骨盆骨折

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二、 盆腔
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(一) 盆腔脏器
盆腔是指小骨盆上、下口之间的腔隙，前壁为
耻骨联合及耻骨支部分，后壁为骶、尾骨与髂肌及
腰大肌，侧壁为髋臼、坐骨上支与闭孔内肌及梨状
肌。就腹膜、盆筋膜及内容脏器的连续性而言，盆
腔可分为盆腹膜腔、盆腹膜下腔及盆皮下腔。
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1. 盆腹膜腔：这是腹膜腔的延续部，相当于大盆腔 部位，其内有进入盆腔的小肠、结肠及腹膜内直 肠。 2. 盆腹膜下腔：此腔大体上相当于小盆腔，其上界 为腹膜，下面为盆筋膜。腔内有膀胱和直肠的腹 膜外部分、输尿管的盆部、前列腺、输精管盆部 与输精管壶腹。在女性，盆腹膜下腔还有子宫颈 与阴道的上部。此外，盆腹膜下腔内还有血管、 神经、淋巴管及淋巴结。 3. 盆皮下腔：此腔位于盆筋膜和会阴部皮肤之间， 前为尿生殖器官，后为直肠末端。
骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶、尾骨和两侧
的髋骨组成，借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成为
一个整体。髋骨包括髂骨、坐骨与耻骨，三块骨初为
软骨连接，16岁左右形成骨性连接，三块骨融合处的 外侧即髋臼，后者与股骨头构成髋关节。骶骨位于骨 盆的后正中部，上三个骶椎两侧的耳状关节面和两侧 髋骨的耳状关节面连接，构成骶髂关节。骶髂关节属
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(二) 放射 学检查 【骨盆前后位X线片】
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X线平片检查一般可明确骨折部位、骨折 类型及其移位情况，亦常能提示可能发生的并 发症。全骨盆前后位X线片可显示骨盆全貌， 对疑有骨盆骨折者应常规拍摄全骨盆前后位X 线片以防漏诊。对骨盆前后位X线片上显示有 骨盆环骨折者，为明确了解骨折移位情况还应 再摄骨盆入口位和出口位片。
经耻骨体及其水平支连接骶股弓，另一个经耻骨体及
其下支与坐骨支连接骶坐弓。副弓的力学作用是稳定 和加强主弓。
骨盆骨骼在力线经过的部位骨质增厚，骨小梁亦
按应力线排列。主弓骨质粗厚坚实，副弓则较薄弱。
因此，骨盆受损时副弓常先折断，而主弓骨折时副弓
常多同时骨折。承重弓骨折将破坏骨盆环的稳定性， 影响承重功能。有关骨盆环稳定性结构的认识，是对 这类损伤评估和治疗的基础。
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不稳定型的骨盆骨折患者有下列表现：
下肢不等长或有明显的旋转畸形。 两侧的脐髂前上棘间距不等。 耻骨联合间隙显著变宽或变形。 伤侧髂后上棘较健侧明显向后凸起。
骨盆有明显可见的变形。
对疑有骨盆骨折而血流动力学不稳定的患者，检 查要轻柔，询问外伤史和视诊是最基本的。骨盆 分离、挤压及伸屈髋关节检查应尽量避免，以免 加重出血和疼痛。
真正的滑膜关节，但一般只能作上下的微动。
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关节周围主要的韧带有骶髂前韧带、骶髂后韧带、骶
髂间韧带及骶结节韧带等。两侧的耻骨体在骨盆前正
中线连接，形成耻骨联合，关节面覆以透明软骨，其 间的纤维软骨盘具有真正的连接作用。关节周围还有
前、后、上、下四条韧带以助耻骨体的连接。正常的
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【腹内脏器伤】
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造成骨盆骨折的坠落伤、挤压及交通事故伤常伴有腹内脏 器伤及脊柱骨折。腹内脏器损伤出血或消化道内容物外溢，可 刺激腹膜，引起疼痛及出血性休克。腹痛是腹部创伤的主要症 状，但骨盆或脊柱骨折可因造成腹膜后血肿而出现腹痛、腹 胀、压痛、肠蠕动减弱等腹膜刺激症状，有时易与腹内脏器损 伤出血相混淆，需仔细鉴别。两者的主要鉴别点是，腹膜后血 肿引起的腹膜刺激征较轻，且多为偏侧性；实质性脏器的扣诊 浊音存在，无移动性浊音；腹腔穿刺阴性或为少量淡红血水， 腹腔灌洗的回流液中红细胞计数远小于失血量；腹部X线平片示 腰大肌阴影模糊。而腹腔内出血或脏器损伤的临床表现基本上 与上述表现相反。B型超声检查对腹腔内出血、实质性脏器破裂 的诊断有相当高的准确性，有助于对腹内脏器伤快速作出诊断。
2551例骨盆环骨折中，A型占4.8%，其中95.3%为非手
术治疗；B型为24.7%，非手术治疗者占64.8%；C型为
20.5%，其中非手术治疗者占53.3%。2551例中同时至
少有2个附加部位损伤者占61.7%，骨盆损伤常仅为多
发伤中的一个损伤。
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二、 骨盆骨 折的诊断
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骨盆骨折多系高能量外力所致，常并发低
