蛛网膜下腔出血

诱因及 先兆症状
典型 临床表现
1.再出血，2.脑血管痉挛：死亡和伤残的重要原因。系血凝块对血管
并发症
的直接刺激。早发性（出血后，历时数十分至数小时 ）；迟发性 （出血后4－15天，可继发脑梗死）；可伴有意识障碍和局灶神经体 征如偏瘫等。3.急性或亚急性脑积水，4.癫痫发作、低钠血症
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预后
预后与病因、年龄、动脉瘤的部位及瘤体大小、 出血量、血压增高及波动、合并症和及时手术治 疗等有关。 约12%动脉瘤所致SAH患者发病后尚未接受治疗 即死亡，20%患者死于入院后，再出血和迟发性 脑血管痉挛是动脉瘤性SAH急性期主要的死亡和 致残原因。 近年来，随着早期外科手术和脑血管痉挛的防治 已使总死亡率由50%降至33%。
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谢谢大家！
5.诊断要点
50岁以上有高血压史的病人 活动时突然发病 迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状， 伴偏瘫、失语等体征 CT检查（高密度灶）可明确诊断。
蛛网膜下腔出血的概念
蛛网膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH)：是指脑底部动脉瘤或脑 动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，又 称自发性蛛网膜下腔出血。约占急性脑卒中的 10%。常见的病因包括动脉瘤、动静脉畸形、梭 形动脉瘤、脑底部异常血管网、其他如霉菌性动 脉瘤、血液疾病等。
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治疗要点
其他疗法 腰穿缓慢放出血性脑脊液 10-20ml／次，每周2次， 可减少迟发性血管痉挛，降低颅内压，减轻头痛。 应注意有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。 手术治疗 根除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、 防止复发。 在发病后24－72小时进行。
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蛛网膜下腔的解剖位置
概念：是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接
流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。
占脑卒中的6%～8%。
病因：先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高
血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病
（moyamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿
瘤、结缔组织疾病、血液病。
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蛛网膜下腔出血的发病机制
发病机制
动脉瘤和动静脉畸形（病因）
管壁薄弱 血压骤升和饮酒（诱因） 血管破裂 血液 蛛网膜下腔
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蛛网膜下腔出血的病理生理
病生
病生
病生
病生
颅内容物增加 致颅内压增高
血液凝固或血
红蛋白等沉积 导致阻塞性脑 积水
血液刺激脑 膜致剧烈头 痛和脑膜刺 激征
血液及分解产 物刺激丘脑下 部和脑干致发 热、高血糖、 急性心肌缺血 和心律失常等
血细胞分解释放 5-羟色胺、血栓 烷A2和组织胺 等致脑动脉痉挛 ，严重者导致脑 梗死
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诊断及鉴别诊断
2. 鉴别诊断
SAH
SAH与脑出血的鉴别要点
脑出血
发病年龄
常见病因 起病速度 高血压 头痛 昏迷 神经体征 眼底 头部CT 脑脊液
粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉 畸形青少年多见，常在10~40岁发病
粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 急骤，数分钟症状达到高峰 正常或增高 极常见，剧烈 重症患者出现一过性昏迷 颈强、Kernig征等脑膜刺激征 可见玻璃体膜下片块状出血 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 均匀一致血性
(2) 颅内感染 结核性、真菌性、细菌性、病毒性脑膜炎等可有 头痛、呕吐及脑膜刺激征, 但先有发热，CSF检 查提示感染。
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治疗要点
一般治疗 绝对卧床4－6W； 避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（如用 力排便、咳嗽、情绪激动等）； 烦躁不安者可给予镇静剂；头痛可用止痛药；保 持便通可用缓泻剂； 需审慎降压至160/100mmHg； 心电监护监测心律失常； 保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、 防止褥疮等。
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治疗要点
脱水降颅压 20％甘露醇、速尿、白蛋白等。 防止再出血（止血）
6－氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、
止血防酸（PAMBA）、vitK3等。
防治脑血管痉挛
Ca++桔抗剂：尼莫地平、尼膜同等。
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蛛网膜下腔出血
湖南省人民医院集团桃江县人民医院 长沙医学院附属桃江县人民医院
彭 骏 神经内科主治医生
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蛛网膜下腔出血
1 概念、解剖位置、病因及发病机制
2 3
病理生理、临床表现 辅助检查、诊断及鉴别诊断
4
治疗要点及预后
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蛛网膜下腔出血的临床表现
发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、 排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病 （12%-34%）。1/3动脉瘤性SAH患者发病前数日 -数周可出现早期轻微头痛-预警性头痛
90%存在头痛；经典的头痛（爆炸样头痛： “一生中最剧烈的头痛”）：突然、剧烈和 持续性，常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征， 局灶神经系统症状和意识丧失；
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蛛网膜下腔出血的临床表现 轻重患者临床表现差别很大，轻者没有明 显的症状和体征，重者突然昏迷并在短期 内死亡。 60岁以上老年SAH患者表现常不典型，起 病缓慢，头痛、脑膜刺激征不明显，而意 识障碍和脑实质损害症状较重，或以精神 症状起病，其他并发症出现率高。易漏诊 或误诊。
50岁~65岁多见
高血压、脑动脉粥样硬化 数十分至数小时达到高峰 通常显著增高 常见，较剧烈 重症患者持续性昏迷 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征 眼底动脉硬化，可见视网膜出血 脑实质内高密度病灶 洗肉水样
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诊断及鉴别诊断
2. 鉴别诊断
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蛛网膜下腔出血的CT表现
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诊断及鉴别诊断
2. 鉴别诊断
(1) 高血压性脑出血 也可见反应迟钝、血性CSF； 明显局灶性体征偏瘫、失语等。
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蛛网膜下腔出血的辅助检查
头颅CT
（首选）
脑脊液
脑血管造影
蛛网膜下腔出 现高密度影像
CSF呈血性
确定动脉瘤和 血管畸形位置
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诊断及鉴别诊断
1. 诊断
发病急骤，出现剧烈头痛、呕吐； 有脑膜刺激征、玻璃体下片块状出血； 血性脑脊液； CT检查证实蛛网膜下腔有血。