口腔修复学的新进展

口腔修复学的新进展

作者：徐君伍

口腔修复学主要研究牙颌面各种缺损、缺失及畸形的病症及诊疗，用材料制作各种装置、修复体，恢复、重建牙颌面各类缺失及缺损，恢复其正常形态和功能。

近年来，由于口腔修复学者的努力及材料科学与相关学科的发展，逐渐形成了代表当今口腔修复学水平的体系和方向，使得修复学的发展较以往要快。现就代表修复学发展方向的最新进展进行评述。

一、种植修复

(一)骨内种植体

口腔种植学是在口腔软、硬组织中植人种植体，以修复缺损组织的学科，也是近年发展起来的新兴科学，在口腔医学中占有极为重要的地位。种植体的应用解决了传统修复方法难以解决的义齿固位、稳定问题，使得修复体种类丰富多采。骨内种植体经过近十几年的研究，已取得很大进展。种植体宏观形态上多主张采用单圆柱体旋转对称性设计，过去曾时兴的锚状或翼状种植体逐渐被淘汰。带螺纹的种植体由于具有较佳的初期稳固性，在临床上更受到欢迎。在微观表面形态上，越来越多的学者认为，对种植体表面进行多种处理，使其变为粗糙面，能与骨组织结合得更紧密，有利于骨引导或诱导作用，有利于种植体早期愈合，同时增大了接触面，提高了成功率。因此，相当多的种植体系统在表面喷涂钛浆或其他非金属材料，如羟基磷灰石涂层，但临床上也发现钛种植体与非金属材料脱落的病例。种植体与龈、粘膜组：系常分为两类：一类为两段式，即种植体骨组织部与骨上部分开的一类，如Branemark系统，该类在愈合期基本上能保证种植体处于一个密闭、无负荷的状态；另一类为一段式，即种植体骨组织部与骨上部连为一体的系统，如Bone6t系统，这类系统种植体不能保证在愈合期种植体无负荷，但可缩短就诊时间。目前多数学者认为种植体周围的纤维包裹实际上是机体的一种异物反应，对种植体的存留不利，种植体与骨组织间是否能形成骨性结合才是其长期存留、良好地行使功能的关键。对种植体界面的总体评价是：①它的稳定性低于真牙界面；②一旦破坏不可能重建；③它的最薄弱环节在龈界面。因此龈界面的研究是种植体研究的热点和难点。种植体牙龈界面是骨内种植体的重要因素，如果种植后不能获得牙龈对种植体表面的生物封闭，将导致失败。种植体盲袋周围炎是制约种植体发展的重要因素。目前研究主要集中在细菌微生态环境与种植体关系上。研究证实，种植体失败与口腔革兰阴性杆菌密切相关，要彻底解决此问题，应实现种植体穿龈处的生物性结合。

种植体应用适应证范围在扩大，由主要为改进固位力和稳定性为目的，发展为以解决功能和美观为主要目的。如受植区受解剖条件限制骨量不足，可用生物膜技术、植骨等措施解决。相当数量的病人失牙区牙槽骨不足，需要种植体植入时同期植骨。人异体脱钙骨和自体松质骨是良好的植骨材料，后者是最理想的材料。最佳的供骨区是髂骨和胫骨，但国内病人难以接受，故采用HA等人工骨、骨形成蛋白异体脱钙骨等复合移植，有较大的应用前景。各种形式种植体配合使用成为修复体修复的特色，如钛关节、正畸支抗、基牙种植体混合式桥等。目前也尝试进行青少年种植修复，但遇到真牙伸长致牙齿龈缘线不协调问题。为了适应种植义齿修复的需要，对种植义齿上部结构进行了多种尝试，有固定、活动和覆盖义齿等。有人进行了大量的生物力学研究，其中种植基牙和活体基牙混合支持的力学研究结论对指导这种义齿的设计修复是十分重要的。

种植体的应用，要求其上部结构制作材料采用同一种合金，以防电、化学腐蚀作用的产生。随着种植体的研究及应用，钛及钛合金的性能受到考验，以前被认为耐腐蚀最佳的钛材在口腔中出现了腐蚀，常用的纯钛和Ti—6Al—4V出现了强度低、不耐蚀和毒性。由于口

