熟粒细胞分叶减少(或增多)，粒细胞胞浆颗粒减少或无或过大而多，核浆发育不平衡。
易见多个小核的颗粒巨核细胞和微小型巨核细胞。
此类病人外周血象易见幼稚红细胞和幼稚粒细胞，成熟单核细胞常增多。
临床抗贫血治疗效果差。
诊断MDS后，按骨髓和外周血象中原始细胞多少，有否环状铁粒幼红细胞可分为难治性贫血(RA)、难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞增多(RAS)、伴原始细胞增多的难治性贫血(RAEB)、转化中原始细胞片增多的难治性贫血(RAEB-T)4型，至于慢性粒单细胞性白血病(CMML)已属白血病可不再列入MDS。
骨髓检查PPT课件
病例一
男，37岁。乏力近两个月，面色、精神差。 一直在 其它医院按胃炎﹑肠炎治疗，效果不佳。体检：重 度贫血貌，巩膜轻度黄染。舌乳头轻度萎缩，舌面 光滑发红、舌痛。心肺(-)，肝、脾、淋巴结不大。 双下肢对称性感觉麻木，腱反射减弱，精神抑郁。
血常规检查结果： Hb 30g/L(两月前125g/L)，PLT 120×109/L, WBC 6.5×109/L, Nsg 60%(5叶以上核者占5%), L 37%, M 3%。 红细胞明显大小不等, 可见一定 数量的大红细胞。
两系均减少。 • 慢粒巨核系细胞早期增多，晚期减少。慢淋巨核
系细胞晚期减少。
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慢性白血病血液学特征共同点
• 血象：红细胞及血红蛋白早期减少不明显。 • 白细胞计数增高。 • 中性粒细胞比值减少，血小板计数减少者为晚期
间长 比例增高 粒红比例下降
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再生障碍贫血（aplastic anima AA）
各种原因所导致骨髓造血干细胞增生、分 化障碍和（或）及造血微环境损伤导致全血 细胞减少的一组综合征。 贫血 感染 出血
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再生障碍贫血（aplastic anima AA）
急性再障 慢性再障 增生程度：减低或极度减低 幼红细胞比例低、粒细胞比例低
外周血和骨髓中可见血细胞数量明显增多并见大量各 阶段幼稚和成熟细胞。
慢性粒细胞性白血病—中、晚幼粒细胞明显增多，杆 核与分叶核及嗜酸、嗜碱均增多。
慢性淋巴细胞性白血病—以小淋巴细胞增多为突出表 现，在早期此类细胞可占65-75%，而到晚期则可达到 90-98%。
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慢性白血病血液学特征共同点
• 骨髓增生活跃或明显活跃。 • 粒系（或淋巴系）显著增生。 • 慢粒红系细胞早期增生，晚期受抑制，慢淋粒红
常见血液病的血液学特征
第四节血型鉴定与交叉配血试验•血型(blood group)是人体血液的一种遗传性状，各种血液成分包括红细胞、白细胞、血小板及某些血浆蛋白在个体之间均具有抗原成分的差异，受独立的遗传基因控制。
由若干个相互关联的抗原抗体组成的血型体系，称为血型系统。
20世纪初发现红细胞ABO血型系统以来，血型的概念仅指红细胞表面抗原的差异。
随着对血型研究的进展，白细胞、血小板和血清中血型抗原的发现，血型已被认为是指各种血液成分的遗传多态性标记。
血型血清学的研究也发展成为“免疫血液学”这一新的独立学科，在临床医学、人类学、遗传学、法医学、考古学等方面的应用日趋广泛，尤其是在输血、器官移植、骨髓移植等临床实践中发挥着重要作用。
本节重点叙述与输血工作有密切联系的红细胞血型系统。