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第一节
骨盆应用 解剖
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骨盆介于脊柱与双下肢之间，除承接脊柱所 承受的应力及将其分散和传导至双下肢外， 同时具有保护盆内脏器、血管与神经等重要
结构的功能。了解骨盆的应用解剖，有助于
对骨盆损伤的诊断与治疗。
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一、 骨盆的结构与 生物力学特征 (一) 骨盆的结构
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形排列，主要集中于骶骨翼、弓状线、髋臼上部及坐
骨结节。立位时，躯干重力是通过两侧骶髂关节、髂 骨后部及髋臼至股骨， 该承重弓称为骶股弓 。坐位 时，重力经髂骨后部及坐骨上支抵坐骨结节，称为骶 坐弓。
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岳阳临床医学院 骨盆前部由两侧耻骨上、下支与耻骨联合构成的
弓形结构称为联结弓(或称副弓)。联结弓有两个，个
死率为31.1%。
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骨盆骨折多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠 岳阳临床医学院 落冲撞所致。运动时突然用力过猛，起于骨盆的肌肉突 然猛烈收缩，亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。低能 量损伤所致的骨折大多不破坏骨盆环的稳定，治疗上相 对容易。但是，中、高能量损伤，特别是机动车交通伤 多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛 的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。因此， 骨盆骨折常为多发伤中的一个损伤。多发伤中有骨盆骨 折者为20%，机动车创伤中有骨盆骨折者为25%～84.5%。 骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一，仅次于颅 脑伤和胸部损伤。损伤后的早期死亡主要是由于大量出 血、休克、多器官功能衰竭与感染等所致。在严重的骨 盆创伤的救治中，防止危及生命的出血和及时诊断治疗 合并伤，是降低病死率的关键。
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岳阳临床医学院 (三) 合 并伤骨盆骨折的合并伤发生率较高，而且常比骨折本
身更为重要，应及时进行全面而仔细的检查和作出正 确诊断。常见的合并伤有以下几种。
【中枢神经系统损伤】
此种创伤常以颅脑或脊髓伤的症状、体征为主要 临床表现。诊断主要是根据不同程度的意识障碍或脊 髓损伤的表现，以及放射学检查包括CT检查迅速进行 诊断。应注意的是，颅脑伤患者常不能详述受伤史， 或因自觉症状与骨盆骨折体征不明显而将骨盆骨折漏 诊，要注意检查骨盆部。
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(三) 盆腔 内神经 盆腹膜下腔的神经非常丰富，主要为骶神经丛和
植物神经系统的骶支。骶丛由腰骶干(由L4神经下部
和L5神经组成)与骶1～3前支和骶4前支的一半构成， 贴于骨盆后壁，分支有坐骨神经、阴部神经，臀上、 下神经等。坐骨神经由坐骨大孔出盆。阴部神经由梨 状肌下缘出盆，并由坐骨小孔回到盆内进入坐骨直肠
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性上，1996年，Tile将Pannal等人的分类改良，按A、
B、C三级分类法将骨折分为稳定、旋转不稳定和旋转 与纵向均不稳定三型，是目前被广为认可的骨盆环骨 折分类法(表1)。
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岳阳临床医学院 表1、Tile骨盆骨折分类法
类 A 型 稳定 A1 A2 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3
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骨盆骨折多为强大的外力所致。由于骨结构坚
固以及盆内含有脏器、血管与神经等重要结构，因
此骨盆骨折的发生率较低而病死率较高。人群中的
骨盆骨折发生率大约为20/10万～37/10万人，约占
所有骨折的0.3%～6%。未合并软组织或内脏器官损
伤的骨盆骨折的病死率为10.8%，复杂的骨盆创伤病
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岳阳临床医学院 【骨盆入口位片】
患者仰卧，X射线从颅侧投向尾侧，与片 盒成60°倾斜摄片。本位片可显示耻骨段骨 折移位；骨盆向内、向外旋转和向内移位的 程度；骶髂关节向后移位及骶骨骨折是否侵 犯椎管；同样可显示坐骨棘撕脱骨折。
