医疗质量与安全管理培训课件PPT课件

医疗质量与安全管理培训课件
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P（Plan） ——计划 D（DO） ——执行 C（Check） ——检查 A（Action） ——处理
下一个PDCA循环ຫໍສະໝຸດ 医疗质量与安全管理培训课件
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质量与安全管理内容
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1、科内“绿色通道”建设： ①紧急抢救手术的科内滞留时间及原因分析 ②急危重症患者得到有效处理的时间 ③医生会诊抢救的到院时间 ④“三无”患者的住院、抢救治疗时间 2、预约诊疗和出院随访工作 ①预约诊疗和出院随访服务方式 ②预约诊疗和出院随访的记录
科室质量与安全管理培训
Xx医院
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科室质量与安全管理要求
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1、科室质量与安全管理是由科室 “质量与安全管理小组”负责管理实施。
2、质量与安全管理必须遵从和体 现PDCA模式。
3、记录是管理的体现。
4、科室数据库的建立是现代医院 管理的需要也是持续改进的基础。
适宜的具体的治疗方案 治疗方案的评价与审批 抢救、ICU、手术、高新技术等
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（4）肿瘤化疗管理 化疗方案的制定依据 化疗方案的实施批准 超常规、超剂量、新途径用药需由医师
和药师讨论决定 （5）合理检查
重要和大型设备检查指证和禁忌症记录 重要检查结果的分析评价意见记录
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15、质量与安全教育 ①科内 ②参加院内或上级教育记录 16、 临床路径管理
对临床路径执行情况进行监测，对数据定 期汇总分析、改进。
入组率≥50% 入组完成率≥70%
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17、病历质量管理 （1）诊断依据、鉴别诊断 （2）病情评估
评估人资质、评估时限、评估记录及内容 （3）诊疗方案
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（7）上级医师查房
（8）术前讨论 ①术前讨论的病种规定 ②术前讨论制度的执行情况
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（9）术后记录与手术记录 ①完成的时限 ②记录的书写和签字
③术后生命指标监测结果应在术后记录中体 现
④对高危手术患者有术后风险评估，有静脉 血栓的预防措施。
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手术和非手术科室
1. 住院重点疾病的总例数
2. 死亡例数
3. 两周与一个月内再住院
4. 临床路径（单病种）质量监测指标
5. 合理用药监测指标
6. 医院感染控制质量监测指标
7. 合理使用抗生素和其他药品
8. 合理使用血液和血制品
9. 病历质量
10. 急危重症管理
11. 医疗护理缺陷与纠纷
用药、输血、有创检查、手术等的参与
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14、患者权益 ①知情同意：
告知对象的合法性---授权委托 治疗、用药和检查的替代方案 记录中体现患方的“充分理解” 特殊患者科主任亲自告知谈话沟通记录 ②隐私保护：操作时的保护，患者疾病信息
的保密 ③尊重民族习惯和宗教信仰：医护人员了解
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（6）合理用药
①抗菌药物符合《抗菌药物使用管理条例》、《抗菌 药物临床使用指南》、医院抗菌药物分级使用管理 规定，在病程记录中体现。
②激素和血液制品
符合《激素临床使用指南》、血液制品的管理规定， 在病程记录中体现。
③预防性使用抗菌药物
抗菌药物的选择
抗菌药物的使用起始时间
抗菌药物的使用天数
预防性抗菌药物使用比例（≤30%）
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科室需进行培训的内容
1. 制度培训 2. 质量与安全培训 3. 维护患者合法权益、知情同意的培训 4. 患者安全 5. 科室质量管理小组接受质量管理培训记录 6. 质量与安全教育培训记录 7. 专业技术和“三基三严”培训 ①按计划实施的培训记录 ②培训的考试考核记录 ③分层次培训的措施：
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“质量与安全管理小组”负责制定目标和质 量与安全管理工作计划：
1、全年的工作目标
2、每个月的管理工作重点和实施计划
3、目标和工作重点要明确，实施计划要具 体。
4、工作计划包括培训、考核评价计划。
5、工作计划的PDCA：对计划实施的评价 和修改。
6、“质量与安全管理小组”的工作记录
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12、资质准入和分级管理 • 有资质准入要求的岗位的人员资质证明 • 手术的分级管理 • 抗菌药物的分级管理 • 肿瘤化疗的分级管理
• 授权管理：手术、麻醉、介入、腔镜的操 作授权
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13、患者安全管理 ①腕带的规范使用、 转科患者有交接登记 ②口头医嘱的规范执行，医嘱的补记时间 ③手术的安全核查，手术部位标示 ④手卫生：依从性、洗手方法 ⑤特殊药物管理 ⑥危急值的报告处理 ⑦跌倒坠床防范：特殊患者、特殊用药患者 ⑧压疮防范： ⑨医疗安全不良事件管理：登记、报告 ⑩患者参与医疗安全：宣教提供真实病史的重要性
12. 患者满意度
13. 根据科室专业特点确定的其他数据库内容
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手术科室
1. 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划 重返再次手术例数
2. 手术后并发症例数 3. 手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要
求分类） 4. 围术期预防性抗菌药的使用 5. 非预期手术例数等 6. 围手术期管理与手术分级管理 7. 各类手术与介入操作及并发症 8. 手术质量评价
⑤离体标本送检率100%
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（10）住院超30天患者管理
①科主任查房记录中有分析和评价意见记录
②科室讨论记录
③定期对住院超30天病例进行总结，分析原 因，制定改进措施
（11）出院指导
①出院用药
②营养指导
③康复训练
④生活工作的注意事项
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科室质量与安全数据库的建立
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3、危急值的处理
4、手术部位的识别标示
5、医疗安全（不良）事件 ①医疗安全（不良）事件登记 ②医疗安全（不良）事件报告 ③三乙医院报告要求：10例/100张床/年
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6、制度的执行 7、重大手术报告审批 8、临床技术操作规范和临床诊疗指南 9、会诊管理 ①院内：会诊人员资质、会诊时限、会诊记
录 ②院外：会诊审批程序的执行 ③会诊结果的追踪、评价
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10、“非计划再次手术”管理 ①有登记
②有麻醉师或医务科参加的术前讨论记录或 会诊记录
11、 医疗风险管理 按照医院的医疗风险管理方案，对科室的 医疗风险进行识别、评估、分析、处理和 监控。
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