•一、红细胞血型系统•(一)ABO血型系统•根据红细胞表面是否具有A或B抗原(又称A或B凝集原，两者均由H物质转变而来)，血清中是否存在抗A或抗B抗体(又称抗A或抗B凝集素)，ABO血型系统可分为四型。
红细胞上具有A抗原，血清中有抗B抗体为A型；红细胞上有B抗原，血清中有抗A抗体为B型；红细胞上有A和B抗原，血清中不含抗A和抗B抗体者为AB型；红细胞上不具有A 和B抗原，而血清中有抗A和抗B抗体者为O型。
•2．ABO血型的亚型ABO血型系统中重要的亚型是A抗原亚型。
•(1)A亚型：A型中主要的亚型有A1和A2。
A1亚型的红细胞上具有A1和A抗原，其血清中含有抗B抗体。
A2亚型的红细胞上只有A抗原，其血清中除含抗B抗体外，可有少量的抗A1抗体(约见于1％～2％的A2型)。
•(2)B亚型：B亚型不多见，命名也不统一，一般称为B亚型或弱B，因其抗原性很弱，故B亚型的临床意义不大•3．ABO血型鉴定和交叉配血试验•(1)ABO血型鉴定•ABO血型抗体能在生理盐水中与相应红细胞抗原结合而发生凝集反应。
进行ABO血型鉴定时，采用标准的抗A及抗B血清以鉴定被检者红细胞上的抗原(Beth-vincent直接试验)，同时用标准的A型及B型红细胞鉴定被检者血清中的抗体(Simonin反转试验)。
常见血液学疾病的血象、骨髓象(临床版)
我们知道，广义的骨髓象已经包括了血象，另外还包括了细胞化学染色红细胞检验再生障碍性贫血（AA）简称再障，是因为化学、物理、生物因素及不明原因使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。
特征是造血干细胞功能障碍和（或）造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪组织所替代（红髓脂肪变），导致全血细胞减少的一类贫血。
临床表现为进行性贫血、出血和感染（伴发热），罕有淋巴结核肝脾肿大。
1、血象：以全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低为主要特征，三系减少的程度各病例有所不同。
贫血多为正常细胞性，少数为轻、中度大细胞性。
网织红细胞绝对值明显减少。
各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增多血小板不仅数量减少，而且体积小、颗粒减少。
急性AA时，网织红细胞＜1%，绝对值＜15×10^9/L；中性粒细胞绝对值常＜0.5×10^9；血小板＜20×10^9/L；慢性再障血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、中性粒细胞和血小板减低，但各指标叫急性再障指标为高，达不到急性再障的程度。
2、骨髓象①.急性再障：红髓脂肪变是AA的特征性病理改变，骨髓涂片可见脂肪滴明显增多。
多部位穿刺结果均显示有核细胞增生减低。
造血细胞（粒/红/巨核系细胞）明显减少，早期阶段细胞减少或不见，巨核细胞减少或缺如，无明显的病态造血。
非造血细胞（包括：淋巴/浆/肥大细胞等）相对增多，非造血细胞比例增高，大于50%，淋巴细胞比例可增高达80%。
如有骨髓小粒，染色后镜下为空网状结构或为一团纵横交错的纤维网，其中造血细胞极少，大多为非造血细胞。
②.慢性再障：病程中骨髓呈向心性损害，骨髓拥有代偿能力仍可有残存散在的增生灶，常因不同的穿刺部位，骨髓象表现不一致，需多部位穿刺或进行骨髓活检，才能获得较明确的诊断。
多数患者骨髓增生减低，三系或两系减少，巨核细胞减少明显。
非造血细胞比例增加，常＞50%。
血液系统疾病常见症状临床血液学
1
第1页，共100页。
病史采集