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【骨盆出口位片】 岳阳临床医学院 X线是从尾侧投向颅侧，与片盒成45°角。本片可 显示桶柄型损伤与耻骨体骨折，对确定半骨盆有无向 上旋转移位是很有用的，在本片上同样可显示骶骨或 髂骨骨折移位情况。 CT检查对骨盆骨折虽不属常规，但它可在多个平 面上清晰显示骶髂关节及其周围骨折或髋臼骨折的移 位情况，因此，凡涉及后环和髋臼的骨折应行CT检查。 骨盆三维重建CT或螺旋CT检查更能从整体显示骨盆损 伤后的全貌，对指导骨折治疗颇有助益。但应铭记， 对血流动力学不稳定和多发伤患者，前后位全骨盆X线 片是最基本和最重要的放射学检查，不要在拍摄特殊X 线片上花费时间，更为重要的是尽快复苏。
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(二) 盆腔 内血管 盆内血管主要为髂内动、静脉及其分支。髂内动
脉在骶髂关节部从髂总动脉分出后，在坐骨大孔上缘
分支供给盆腔脏器、盆壁及外生殖器。其壁动脉支是 贴盆壁而行，主要有髂腰动脉、骶外侧动脉、臀上与
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臀下动脉及阴部内动脉。其脏动脉支较小，分支有膀
胱上、下动脉和直肠动脉，在女性另有子宫与阴道动
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【尿道及膀胱伤】
骨盆骨折合并尿道或膀胱伤尤为多见。后尿道损 伤(膜部)时血液和尿液多限于耻骨后及膀胱周围；会 阴部的“骑跨伤”易造成前尿道的球部伤，外渗的尿 液及血液主要限于会阴部。根据排尿困难、尿道口有 血液、会阴部有血肿及尿外渗现象，不难对尿道损伤
血容量性休克和脏器伤。临床检查首先要对患 者全身情况作出判断，尤其要注意有无威胁生 命的出血及呼吸和神智状态；其次要确定骨盆 有无骨折和骨盆环是否稳定，同时必须明确有 无合并伤。
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岳阳临床医学院 (一) 骨盆骨折的临床特点 一般认为，根据病史、体格检查和骨盆正位X线片 即可明确有无骨盆骨折。询问外伤史时应了解外力的 性质、方向及外力大小，以便于估计伤势轻重、判断 骨折部位与骨折类型。骨盆环连续性未受损害的骨盆 边缘骨折的主要表现是局部疼痛与压痛，骨盆挤压与 分离试验阴性；而骨盆环单处骨折者的挤压与分离试 验为阳性。骨盆环前后联合骨折或骨折脱位时，则骨 盆不稳定并多有骨盆变形，疼痛也广泛。在急诊室， 初步诊断骨盆骨折的依据是，骨盆部有受暴力冲击或 挤压的外伤史；有较广泛的局部疼痛或肿胀，活动下 肢时骨盆部疼痛加重，局部压痛显著，骨盆挤压与分 离试验阳性。
耻骨联合间距为0.1～0.6cm，平均0.5cm。
骨盆骨主要由血运丰富的骨松质构成，骨折后断
端极易渗血，其出血量与骨折部位及严重程度成正相 关。
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(二) 骨盆的生物力学特 征 骨盆是躯干和下肢的桥梁，躯干重力是通过骨性
骨盆结构向下肢传递。以髋臼为界，可将骨盆环分为 前、后两部分。骨盆后部是承重的主要部分，故称承 重弓或主弓。骨盆承接和向下传递躯干重力是通过两 个承重弓来完成的，骨盆传递应力部位的骨小梁呈弧
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窝。上述神经在盆内的移动性小，骨盆骨折移位时可
因牵拉致伤，骶骨骨折与骶髂关节损伤合并神经损伤 的发生率特别高。盆内脏器由盆内脏神经支配。
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第二节
骨盆骨折的分类与诊断
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一、 骨盆骨 折的分类 由于骨盆环骨折的解剖学复杂性，以及骨折的严
重程度不一，为判断伤情和指导治疗，大多根据骨折 的位置、稳定性或是否涉及到骨盆后环的承重部分、 损伤机制和暴力方向以及是否为开放性进行分类，分 类方法较多。先前的分类重点都放在损伤机制及稳定
脉。此外，还有直接来自腹主动脉的骶中动脉，以及
来自肠系膜下动脉的痔上动脉。贴盆壁而行的血管， 在前、后和两侧相互吻合成环，并和腹主动脉、髂外
动脉及股动脉的分支相通连，形成丰富的侧支循环。
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盆腔内还有和动脉伴行的静脉及异常丰富
的静脉丛，后者的面积约为动脉的10～15倍，
且相互通连。由于盆腔内外有密布的血管，而 动脉支及静脉丛又多围绕盆腔内壁，因此骨盆 骨折时极易损伤邻近的血管引起大量出血，除 形成盆腔血肿外，出血量大者还将沿腹膜后间 隙向上扩展，形成巨大的腹膜后血肿，引起腹 膜刺激症状及低血容量性休克。
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表
现
未涉及骨盆环骨折 稳定，骨盆环骨折轻度移位 旋转不稳定，纵向稳定 “开书”型骨折 侧方压缩骨折，同侧 侧方压缩骨折，对侧(桶柄型) 旋转与纵向均不稳定 单侧 双侧 伴有髋臼骨折
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在Tile的资料中，骨盆骨折稳定型占54%（A型)，
不稳定型占46%(B与C型)。Gansslen等(1996)报道的