急性心肌梗死PPT课件
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●
胃肠道症状
恶心、呕吐、上腹痛。
●
低血压和休克
心力衰竭
常见于心肌广泛（＞40 %）坏死。
●
主要是急性左心衰，可急性肺水肿。
右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。
三、体征
●
心脏体征
心浊音界轻至中度增大，心率变
化，S1↓，可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖
区收缩期杂音。
●
血压
除早期增高外，几乎均下降。高血压者
卧床一周，必要时给予镇静剂。 最初几日鼻导管或面罩吸氧。 收住CCU病房，进行心电图、血压、呼吸
监测5～7天。必要时监测血流动力学。
●
护理
第一周卧床休息，第二周离床站立，第三周
可行走。宜消化饮食，不宜过饱，保持大便通畅。
I C U 心 电 监 护
二、解除疼痛 哌替啶（度冷丁）或吗啡，硝酸甘油等。 三、抗血小板治疗 四、抗凝治疗 阿司匹林、氯吡格雷等。
●
九、心力衰竭和休克治疗 十、右心室梗死处理 大量补液，不
宜用利尿剂，慎用硝酸制剂。 十一、其他 地尔硫卓、 β受体阻滞
剂、极化液等。
十二、恢复期处理
●
心律失常
多发生在1～2周内，尤以24 小时最
多见。多为室性心律失常，频发（＞ 5次/分）、
多源、成对、RONT室早，或短阵室性心动过速，常
为室颤先兆。
下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房
室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。
●
全身症状
发热（吸收热，38 0C左右，持续约
一周），WBC↑，ESR↑。
急性心梗导致的心力衰竭称为泵衰竭。
可按 Killip 分级：
●
Ⅰ级无心衰
●
Ⅱ级有左心衰
Ⅲ级有急性肺水肿
●
●
Ⅳ级有心源性休克
临 床 表 现
一、先兆
大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、 心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有 心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、持续
久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律
实验室和辅助检查
一、心电图
（一）特征性波形（在有Q波心梗，面向梗死
区导联出现）
●
病理性Q波（深而宽）； ST段呈弓背向上抬高； T波倒置（冠状T波）。
●
●
（二）动态改变
●
起病数小时内可见T波高耸（超急期）
●
数小时后ST段明显弓背向上抬高与直立T波连
成单向曲线，数小时 ～ 2天内出现病理 Q 波。 （急性期）
纤维化（可室壁瘤）。
●
有Q波心梗（累及室壁全层或大部分）
●
无Q波心梗（灶性或心内膜下梗死）
病 理 生 理
主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程度取
决于梗死部位、程度和范围。 EF↓、LVEDP↑、心律失常、心室重构、心脏扩 大、心力衰竭、心源性休克。
右室梗死少见，可导致右心衰、心排量↓ 、血压↓。
普通肝素、低分子肝素。
五、再灌注治疗
●
溶栓治疗
溶栓剂：尿激酶、rt-PA
等，静脉或冠状动脉内溶栓。
●
经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及放
置支架（Stent）。
六、血管转化酶抑制剂 七、降脂治疗 八、心律失常治疗
●
室性快速心律失常可用利多卡因
●
●
室颤立即电复律
缓慢心律失常可选阿托品，必要时安装临时心 脏起搏器。 室上性快速心律失常可用洋地黄、维拉帕米， 或电复律。
病
一、冠状动脉病变
●
理
前降支→左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、 前乳头肌
●
右冠→左室膈面、后间隔、右室、窦房结、房
室结 回旋支→左室高侧壁、膈面、左心房、房室结 左冠主干→广泛左室 右室、左右房梗死少见。
● ●
二、心肌病变
冠脉闭塞20～30分钟心肌少数坏死，1～2小 时绝大多数凝固性坏死。此后溶解 → 肉芽组织 →
二、放射性核素检查
三、超声心动图
五、实验室检查
（一）肌钙蛋白I或T↑ 是特异和敏感的指标。
（二）血清心肌酶增高
●
肌酸激酶（CK）
6小时内↑，24小时达峰， 6 ～ 12小时
3～4日恢复正常。CK-MB特异性最高。
●
天门冬酸氨基转移酶（AST） 乳酸脱氢酶（LDH）
后↑，24～48小时达峰，3～6日后恢复正常。
失常、血压波动大、心电图改变明显）。
二、症状
●
胸痛
最先出现，多发于清晨，部位及性质与
心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时， 持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘
油不能缓解。
少数患者无胸痛（无痛性心梗），一开始即 表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可 表现为放射痛（至腹部、下颌、颈 部等）。
心电图