血液病的常见症状有贫血、出血倾向， 发热或易感染，肿块、肝、脾、淋巴 结肿大，骨痛等。对每一患者应了解 这些症状的有无及特点。还应询问有 无药物及毒物接触史，营养及饮食习 惯，手术史，月经孕产史及家族史。
2
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体格检查
皮肤粘膜颜色、出血点，皮肤结 节或斑块，黄疸，舌乳头、浅表淋巴 结，胸骨压痛，肝脾有无肿大，腹部 有无肿块等。
接触史、服药史
31
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血皮疱肤、鼻粘衄膜、齿出衄血的伴随出血症状
深部组织出血： 血肿、关节出血、浆膜腔出血、眼底出血
内脏出血： 咯血、呕血、便血、血尿、阴道出血、颅内出血
出血相关症状与体征：
晕厥、休克、心肺功能不全、压迫性症状、关节 畸形、肌肉萎缩
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感染的原因—细胞免疫缺陷
疾病、抗肿瘤药物或皮质激素引起。HD 和AL缓解期，都可发生。
微生物学：细菌、分枝杆菌、真菌（隐 球菌、卡氏肺孢子虫）、病毒（水痘带 状疱疹病毒、巨细胞病毒）、原虫和蠕 虫（鼠弓形虫、肠内原线虫）
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感染的原因—体液免疫缺陷
丙种球蛋白缺乏和低丙种球蛋白血症易 发生感染，其缺少对囊包产脓细菌起调 理作用的抗体，同时多数患者存在补体 缺陷。见于慢淋、多发性骨髓瘤。
局部因素导致出血。
18
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病因及发病机制
毛细血管壁的缺陷 血小板数量或功能异常 凝血功能异常
凝血因子缺乏或活性降低 血液中病理性抗凝物质增多
纤溶亢进
19
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血管壁功能异常
骨髓二
讨论病例资料2 讨论病例资料2
• 骨髓象 ： 增生极度活跃 ， M:E约 11.4:1， 骨髓象： 增生极度活跃， 约 ， 原始粒细胞4%， 早幼粒细胞 原始粒细胞 ， 早幼粒细胞74.5%(细颗 细颗 粒型占57%)， 细胞内可见 小体； 粒型占 ， 细胞内可见Auer小体 ； 红 小体 系细胞占7%；淋巴占 系细胞占 ；淋巴占9.5%；单核细胞占 ； 3.5%。POX染色：强阳性；α-NAE：阳性； 染色： 。 染色 强阳性； ：阳性； 不受NaF抑制。 抑制。 不受 抑制 • （1）根据上述资料对本病作出诊断。 ）根据上述资料对本病作出诊断。
常见血液病的血液学特征
一、贫血 （anemia） anemia）
（一）缺铁性贫血
iron deficiency anemia， IDA anemia，
体内用来合成血红蛋白的贮存铁耗尽，影 体内用来合成血红蛋白的贮存铁耗尽， 响血红蛋白合成。 响血红蛋白合成。
血象
小 细 胞 低 色 素
骨髓象
1.增生明显活跃。 1.增生明显活跃。 增生明显活跃 红系增生明显， 红系增生明显， 以晚幼红为主 2. 粒：红比例下降 3.红系核浆发育 3.红系核浆发育 不平衡， 不平衡，核老浆幼 4.成熟红细胞呈小 4.成熟红细胞呈小 细胞低色素性改变
急性白血病诊断与分型
• 形态学（morphology，M）联合细胞化 形态学（morphology， 学分析。 学分析。 • 形态学（M）结合免疫学（I）、细胞遗 形态学（ 结合免疫学（ ）、细胞遗 传学（ 及分子生物学（ 传学（C）及分子生物学（M）分析
血液学检验骨髓检查
