镇静与镇痛

芬太尼

广泛应用于手术和ICU镇痛 镇痛强度为吗啡的80-120倍 比吗啡副反应明显减少 常见副反应：呼吸抑制（中枢性和延迟性）、 心动 过缓、 胸壁强直
哌替啶

镇痛强度为吗啡的1 /10， 阿托品样作用 代谢产物去甲哌替啶具有药理活性，CNS 兴奋作用
Ramsay 2 3 4 5
Model 0.25 0.60 1.00 2.00
Table.Comparison of Estimated C50,ss Sedation Score Modest for Propofol(n=20)
Initial Bolust (mg/kg) 0h Light sedation(SS=3) (plasma conc.=0.6ug/ml) 0.28
3 2
OH CH(CH3)2
特点



镇静作用强、起效迅速、作用时间短、 清醒快、易于控制 1993年在中国上市，被麻醉医师广泛运 用麻醉诱导、维持及门诊麻醉 广泛应用于ICU镇静
药代学-异丙酚

分布半衰期：2-4分钟 消除半衰期：1-3小时 代谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄 糖醛酸和硫酸盐结合物，由肾排出。实验表明 丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度，由 此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复 给药或静脉输注时无蓄积
ICU镇静镇痛药物的使用
麻醉与镇静


麻醉与镇静密不可分
Ramsay评分的6分即麻醉状态 麻醉与镇静部分药物相同：异丙酚、力月西 ICU镇静实施中，麻醉与镇静无明确界限，如气管插 管 麻醉与ICU镇静：相同药物，但目的与方法不同 麻醉:为了满足手术需要，短时间、 大剂量使用麻醉 药，导致病人意识消失 镇静:为了病人治疗的需要，使用小剂量药物，导致 病人产生剂量相关性的抗焦虑、镇静、催眠作用
Infusion Duration 3h 6h 12h 24h 48h 72h 7d 14d
Infusion rate(mg/kg/h)
Emergence timet(h) Light sedation(SS=5) (plasma conc.=2ug/ml) 0.93
2.26
NA
2.06
0.12
1.92
使用剂量与方法

治疗谵妄最适剂量还没确定。当需要时，氟哌 啶的初期剂量为1.5~2.5mg/2~4h，老年患者 的起始剂量甚至更低(即0.25~0.5mg/2~4h）
副反应


剂量相关性血压下降，心率增快 锥体外系反应，可用苯二氮卓类药对抗 心律失常：QT间期延长、尖端扭转型室 速，六十年代曾因此提出警告 神经安定恶性综合征
Propofol Dosing Regimens for ICU Sedation Based upon an Integrated PbarmacokineticPbarmacodynamic Model
2001 American Society of Anesthesiologitst,Inc.Lippincott illiams&wilkins,Inc
中国指南推荐的ICU镇静一线用药
中国《ICU病人镇痛镇静治疗指南》 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙 泊酚来获得快速的镇静 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 谵妄病人首选氟哌啶
谵妄



定义：多种原因引起的一过性的意识混乱和认 知功能障碍状态 症状：定向能力减弱、烦躁、幻觉、记忆力降 低、发作具有间歇性 诱因：疼痛、外伤、麻醉、体外循环、代谢异 常、缺氧、低血压、神经系统病变、焦虑
药代动力学


分布半衰期：2-4分钟 消除半衰期：1.5-2.5小时 代谢排泄：大部分通过肝脏代谢主要代谢物为 羟基咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸结合， 呈无活性的代谢物。 60%～70%剂量由肾脏 排出体外 药效的消失主要通过血浆到组织的再分布，反 复应用器官消除更重要
使用剂量与方法

Propofol infusion sysdrome(PIS)



发病机理：原因不明，推测-代谢紊乱学说，细 胞氧化功能障碍学说 治疗方法： 大部分病例通过血液透析缓解， 少数病例停药后自行缓解 预防：控制使用的药量和时间，唤醒试验
咪唑安定 –力月西


水溶性制剂，无注射痛 典型的苯二氮类药理活性，可产生抗焦虑、镇 静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用。可产生短 暂的顺行性遗忘 脂溶性高，起效快(2-3min)而持续时间短 无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用 毒性小，安全范围大
镇痛药

吗啡：天然的阿片生物碱 芬太尼：合成阿片类药物 哌替啶：合成阿片类药物 曲马多：合成阿片类药物
吗啡



镇痛、镇静 急慢性疼痛 呼吸抑制，心源性哮喘 镇咳 可待因 胃肠道蠕动减慢和膀胱括约肌松弛，禁用于胆 道疾病 缩瞳作用 组胺释放，禁用于哮喘 恶心呕吐 皮肤瘙痒

间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 2030s内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度 持续静注：0.03-0.2mg/kg/h（ 1.510mg/50kg/h
副反应