心肌酶谱 CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
诊断
ST段抬高心梗
死亡/猝死
不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗
进展为ST段抬高心梗
预后严重性
病因及发病机制
基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续
痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断）。诱因：
● ● ●
急性心肌梗死
斑块不稳定是导致急性冠脉综合征的关键
薄纤 维帽
斑块 破裂
巨嗜细 胞增多
大脂核
冠脉完 全堵塞
自发性溶解 修复及管壁重构
冠脉不完 全堵塞
Q 波 心梗
日后高 危病变
不稳定型心绞痛 无Q波心梗
ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管腔 血管完
非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管未完
全闭塞
全闭塞
常在饱餐后、晨 6 时 ～12 时用力排便后发生。 休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量↓） 劳累、激动（心肌需氧↑） 在心梗后出现严重心律失常、心衰、休克，可进一步
使梗塞面积扩大。
冠状动脉粥样斑块突然破裂 血小板聚集、血栓形成
血小板激活
斑块破裂
闭塞性血栓形成
斑块糜烂
心肌梗死
冠 状 动 脉 的 解 剖
可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。
●
其他
心律失常、心衰、心源性休克相关体征。
并 发 症
●
乳头肌功能失调或断裂
导致二闭、急性
左心衰。
● ● ● ●
心脏破裂 心室壁瘤 栓塞
多为心室游离壁破裂，可猝死。 心电图ST段可持续抬高。 动脉至脑、肾、脾等。静脉至肺。 可反复发生心包炎、
心肌梗死后综合征 胸膜炎、肺炎。
●
ST段抬高数日～2周逐渐回至基线，T波变为 平坦或倒置。（亚急性期） 数周～数月T波可衍变为冠状T波。（慢性期） 倒置T波部分可恢复，部分可永久存在。Q 波 一旦形成大多永久存在。（陈旧性心梗）
● ●
（三） 无Q波心梗 表现为ST段普遍压低（除aVR
外）， 继而T波倒置，不出现Q波。
（四）定位和范围
●
8～10小时后↑，2～
3日达峰，1～2周恢复正常。LDH1特异性最高。 （三）WBC ↑ ，ESR ↑ 。
诊断及鉴别诊断
根据典型临床表现，特征性心电图改 变及演变，血清心肌标记物确定诊断。 需与心绞痛、急性心包炎、急性肺梗
塞、急腹症、主动脉夹层等相鉴别。
治
一、监护和一般治疗
● ● ●
ຫໍສະໝຸດ Baidu
疗
休息 吸氧 监测
胃肠道症状
恶心、呕吐、上腹痛。
●
低血压和休克
心力衰竭
常见于心肌广泛（＞40 %）坏死。
●
主要是急性左心衰，可急性肺水肿。
右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。
三、体征
●
心脏体征
心浊音界轻至中度增大，心率变
化，S1↓，可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖
区收缩期杂音。
●
血压
除早期增高外，几乎均下降。高血压者
卧床一周，必要时给予镇静剂。 最初几日鼻导管或面罩吸氧。 收住CCU病房，进行心电图、血压、呼吸
监测5～7天。必要时监测血流动力学。
●
护理
第一周卧床休息，第二周离床站立，第三周
可行走。宜消化饮食，不宜过饱，保持大便通畅。
I C U 心 电 监 护
二、解除疼痛 哌替啶（度冷丁）或吗啡，硝酸甘油等。 三、抗血小板治疗 四、抗凝治疗 阿司匹林、氯吡格雷等。
●
九、心力衰竭和休克治疗 十、右心室梗死处理 大量补液，不
宜用利尿剂，慎用硝酸制剂。 十一、其他 地尔硫卓、 β受体阻滞
剂、极化液等。
十二、恢复期处理
●
心律失常
多发生在1～2周内，尤以24 小时最
多见。多为室性心律失常，频发（＞ 5次/分）、
多源、成对、RONT室早，或短阵室性心动过速，常
为室颤先兆。
下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房
室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。
●
全身症状
发热（吸收热，38 0C左右，持续约
一周），WBC↑，ESR↑。
急性心梗导致的心力衰竭称为泵衰竭。
可按 Killip 分级：
●
Ⅰ级无心衰
●
Ⅱ级有左心衰
Ⅲ级有急性肺水肿
●
●
Ⅳ级有心源性休克
临 床 表 现
一、先兆
大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、 心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有 心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、持续
久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律
实验室和辅助检查
一、心电图
（一）特征性波形（在有Q波心梗，面向梗死
区导联出现）
●
病理性Q波（深而宽）； ST段呈弓背向上抬高； T波倒置（冠状T波）。
●
●
（二）动态改变
●
起病数小时内可见T波高耸（超急期）