血液学检验骨髓检查发表时间：2019-09-05T17:21:28.647Z 来源：《健康世界》2019年第08期作者：丁培琴[导读] 机体的主要造血器官是骨髓，在血液中红细胞、白细胞以及血小板等均来自于骨髓，部分淋巴细胞和单核细胞以及浆细胞等也来源于骨髓。
会东县人民医院四川凉山 615200 机体的主要造血器官是骨髓，在血液中红细胞、白细胞以及血小板等均来自于骨髓，部分淋巴细胞和单核细胞以及浆细胞等也来源于骨髓。
直至18岁以后，全身的长骨几乎是黄骨髓。
正常成年分的红骨髓和黄骨髓各一半，骨髓量约为1500~3000g。
骨髓检查时临床上常用并易普及且有效的诊断方法之一。
血液系疾病包括白血病、血友病、贫血，通过骨髓检查，能够对血液系统中的一些疾病进行诊断。
此外，通过骨髓检查，也能够对非血液性疾病进行鉴别，包括多发性脊髓瘤以及体内出现血小板和血细胞数量的增多和减少。
进行骨髓检查，能够进一步判断疾病的类型。
同时做出相应诊断。
除此之外，通过骨髓检查，能够对经常出现的感染性疾病，例如细菌感染引起的败血症、各种病毒引起的传染性疾病等，如感染性心内膜炎、疟原虫和黑热病原虫感染等。
骨髓检查对临床诊断、观察疗效、预后的判断起着决定性的作用，骨髓涂片检查为血液疾病的主要诊断。
通过骨髓检查，能够了解患有血液病患者的一些患病情况。
血液病患者在用药的过程中，应当首先遵从医嘱服用。
目前，大多数治疗血液病的药物为西药，西药多以止痛为主。
目前，临床上治疗血液病过程中，多用受体阻滞剂居多。
而若以中药治疗血液病，多使用中药药材辅之其他中药药材进行治疗，通过提取相应中药药材制作复方汤剂。
不论是中药还是西药，在治疗血液病的过程中，目的是减少患者发病几率。
此外，护理人严密观察患者的生命指标变化，关注血压、意识和呼吸等变化，如果出现指标超出合理范围要及时进行就医。
同时，患者应多饮用温水，保证液体量适宜，防止血液浓缩，多食用水果和蔬菜，禁止使用辛辣、油腻食物。
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骨髓象：
1. 骨髓增生明显活跃 2. 以红系为主，常常幼红细胞>30% ，以中、晚 幼红细胞为主 3. 粒系大致正常 4. 巨核系正常 5. 铁染色：细胞外铁消失；幼红细胞内铁减少或 消失
溶血性贫血 (Hemolytic Anemia HA)
由于各种原因，使RBC寿命缩短、破 坏增加，而骨髓造血功能代偿不足所致的 一组贫血。正常骨髓造血功能代偿可高达 6~8倍。
白血病的分类
按白血病细胞分化程度和自然病程： 急性白血病(本次仅讨论此内容) 慢性白血病
按白血病细胞类型： 淋巴细胞白血病 髓细胞白血病/髓系白血病
急性白血病血象：
1. RBC 、Hb （正细胞正色素性贫血） 2. WBC 不 定 （ 高 、 低 、 正 常 ） ， 当 WBC≥ 100109/L时，引起血液粘滞，易致呼吸窘迫综合症 ，颅内出血等，极易导致病人死亡，临床上称为高 白细胞综合征，是血液科危症之一，也是引起医疗 纠纷常见原因
Megaloblastic Anemia
P288再生障碍性贫血(再障) (Aplastic Anemia AA)
由于多种原因所致骨髓造血干细胞 减少和/或功能异常、造血微环境缺陷及 免疫功能紊乱导致全血细胞减少，临床 以贫血、出血及感染为特征的一组综合 征。
分型：
1. 急性再障(AAA) [外国称重型再障(SAA)， 我国称重型再障Ⅰ型(SAA-Ⅰ)]
由于叶酸/VitB12摄入不足或者消耗过多， 使体内储存叶酸/VitB12缺乏，导致DNA 合成障碍所致的一组贫血。
血液学特征：巨幼红细胞贫血，也伴有 粒细胞系巨幼变及核分叶过多现象
血 象：