剂量依赖性呼吸、循环抑制 药物蓄积 耐药的产生 戒断症状：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵 挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、 震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵妄和癫 痫发作。 防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐 减量



ICU病人镇静目的



降低氧耗量和焦虑反应 易于入睡、减轻焦虑和恐惧引起的交感兴奋，改善 睡眠 改善通气 抑制中枢呼吸驱动力，避免人机对抗，减少气压伤 的危险性 特殊通气策略和模式的需要 改善对病人的监护，增强病人舒适性和安全感 易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管 易于耐受各种诊断和治疗性有创操作，尤其是吸痰
异丙酚与咪唑安定：
我选哪一种？
了解是选择的基础
异丙酚


通 用 名：丙泊酚注射液 商 品 名：得普利麻/Diprivan 英 文 名：Propofol Injection 主要成份： 1%丙泊酚、2.5%甘油三酯、 1.2%卵磷脂、10%大豆油、 EDTA 化学名称：2，6-二异丙基苯酚 CH(CH ) 其结构式为：
使用剂量与方法



麻醉负荷剂量：1.5-2.5mg/kg，1-2分钟起效，1015分钟苏醒，维持剂量：4-9mg/kg/h，30分钟左 右苏醒 镇静负荷剂量0.25-1 mg/kg，维持0.4-4 mg/kg/h 靶控输注（Target control infusion TCI)
以药代学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓 度为指标，由计算机控制给药速率的变化，很快达到和维 持所设定的血药浓度
ICU理想的镇静药物
应具备以下条件 起效快,镇静作用强,镇静程度易控制 对呼吸循环功能影响小 与其他药物无明显的相互干扰作用 消除方式不依赖于肝、肾或肺功能,具有多种体内代 谢途径 消除半衰期短;不蓄积 价格低廉
美国指南推荐的ICU镇静一线用药
美国《危重病成人患者持续使用镇静剂 和止痛 剂的临床实践指南》 需要快速苏醒时（例如，进行神经学评价或 拔管），首选丙泊酚镇静 咪唑安定仅建议短期使用，因为持续输入 48-72h以上时，其苏醒时间和拔管时间无法 预测
58.60 71.47 74.15
副反应
பைடு நூலகம்
注射痛：可用1%利多卡因对抗消除 剂量依赖性呼吸循环抑制 脂代谢负荷增加，提供1.1 kcal/mL的热量，
应当算入热量来源
感染 术中知晓 偶见过敏反应 偶有患者无效 异丙酚输注综合征

Propofol infusion sysdrome(PIS)
丙泊酚 vs 咪唑安定



可溶性好： 均好 起效迅速： 均迅速 清除快 ： 丙泊酚12分；咪唑安定1.5h 长期应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无 局部刺激小： 可方便进行静脉注射 血药浓度恒定： 丙泊酚，咪唑安定 量效关系明确： 丙泊酚药物耐受慢，个体差异小 顺行性遗忘作用：咪唑安定占优 药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多
谵妄-治疗


及早的判断 及时的处理 避免不适当的镇静与镇痛 加重谵妄症状、加深意识障碍 但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须 给药予以控制，防止意外发生 常用药物 氟哌啶醇 咪唑安定 奋乃静
氟哌啶（氟哌利多）



丁酰苯类抗精神病药，抗焦虑、镇静、镇吐 氟呱啶主要通过阻断多巴胺受体和a一肾上腺 素能受体而起作用。静脉注射后5一8min起效， 10一20min血浓度达到峰值，持续作用时间 3h~6h 氟呱利多在肝脏进行生物转化，代谢产物在 24h内基本排出 1970年得到美国FDA批准，作为抗恶心呕吐 药、全麻辅助药和神经安定麻醉药进人临床


定义：长时间（48-72h后），大剂量（46ug/kg以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢 紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢 性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变 性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功 衰等 发病情况 ：欧洲可见个案报道，多见于3岁以下 的小儿（所以3岁以下小儿禁用），偶见于成人， 中国未报道
0.13
1.72
0.17
1.54
0.22
1.41
0.32
1.29
0.57
1.23
3.30
1.23
3.38
Infusion rate(mg/kg/h)
Emergence timet(h)
7.52
NA
6.88
0.38
5.75
2.27
5.14
9.77
4.69
24.98
4.28
48.53
4.12
4.12
4.12