●
数小时后ST段明显弓背向上抬高与直立T波连
成单向曲线，数小时 ～ 2天内出现病理 Q 波。 （急性期）
纤维化（可室壁瘤）。
●
有Q波心梗（累及室壁全层或大部分）
●
无Q波心梗（灶性或心内膜下梗死）
病 理 生 理
主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程度取
决于梗死部位、程度和范围。 EF↓、LVEDP↑、心律失常、心室重构、心脏扩 大、心力衰竭、心源性休克。
右室梗死少见，可导致右心衰、心排量↓ 、血压↓。
普通肝素、低分子肝素。
五、再灌注治疗
●
溶栓治疗
溶栓剂：尿激酶、rt-PA
等，静脉或冠状动脉内溶栓。
●
经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及放
置支架（Stent）。
六、血管转化酶抑制剂 七、降脂治疗 八、心律失常治疗
●
室性快速心律失常可用利多卡因
●
●
室颤立即电复律
缓慢心律失常可选阿托品，必要时安装临时心 脏起搏器。 室上性快速心律失常可用洋地黄、维拉帕米， 或电复律。
病
一、冠状动脉病变
●
理
前降支→左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、 前乳头肌
●
右冠→左室膈面、后间隔、右室、窦房结、房
室结 回旋支→左室高侧壁、膈面、左心房、房室结 左冠主干→广泛左室 右室、左右房梗死少见。
● ●
二、心肌病变
冠脉闭塞20～30分钟心肌少数坏死，1～2小 时绝大多数凝固性坏死。此后溶解 → 肉芽组织 →
二、放射性核素检查
三、超声心动图
五、实验室检查
（一）肌钙蛋白I或T↑ 是特异和敏感的指标。
（二）血清心肌酶增高
●
肌酸激酶（CK）
6小时内↑，24小时达峰， 6 ～ 12小时
3～4日恢复正常。CK-MB特异性最高。
●
天门冬酸氨基转移酶（AST） 乳酸脱氢酶（LDH）
后↑，24～48小时达峰，3～6日后恢复正常。
失常、血压波动大、心电图改变明显）。
二、症状
●
胸痛
最先出现，多发于清晨，部位及性质与
心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时， 持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘
油不能缓解。
少数患者无胸痛（无痛性心梗），一开始即 表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可 表现为放射痛（至腹部、下颌、颈 部等）。
心电图
心肌酶谱 CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
诊断
ST段抬高心梗
死亡/猝死
不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗
进展为ST段抬高心梗
预后严重性
病因及发病机制
基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续
痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断）。诱因：
● ● ●
急性心肌梗死
斑块不稳定是导致急性冠脉综合征的关键
薄纤 维帽
斑块 破裂
巨嗜细 胞增多
大脂核
冠脉完 全堵塞
自发性溶解 修复及管壁重构
冠脉不完 全堵塞
Q 波 心梗
日后高 危病变
不稳定型心绞痛 无Q波心梗
ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管腔 血管完
非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管未完
全闭塞
全闭塞
常在饱餐后、晨 6 时 ～12 时用力排便后发生。 休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量↓） 劳累、激动（心肌需氧↑） 在心梗后出现严重心律失常、心衰、休克，可进一步
使梗塞面积扩大。
冠状动脉粥样斑块突然破裂 血小板聚集、血栓形成
血小板激活
斑块破裂
闭塞性血栓形成
斑块糜烂
心肌梗死
冠 状 动 脉 的 解 剖
可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。
●
其他
心律失常、心衰、心源性休克相关体征。
并 发 症
●
乳头肌功能失调或断裂
导致二闭、急性
左心衰。
● ● ● ●
心脏破裂 心室壁瘤 栓塞
多为心室游离壁破裂，可猝死。 心电图ST段可持续抬高。 动脉至脑、肾、脾等。静脉至肺。 可反复发生心包炎、
心肌梗死后综合征 胸膜炎、肺炎。
●
ST段抬高数日～2周逐渐回至基线，T波变为 平坦或倒置。（亚急性期） 数周～数月T波可衍变为冠状T波。（慢性期） 倒置T波部分可恢复，部分可永久存在。Q 波 一旦形成大多永久存在。（陈旧性心梗）
● ●
（三） 无Q波心梗 表现为ST段普遍压低（除aVR
外）， 继而T波倒置，不出现Q波。
（四）定位和范围
●
8～10小时后↑，2～
3日达峰，1～2周恢复正常。LDH1特异性最高。 （三）WBC ↑ ，ESR ↑ 。
诊断及鉴别诊断
根据典型临床表现，特征性心电图改 变及演变，血清心肌标记物确定诊断。 需与心绞痛、急性心包炎、急性肺梗
塞、急腹症、主动脉夹层等相鉴别。
治
一、监护和一般治疗
● ● ●
ຫໍສະໝຸດ Baidu
疗
休息 吸氧 监测