1. RBC 、 Hb 2. Ret /正常 3. Plat 4. WBC基本正常/，可见过分叶现象 5. 涂片 : RBC大小不均，易见椭圆形巨红细
胞，可见嗜多色性红细胞，Howell-Jolly小 体，Cabot环，嗜碱性点彩RBC
骨髓象：
1. 骨髓增生明显活跃 2. 以红系增生为主，常常幼红细胞>40% ，并出 现巨幼红细胞系与正常幼红细胞系并存；易见椭 圆形巨红细胞，Howell-Jolly小体及点彩RBC 3. 粒系，伴有巨样变及分叶过多现象，具有早 期诊断意义 4. 巨核系大致正常/增多，可伴有巨样变及分叶过 多现象
Cluster of differentiation意为细胞膜表面的分化抗原簇，亦即细胞分化 的膜表面分子标志，决定白血病细胞类型)
ALL：B-ALL (Pro-B-ALL； Pre-B-ALL； B-ALL等) T-ALL (Pro-T-ALL； Pre-T-ALL； T-ALL等)
(3)C----Cytogenetics (P477) M2 t(8; 21)；M3 t(15; 17)；ALL t(9; 22)
所有有核细胞(NC)比例, 骨髓增生程度分为五级:
增生程度 RBC : NC 常见疾病
极度活跃
1:1
白血病
明显活跃 10:1
白血病、增生性贫血
活跃
20:1
正常骨髓或增生性贫血
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
减低
50:1
慢性再障
极度减低 200:1
重型再障
(P267)血细胞发育过程中 形态演变的一般规律(1)
胞体 规律
不同点
骨髓及常见血液病的血液学特征
郑州大学第一附属医院血液科 郑州大学第一附属医院造血干细胞移植中心
(P266) 骨髓细胞学检查
（临床上简称：骨髓细胞学检查-骨髓像；临床上口语：骨穿检查）
(Myelogram)
骨髓穿刺检查的适应症： 确定诊断：主要为血液病，如白血病，恶性组织
细胞病，多发性骨髓瘤(MM)，再生障碍性贫血(AA)， 巨幼细胞贫血 ，戈谢病(Gaucher disease)，尼曼-匹 克病(Niemann-Pick disease) 等。
2. 慢性再障 （CAA），又称非重型再障 [如果达SAA标准，我国称重型再障Ⅱ型 (SAA-Ⅱ)]
血 象：正细胞正色素性贫血
1. RBC 、 Hb 2. WBC、N、L相对 3. Plat 4. Ret
骨髓象：
1. 骨髓增生低下或极度低下 2. 红、粒、巨三系均 ， 淋巴细胞相对 3. 非造血细胞 （浆细胞、组织嗜碱细胞、 网状细胞） 4. 中性粒细胞碱性磷酸酶活性（NAP）
(4)M----Molecular biology M2 ETO基因；M3 RARα基因；ALL bcr/abl基因
更正本书本次内容的主要错误
1. P268 原红细胞（normoblast） 改为 （pronormoblast）
2.P271 原单核细胞 (monocyte) 改为 （monoblast）
3. Plat 4. 涂片：易见白血病细胞(原始及幼稚细胞)，可见 幼红细胞
急性白血病骨髓象
1. 骨髓增生明显活跃或极度活跃 2. 2001年WHO标准某一种系列原始细胞(白血病细 胞)增多20%。发现棒状小体（Auer rods)可排 除急性淋巴细胞白血病。 3. 红系（除M6外），RBC形态正常 4. 巨核系（M7除外）
骨髓象：
1. 骨髓增生明显活跃 2. 以红系增生为主，幼红细胞>30%，以中及晚 幼红细胞为主；可见核分裂型幼红细胞 3. 粒系大致正常 4. 巨核系一般正常 5. 成熟RBC中易见大红细胞、嗜多色性红细胞、 Howell-Jolly小体及嗜碱性点彩红细胞
巨幼细胞贫血 (Megaloblastic Anemia MA)
