恶性胶质瘤假性进展

• 放射性坏死一般发生在放疗后3~12个月， 但也可发生在数年甚或数十年后。
• 成年人脑肿瘤放疗后放射性坏死的发生率 为3%~24%。与照射体积以及剂量相关。
• 当照射剂量超过65Cy（分割剂量1.8~2.0Cy） 后发生率急剧上升。如果患者2/3的脑组织 接受总剂量50Cy照射，或1/3的脑组织接受 总剂量60Cy照射（均为常规分割），放疗 后5年内发生放射性坏死的风险为5%。
• 白质脑病发生风险直接相关的因素包括总 剂量、分割剂量、甲氨蝶呤剂量以及治疗 顺序，如果放疗在甲氨蝶呤化疗之前执行 则风险会进一步增加。在儿童中，颅脑放 疗联合鞘内化疗可以增加晚期白质脑病的 发生风险。
放射性坏死
• 放射性坏死是一种局部组织对放射线的剧 烈反应，表现为血脑屏障受损、水肿和MRI 占位效应。
• 0706 脑胶质瘤III级术后放疗后，与前片（07－3－13）比 较，左额叶病灶大小及平扫信号与前相仿，增强后边缘环 形强化的壁较前增厚，PWI示病灶内部分高灌注，MRS示 Cho峰高于Naa峰，部分区域比值大于2。脑室系统未见明 显扩张，中线结构居中。 诊断：脑胶质瘤III级术后放疗后，复发可能
• 放射性坏死最长见于接受最大照射剂量的 部位，通常是临近肿瘤的部位以及部分或 完全切除后手术腔周围。
• 绝大多数在增强T1加权成像上表现为对比 增强占位，常规MR技术无法将之与肿瘤真 实性进展相区分。在T2加强成像上，放射 性坏死物的实体部分显示为低信号，而中 心坏死部分表现为高信号。
• 一项系统研究对两项前瞻性Ⅲ期临床试验 中接受单独放疗的恶性胶质瘤患者进行了 分析，发现在32例患者中有3例（9%）发 生了假进展。近期一项类似的研究中，85 例恶性胶质瘤患者接受了替莫唑胺化疗联 合放疗，其中18例（21%）发生了假性进 展。
• 放化疗联合提高了肿瘤细胞的杀灭能力所 致。
• 由于常规MRI技术无法有效鉴别肿瘤复发、 假性进展或治疗相关性坏死，故诊治具有 相当的难度。
放射性脑损伤
• 放疗对脑组织的副作用可依据发生时间和 临床表现划分为三种不同类型：急性（放 疗期间发生）、亚急性或早期延迟性（放 疗后12周内发生）和晚期（放疗后数月至 数年发生）。
恶性胶质瘤假性进展 福建省肿瘤医院 吴君心
பைடு நூலகம்
• 高分级胶质瘤的治疗： 手术－－－放疗＋同步化疗－－－化疗 化疗药物：替莫唑胺
• 治疗后MR扫描发现许多患者在治疗后很快 出现病变进展，伴或不伴临床体征和症状， 但这些患者实际上并未出现肿瘤复发。
A：疗前；B：3.5月；C：8月；D：12月；E：18月
我院病历
• 患者，女，50岁，2006.11查MR示左侧额 叶占位，2006-11-24手术切除，术后病理 示：（左额叶）间变星形细胞胶质瘤III级。 06.12行术后放疗＋化疗，放射治疗采用适 形放疗技术，照射靶区为原瘤床病灶，剂 量60Gy，后追加放疗DT900CGY/3F。
• 0612 脑胶质瘤术后，左额叶中线旁见一不规则长T1长 T2的异常信号灶，大小为3.1CM*1.8CM*3.0CM，增强后 呈环形不规则强化，MRS示病灶内胆碱峰明显升高， NAA峰降低。邻近脑膜呈条片状增厚，且强化明显。余诸 脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。
• 0709 脑胶质瘤III级术后放疗后，与前片（07－6－14） 比较，左额叶病灶较前增大，增强后边缘环形强化的壁较 前增厚，周围水肿带较前增大。MRS示Cho峰高于Naa峰， 部分区域比值大于2。脑室系统未见明显扩张，中线结构 居中。
诊断：脑胶质瘤III级术后放疗后，左侧额叶病灶较前进展
• 0809左额叶间变星形细胞胶质瘤二次术后，原左额叶囊样 信号灶及其周水肿带范围与前相仿，增强后囊样信号灶边 缘条索状、絮状强化较前增多，MRS示病灶后方，在冠状 （IMAGE11：11）絮状强化区部分Cho峰高于Naa峰，比 值大于2。脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。
• 早期一项研究观察到，恶性胶质瘤患者在 放疗后很快出现原有造影增强病灶面积变 大的现象，甚或出现新的造影增强病变， 但未经任何进一步治疗即可逐渐减退。这 一表现酷似肿瘤进展，被称为假性进展。
• 在替莫唑胺化疗联合放疗后最初半年内， 因脑部进展性病变手术的患者放射性坏死 （即治疗相关性坏死）的发生率较高。
• 白质脑病
• 白质脑病的临床特征为步态障碍、尿失禁、 记忆障碍和智力减退。在T2加权和液体衰 退反转恢复序列MRI中，白质脑病的典型表 现为脑室周围白质信号增强，同时合并有 萎缩。在较为严重的病例中，广泛的白质 改变可引起弥漫性坏死性白质脑病。
• 目前对放疗所致白质脑病的非治疗相关个 体危险因素还知之甚少，但此类因素中包 括一些令血管性损伤易感性增加的伴随疾 病，如糖尿病、高血压和高龄。同期化疗 是放射性白质脑病的又一危险因素。其中 危险性最高的是用于治疗原发性中枢神经 系统淋巴瘤的甲氨蝶呤联合WBRT方案。
晚期反射反应
• 与急性和亚急性反射反应不同，晚期反射 反应常常是进行性的和不可逆的。
• 脑部晚期放射性反应包括白质脑病综合征、 真性放射性坏死和其他各种病变（多为为 血管性病变），如腔隙性脑梗塞、大血管 闭塞伴烟雾综合症、毛细血管扩张、脑实 质钙化，以及白质异常的加重。
• 多见于接受脑部照射后的儿童。
急性和亚急性放射反应
• 急性和亚急性放射损伤据推测可能为血管 扩张、血脑屏障受损和水肿所致。急性放 射性损伤的临床表现为颅内压增高征象 （如嗜睡、头痛和呕吐）。
• 采用目前推荐的较低分割剂量时，绝大多 数急性损伤相关症状是短暂且可逆的。类 固醇类药物通常可以缓解临床症状和体征。
• 亚急性放射反应的症状通常在数周内自愈。 有时也需要给予皮质类固醇类药物以控制 相应症状和体征。
• 由于很多患者因肿瘤进展或未经组织学证 实的进展性病变提前死亡，所以上述风险 可能被低估了。
• 对接受脑部放疗且预后较好的恶性肿瘤患 者（如小儿白血病）进行长期随访发现， 晚期放射性损伤的风险是相当高。
• 发生放射性坏死的其他危险因素包括高分 割剂量（即>2.5Cy）、超分割（1.3Cy*2次 /d）、间质内放疗和立体定向放射外科治疗、 再放疗，以及放疗联合化疗。