浅谈温病_伏邪学说_徒康宛

浅谈温病“伏邪学说”

陕西中医学院2002级中医2班(712046)　徒康宛　武　维

指导:董正华

关键词:伏邪学说　温病学

“伏邪学说”是温病的重要发病学说之一。其源于《黄帝内经》,形成于晋代,鼎盛于清代。随着近现代对温病学的深入研究,“伏邪学说”的发展走到了十字路口:一方面有人肯定其价值的同时主张进一步发展它,另一方面则有人极力主张淘汰它。“伏邪学说”出路如何?我们应该怎样理性客观地进行评价?本文试从“伏邪学说”的渊源、具体内容、发展历程及其临床指导意义和局限性等方面予以分析。

1　“伏邪学说”的概念

《素问・生气通天论》说:“冬伤于寒,春必病温。”[1]《素问・金匮真言论》中说:“冬藏于精者,春不病温。”[2]这就是说寒邪侵袭人体后,如果当时未发病,在冬不藏精的条件下,郁而化热,至春则发为温病。此为后世“伏邪学说”奠定了理论基础。从晋王叔和首创“伏气”开始,到清代有关伏邪温病学说的专著,如刘吉人的《伏邪新书》、柳宝诒的《温热逢源》,“伏邪学说”在漫长的经历中走向鼎盛时期。具体而言,伏邪温病学说是指发病初期以里热证候为主要表现,而与当令时邪的致病特点不相符合的一类温病。推而广之,当邪气侵犯人体时,邪气不能被消灭或排除,也不能应期发病,而是“在一定条件下保持整体的平衡,使毒邪伏藏待机,及至到了内外环境条件有利于毒邪时,邪毒暴张,干扰或破坏了体内正常生理状态而发病”[3]。可以这样理解:“伏邪学说”是后世医家在临床类似病例观察总结的基础上,回过头来研究《内经》而逐渐意识到的。所以说“伏邪学说”是中医理论中典型的实践经验总结。正如王景洪所说:“‘伏邪学说’虽源自《内经》,但其本源实来自实践……是中医审证求因理论的体现。”[4]

2　伏邪属性及其伏藏条件

对伏邪属性的认识,明清时期诸多温病专著已经有了比较统一的认识,认为不仅是寒邪,其他各种外邪均可藏伏。现代温病学家甚至认为“伏邪指的是自然气候。”[5]

“正气存内,邪不可干”;“邪之所凑,其气必虚”。《内经》中有关正邪二气的存亡论述,表明正气的亏虚是邪伏于内的先决条件。正如柳宝诒《温热逢源・伏温化热郁于少阴不达于阳》中说:“其伤人也,未因肾气之虚,始得入而据之。”[6]

3　邪气的伏藏部位

病邪侵袭人体不即发病,而是隐藏起来,在一定条件下发病。那么,病邪隐藏于人体哪个部位,又是如何隐藏的呢?根据伏邪温病的证候表现差异,前人提出了伏邪部位的理论,但因个人的观察角度不同以及病种的差异,对伏邪部位提出了多种看法:¹邪伏肌骨。《诸病源候论・温病候》提出:“寒毒藏于肌骨中。”[7]认为冬季感受的寒毒是藏于人体肌肉骨骼之间。这种认识是根据其所研究病种及发病特点而推论出来的。º邪伏少阴。根据五脏应四时理论,结合临床证候特点,叶天士在《三时伏气外感篇》中说:“春温一证,由冬令收藏未固,昔人以冬寒内伏,藏于少阴,以春木内应肝胆也。”[8]»邪伏膜原与少阴。俞根初在《通俗伤寒论》中指出:“伏温内发,新寒外束,有实有虚。实邪多发于少阴膜原,虚邪多发于少阴血分、阴分。”[9]¼邪伏部位随体质因素不同而异。如肾虚之体邪气伏藏于少阴,劳苦体实之人邪气伏藏于肌肤。这种认识是对各家伏邪理论的概括。

关于邪气伏藏的部位,历来没有统一的认识,随着现代对温病的深入研究,有人指出:“对邪伏部位的认识不应该刻板地把它看成是解剖上的具体病变部位,而是阐述某些温病病因病机的理论概括。”[10]综合以上各种观点,邪气内伏的部位,因邪气的种类不同而异,亦与气候、发病时间、机体的正气强弱等因素有关,其实际意义在于指导临床辨证,便于更明确的分析病情,阐明病因病机,并且有利于区分出各种证候类型。

4　伏邪引发的因素

关于伏邪引发的因素,《内经》中早有论述:“冬受寒,春夏发病;夏受暑,秋冬而发。”清・叶天士在《三时伏气外感篇》中说:“春温一证,由冬令收藏未固,昔人以冬寒内伏,藏于少阴,入春发于少阳。以春木内应肝胆也。”近代温病专家郭谦亨亦说“温病受邪发病以季节为标准”。[11]由此可见,伏邪是在伏藏人体后在一定内外因素共同作用下而引发的。

5　“伏邪学说”之我见

“伏邪学说”是来自临床实践的总结,它的发展受众多因素的影响,笔者认为它最大的不足在于在解释某些伏邪温病病因病机时不够清晰明确。例如,作为伏邪温病的代表,春温病的病因是伏寒化温,那么什么情况下寒邪才伏藏于人体发病?什么情况下能立即发病?又如,寒邪伏藏后,其伏藏时间又是由什么决定的?以及在什么情况下,伏藏的寒邪可以祛

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除或是自行消退?同时传统认为春温又可由新感邪气引发伏邪而发病,那么,伏邪和新感又是如何共同作用的?这些问题还有待“伏邪学说”的进一步完善才能作出解释。