SAA的血象诊断标准（≥2个）：
1. 网织红细胞<1%，绝对值<15×109/L
2. 中性粒细胞绝对值 <0.5×109/L，如 <0.2×109/L 称为极重型再障(VSAA)
3. 血小板<20×109/ L
白血病—恶性肿瘤
( Leukemia)
是造血组织中某一类白血病细胞 异常增生及分化成熟障碍，并浸润其 他组织和器官，而正常造血功能受到 抑制。临床表现为贫血、出血、感染 (发热)及侵润症状的血液系统恶性肿 瘤。白血病是<35岁的第一死亡原因。
循环血中有形成分均来自： 造血干细胞
外周血液中的有形成分，如红细 胞，白细胞，血小板：均来自骨髓造 血干细胞的增殖、分化及成熟。为了 保证外周血细胞的稳定，造血干细胞 必须具备两个特征：
1.高度自我复制能力 2.多向分化能力
造血干细胞分化增殖模式图
(P267)骨髓有核细胞增生程度分级
在低倍镜下，根据骨髓涂片中成熟红细胞(RBC) 与
大小 外形
大----小 巨核细胞系小----大 粒系早幼粒细胞>原粒细胞
规则----不规则 红、粒、淋系细胞不明显
血细胞发育过程中 形态演变的一般规律(2)
胞核 规律
不同点
大小 大 —— 小
巨核细胞则相反，
成熟RBC无核
外形 规则——不规则 淋、浆系细胞不变
染色质 细致疏松——粗糙致密
核膜 不明显——明显
不抑制 抑制 同上
减少 正常或减少 同上
PAS
+
-~+
-~+
+++
（正常幼红细胞阴性，红白血病中幼红细胞+++）
（备注：-阴性；+弱阳性；++阳性；+++强阳性）
急性白血病的MICM分型
(1)M----Morphology(P266) 急性白血病FAB分型：ALL：L1；L2；L3 AML：M0；M1；M2；M3；M4；M5；M6；M7 (2)I----Immunology (P276) (根据白细胞分化抗原(CD)—CD 的英文是
急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 骨髓
急性粒细胞白血病
急
性
单
核
细
–
胞
白
血
病
骨髓
（P275）常见急性白血病
细胞化学染色
细胞化学染色 急淋 急粒 急单 红白血病
POX /SB
SE NSE （加NaF）
NAP
– – –
增加
+~+++ -~+ 根据合并白 血
病细胞类型而定
++~+++ -~+
同上
-~+ ++~+++ 同上
辅助诊断：恶性肿瘤的骨髓转移， 骨髓增生异常
综合征(MDS) ，骨髓增殖性疾病(MPD)， 缺铁性贫 血(IDA)，溶血性贫血(HA)，特发性血小板减少性紫 癜(ITP) 和脾亢等。
鉴别诊断：发热待查(FUO)，红斑狼疮细胞，微
生物及寄生虫检查，尤其儿童骨关节痛，肝脾淋巴结 肿大等。
骨髓穿刺检查的禁忌症：血友病！晚期妊 娠！
2. P275 表4-2-7中：NAP行中：正常或增加 改为正常或减少。
3. P277 表4-2-9中，T系列 向下移动一行 4. P279 表4-2-11中，倒数第二行，预后较好
改为预后不良
本节要点
骨髓增生程度分级标准 常见血液病血象、骨髓象特点
下次内容：出血和止血与血栓的检测 P285
血 象：
1. RBC Hb 2. Ret（严重时可达 20~50%） 3. WBC可反应性，伴中性粒细胞核左移现象 3. Plat可反应性 4. 涂片：RBC大小不均，易见大红细胞，嗜多色
性红细胞及有核红细胞，可见Howell-Jolly小体 (染色质小体) ，Cabot环，嗜碱性点彩RBC等 及特殊的红细胞形态(球形细胞，靶形细胞，裂 细胞等)。
巨幼细胞性贫血 •增生不良性贫血：再生障碍性贫血
缺铁性贫血 (Iron Deficiency Anemia IDA)