腔环境复杂多变，咀嚼活动参与，使得人们重视研究钛种植体与口腔环境交互作用过程中出现的功能退化和失效，如口腔钛种植体结构部件的损坏原因及预防措施的研究，这对于种植体远期成功率有重要意义。

在研究种植义齿过程中应重视的问题是：①加强钛及钛合金在种植义齿中腐蚀问题的研究；

②确定种植义齿的适应范围；③种植义齿的疗效应该在种植义齿发挥功能后再全面评价，同时应做追踪，进行远期疗效评价；④加强颌面外科与修复科在术前的设计，考虑种植术及义齿修复的需要，提高种植义齿的质量。

(二)根骨内种植体

为保存重度松动、牙槽骨吸收Ⅲ°以上的患牙，采用根骨内种植体修复是一种可取的方法。它可使患牙稳定，手术不涉及龈附丽部位的损伤。有学者认为只要无全身禁忌，局部有足够的长度容纳桩钉，患牙有一定的牙周附丽，不管松动度和牙槽骨吸收多大，均可施行该术。术后松动度可明显减小，经近期观察，手术良好率达83％。目前，研究主要集中在根骨内种植体形态及上部结构形式及力学分析上。

二、陶瓷修复

(一)金瓷修复体

目前，金瓷修复体技术的基础理论和临床应用已渐趋成熟。它兼备了金属的强度与陶瓷的颜色等优点，在理论上、材料及技术上做了大量研究工作，尤其是瓷与金属的热膨胀系数的匹配、金属与陶瓷的熔附问题研究、陶瓷颜色的改善等，使得失败率下降，应用范围从单冠扩大到桥体，其强度可满足正常需要。但其美观上不理想，且存在Ni—Cr合金有腐蚀性及毒性等问题。研究已证实：如果合金抗腐蚀力不够强，会使瓷与金属的结合性能显著减弱，这是合金的难题，也引发学者研究改善烤瓷修复体的力学性能，主要是促进金—瓷间的牢固结合及提高瓷层的断裂韧性。Thompson等发现瓷剥脱和瓷层碎裂是金瓷修复体失败的最主要原因。由于金瓷结合不良导致失败者占总失败率的64．2％，瓷层碎裂占14．1％。近年来对影响金瓷体系间的热匹配问题及与其直接相关的烤瓷修复体内残余应力体系展开了深入研究。目前主要用离子交换法及回火处理技术增强瓷层断裂韧性。烤瓷修复体中牙体形态的正确恢复依靠对牙体解剖学的熟练掌握，而色彩及层次的逼真再现决定于临床正确地比色记录和技术室的准确制作。比色光源在室外太阳光下与室内自然光下比色较好。研究比色板、瓷颜色、比色时间段、比色光源是目前金瓷修复体研究的又一重点。尽管金瓷修复体尚存在某些不足，但已被公认为是一种优良的修复体。

(二)铝瓷(冠)修复体

为了美观要求，由内含50％Al2O3的高瓷制成冠内层铝瓷核冠(内核冠)后，陶瓷冠的强度提高50％。铝瓷冠修复体由内层铝瓷和外层饰面瓷两部分构成，其基本原理是Al2O3晶体能阻止裂缝的蔓延。外层饰面瓷为热膨胀系数相近的低熔陶瓷，可以做色泽的匹配。追踪发现前牙失败率约为2％，后牙为15％，故强度不足。至20世纪80年代，研制出了新一代铝瓷冠材料，Hi—ceramn就是其中的代表。外型铝瓷材料较以往铝瓷强度明显提高，且制作方法也有了改进。HI-ceram铝瓷冠是通过耐火模型来塑核的，去除了以铂箔做衬垫的工序。20世纪90年代初，又出现了In-ceram铝瓷，研究得出挠曲强度高达400MPa，可用作前、后牙冠桥修复体，但没有长期的临床报告。

(三)镁瓷(冠)修复体

镁瓷修复体是由氧化镁晶体与高膨胀系数的玻璃基质混炼而成。其挠曲强度与传统的铝核瓷强度接近，它还可与传统金属烤瓷的体瓷相匹配，这样就为金瓷冠修复体配色的改善及广泛应用提供了可能性。

(四)“无收缩瓷”修复体