虽然“伏邪学说”有其自身的不足,但其临床实用价值却是不容忽视的,它对于指导临床辨证分型以及合理用药有着重要作用。以春温为例,根据“伏邪学说”的认识,其发病初期即有里热征象,且多发于阳明,故在用药时适当加入清解阳明经热和少阳胆热的药,如石膏、黄芩等,治疗效果会更好。其所清者,即是伏寒所化之热。

另外根据伏邪温病的引发因素,在养生调摄方面,就应该内养正气,外慎邪气,使邪气无所入。可见,“伏邪学说”也丰富了中医养生学的内容。

参考文献:

1　黄帝内经·素问[M].沈阳:辽宁民族出版社,1999.8

2　黄帝内经·素问[M].沈阳:辽宁民族出版社,1999.9

3　郭谦亨.温病述评[M].西安:陕西科学技术出版社, 1987.37

4　王景洪.试论温病学派的贡献及局限[J].陕西中医学院学报,1985,(9):3

5　郭谦亨.伏邪学说试解[J].陕西中医,1980,(4):2

6　柳宝诒.温热逢源[M].北京:人民卫生出版社,1959.60

7　巢元方,等.诸病源候论·温病候[M].北京:中医古籍出版社,1999.66

8　叶香岩.温病八大名著·温疫论[M].北京:中国中医药出版社,1995.71

9　俞根初.重订通俗伤寒论[M].上海:新医书局,1956.242 10　马健.新感与伏邪学说[J].南京中医药大学学报,2000,

(16):3

11　郭谦亨.伏邪学说试解[J].陕西中医,1980,(4):2

(收稿日期:2006-05-17)

浅谈中西医对结核性渗出性

胸膜炎发生胸膜增厚的防治

四川省泸州医学院中西医结合分院(646000)

罗永兵　王俊峰

关键词:结核性渗出性胸膜炎　胸膜增厚　中西医防治

结核性渗出性胸膜炎是呼吸内科的常见病和多发病。文献报道,结核性胸膜炎占全部胸膜炎的80%,发病年龄以青壮年为多见。本病若失治误治,迁延不愈,易遗留胸膜粘连、胸膜增厚、胸痛等后遗症,可不同程度影响患者生活质量及降低劳动能力。

结核性胸膜炎发生机制认识颇具争议,现代研究认为,结核杆菌对胸膜的直接侵袭,菌体抗原进入胸膜腔,激发机体通过复杂的细胞因子网络产生免疫反应,加速细胞凋亡过程,都可能是其发生机制中的重要环节。胸膜遭受结核杆菌感染后产生针对其抗原成分的变态反应,胸膜毛细血管充血、渗出、炎症细胞浸润,从而在胸腔内形成富含淋巴细胞的渗出液,是结核性渗出性胸膜炎的发病机制。胸水中纤维蛋白沉着于胸膜上形成纤维素苔是发生胸膜肥厚和包裹的主要原因。研究表明,就诊时间晚、胸水细胞数与蛋白含量高、胸穿抽液不及时等,易使患者发生胸膜肥厚。

抗结核药物化疗是治疗结核性胸膜炎的根本方法。提高疗效、缩短病程、减少后遗症一直是中西医学者研究的重要课题。西医常以抗结核药物为主,结合胸穿抽液和激素治疗,可促进胸水吸收,减少胸膜粘连或胸膜增厚。但激素对免疫反应的多个环节有抑制作用,削弱机体的抵抗力,容易导致结核扩散;且对代谢、内分泌、神经系统、消化系统均有不同程度的副作用,对合并糖尿病、溃疡病、癫痫、骨质疏松等疾病的患者更有一定的局限性。近年来,胸膜腔内注入纤溶酶原激活物、654-2等药物辅助治疗结核性渗出性胸膜炎为一些医家所重视,但此种疗法有发热、胸痛、血性胸水等副作用。免疫疗法亦为学者探讨应用,但文献报道较少。

结核性渗出性胸膜炎属中医“悬饮”范畴,中西医结合治疗是近年研究较多的课题。多数医家认为,其病机主要是肺、脾、肾气化功能失调,气不布津,蓄而成饮,饮停日久,可兼气滞、血瘀。治疗以泻肺逐水为主,佐以行气、活血。近年来,应用专方专药、中成药制剂配合西药治疗本病的报道较多。中药可加速胸水吸收,减少胸膜粘连,并可部分替代激素的作用。同时部分中药对结核杆菌也有抑制作用。

综合文献分析,抗结核药物化疗、胸穿抽液是治疗结核性胸膜炎的基本方法。激素由于其副作用使其应用受到一定限制,纤溶酶原激活物、免疫调节剂的应用尚需进一步探索研究。目前,中医药辅助治疗结核性渗出性胸膜炎以中药汤剂和活血化瘀类中药制剂为主,虽选方用药灵活,但由于其疗程长,存在长期依从性差、胃肠道刺激及影响凝血功能副作用等问题。文献报道的针灸治疗病例偏少,且缺乏对照组,降低了可信度,但为中医外治法的应用提供了有益的思路。我院呼吸内科根据“内病外治”、“外治之理即内治之理”的原理,采用逐水祛饮、行气活血类中药外敷积液相对应的体表皮肤和肺经腧穴,配合常规西医治疗方法治疗本病,在防治或减轻结核性渗出性胸膜炎发生胸膜增厚方面疗效确切,为中西医结合治疗本病寻求了一种新的安全、有效、简便的给药途径。

(参考文献略)

(收稿日期:2006-05-02)

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