跌倒评估及量表应用优秀课件

❖ 目前病情平稳，无任何治疗
❖长期卧床，有诉头晕、乏力 10
❖下床需使用辅助用具 15
❖服用药物：抗抑郁药、 降压药、非处方类安眠药
❖ 近半年内有两次跌倒病史
25
❖ 问题：如何评价其跌倒风险？
莫尔斯跌倒评估量表使用中存在的问题③
**不同的护士对于莫尔斯跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价"行走辅助"、“步 态”以及“认知状态”三项差异较大。 **造成差异的主要原因：1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念
大小和运动速度，因此阶梯、花色地毯易造成 判断错误而发生跌倒
☺ 视网膜感光细胞功能降低，进入黑暗的房间时 会因看不见东西而增加跌倒的危险性
(2)听觉系统：
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听力会随着老化而衰退，对声音的接受能力 减弱，因而容易发生意外。
老年人对高频率声音的敏感度较差，反应变 得较慢。
老年人的耳垢较干，堆积太多会造成传导性 的听力丧失。
否=0分 是=20分
正常、卧床休息不能活动=0分 双下肢虚弱乏力=10分 残疾或功能障碍=20分
量力而行=0分 高估自己或忘记自己受限制=15分
**总分125分，得分>45分定为高风险，得分<25分定为低风险， 得分越高表示跌倒风险越大
案例分析
❖ 女性患者，79岁
❖病史：慢性心衰、关节炎、抑郁症、失眠 15
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跌倒评估及量表应 用
Contents
1
对象筛 查
2 跌倒风险评估
3
评 估 时机
4
案 例 分析
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一、对 象 筛 查
❖预防跌倒的第一步
筛 查!
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谁应该被筛查
❖所有的住院病人？ ❖所有的老年病患者？
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對 是我 啦!
或坐椅） ❖使用步行辅助器具，如拐杖、助行架 ❖步行时不能向前望：陀背 ❖不能提起脚步：帕金森氏病
内部因素评估 五、年龄：≥65岁
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为什么 是我？
生理改变与跌倒
1.肌肉骨骼系统：
钙质流失：弯腰、驼背或骨折 关节退化、僵硬、疼痛 肌肉萎缩、肌力下降
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2.感觉系统
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☼ 神经传导速度变慢，对外界刺激的反应较不灵敏 ☼ 对疼痛、碰触、震动的感受性变差，容易受伤而
不自知 ☼ 平衡感变差、走路的步态不稳、重心不稳，易造
成跌倒
３.感官系统
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(1)视觉改变
☺ 晶体和睫状肌调节能力变差：老花眼 ☺ 视觉中枢退化，无法正确判断物体间的距离、
3.泌尿系统
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☼前腺肥大：尿频、尿急、尿不尽 ☼膀胱容积变小：夜尿 ☼尿急及憋尿能力差
需要较頻繁地跑厕所，特別需要注意安全。尤其是 在夜晚，常因太急或灯光昏暗而不 小心滑倒。
内部因素评估
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六、疾病因素
❖眩晕/晕厥：高血压、脑梗塞后循环缺血、 贫血、消化道出血、阿斯综合征、低血糖、 心律失常 、心衰、房颤
2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。
STRATIFY是怎样炼成的：（一）罗列⑤
罗列各类跌倒相关的危 险因素包括： 年龄、活动能力、药物、 精神状态、视力、听力 等等
STRATIFY是怎样炼成的：（二）筛选
STRATIFY是怎样炼成的：（三）初定
跌倒病史？
躁动不安或谵妄？ 视觉障碍已影响日常生活？ 需要频繁上厕所？
9、住院无家人或其他人员陪伴
1分
内部因素评估
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一、跌倒史
❖指近 1 年内因疾病因素如：暂时性意识丧 失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素 引起的偶然跌倒。
❖过去一年跌倒过者再跌倒机率为2.3-2.8倍 ❖只要跌倒过就要进行多因素的评估
内部因素评估
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二、意识、智能状态
活动欠耐力，只能短暂站立需协助或辅 助器材方可下床？
STRATIFY是怎样炼成的：（四）验证
❖优点：研究过程科学严谨，信效度高 ❖缺点：忽略外在因素
Hendrich Ⅱ跌倒风险评估模型
总分8分，得分>5分定为跌倒高风险 适合在急症病房使用
我们医院现用的评估量表
医院儿科使用的量表
坠床跌倒危险因素评估表
项目 1、最近一年曾有不明原因坠床/跌倒 2、意识障碍 3、视力障碍 4、活动障碍、肢体偏瘫 5、年龄（≥65岁） 6、体能虚弱（生活部分自理，大部分时间要卧床或坐椅）
分数 1分 1分 1分 3分 1分 3分
7、头晕、眩晕、体位性低血压
2分
8、服用影响意识或活动的药物
1分
(散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、)
❖听觉障碍：听力下降、耳聋
内部因素评估
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四、步履不稳
❖包含上肢及下肢的功能障碍及使用辅助用具。 ❖活动能力受损：肢体乏力、偏瘫、截瘫、足部损
伤、退化性关节炎 ❖平衡失调：醉酒、戒断综合征 ❖共济失调：小脑病变、舞蹈病
内部因素评估
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四、步履不稳
❖卧床休息48小时以上，导致下肢软弱无力 ❖体能虚弱（生活部分自理，白天过半时间要卧床
➢意识障碍：模糊、谵妄、嗜睡、昏迷 ➢认知障碍：弱智、老年痴呆、精神异常 ➢定向障碍：时间、地点、人物 ➢行为异常：精神病、肝性脑病 ➢幻觉： ➢烦躁、激动暴躁/暴力倾向
内部因素评估
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三、感觉受损
❖视力障碍：即任何疾病及其他原因导致的 两米内视物不清，影响正常生活者。
主要有：单盲、双盲、弱视、白内障、青 光眼、眼底病、复视、糖尿病性视网膜病 变、老年性视力退化等
二、跌倒风险评估
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☺内部因素评估：跌倒风险评估量表
☺外部因素评估：环境、设备、设施、 制度法规
跌倒风险评估量表
1989
工具
因素
Morse
STRATIFY Hendrich Ⅱ 我院
现用的评估量表
Morse Fall Scale
பைடு நூலகம்
Item 1
步态
Item 2
Item 3
静脉输液
认知状态
Item 4
Item 5
跌倒史
Item 6
2个以上疾病诊断
活动辅助器具的使用
By Janny Morse 1989
莫尔斯跌倒评估量表
跌倒史
否=0分 是=25分
超过一个医学诊断
否=0分 是=15分
行走辅助
静脉治疗/肝素锁 步态
认知状态
卧床休息、由护士照顾或不需要=0分 使用拐杖、手杖、助行器=15分 扶靠家具行走=30分