间接比较与网状Meta分析

对12种抗抑郁药物作疗效排序分析



结果：米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林是最有效的治 疗药物，而艾司西酞普兰、舍曲林、安非他酮和西酞普兰是耐受 性最好的药物。 根据疗效来选择最有效治疗药物的累积可能性分别为：米氮平 (24.4％)、艾司西酞普兰(23.7％)、文拉法辛(22.3％)、舍曲林 (20.3％)、西酞普兰(3.4％)、米那普仑(2.7％)、安非他酮(2.0％)、 度洛西汀(0.9％)、氟伏沙明(0.7％)、帕罗西汀(0.1％)、氟西汀(0.0 ％)、瑞波西汀(0.0％)。 根据耐受性来选择最佳治疗药物的累积可能性分别为：艾司西酞 普兰(27.6％)、舍曲林(21.3％)、安非他酮(19.3％)、西酞普兰 (18.7％)、米那普仑(7.1％)，米氮平(4.4％)、氟西汀(3.4％)、文拉 法辛(0.9％)、度洛西汀(0.7％)、氟伏沙明(0.4％)、帕罗西汀(0.2) 、瑞波西汀(0.1％)。
网状Meta分析实例
《12种新一代抗抑郁药的疗效与耐受性比较： 来自多药治疗荟萃分析的证据》 -------Cipriani等人在《柳叶刀》杂 志于2009年发表了一篇系统综述

背景

近20余年来，随着神经生物学与精神药理学研 究的不断深入，抗抑郁药的研发取得了长足发 展，10余种新一代抗抑郁药应用于临床，大大 改变了过去三环类抗抑郁药一统天下的局面。 作者选取了目前临床常用的12种新一代抗抑郁 药。评价其在成人抑郁症急性期治疗中相互间 对照研究的疗效

安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普 兰、氟西汀、氟伏沙明、米那普仑、米氮平、 帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛
排除标准

安慰剂的对照研究 产后抑郁症的研究
入选

共检索到117项随机对照研究(RCT)
疗效评估标准




①8周治疗为限，如无8周资料，则以原始研究资料中6 ～12周期间的评估作为本研究急性期疗效的最终评估； ②有效：汉密尔顿抑郁量表(HDRS)评分和蒙哥马利一 奥斯伯格抑郁量表(MADRS)评分均较基线改善至少50 ％，或临床大体印象量表(CGI)评分明显改善；如果上 述3个量表评分均有改善，仅选HDRS评分作为研究指 标； ③治疗中断(耐受性)：患者在最初8周治疗期间因任何原 因而中断研究(脱落或失访)的人数； ④剂量：以氟西汀为参照药物(因为它是第一个在欧美 上市的新一代抗抑郁药)
倒方差法：将各研究的方差倒数作为权重，对各研究效 应进行加权平均，总体效应的方差为权重之和的倒数。

贝叶斯方法
优势在于可以利用后验概率对所有分析的干预措施 进行排序，且克服了频率学法在参数估计时通过不 断的迭代去估计最大似然函数、易出现不稳定而得 到有偏倚的结果的缺陷，故估计值更为准确，且建 模更灵活，为当前所推荐的方法。
网状Meta分析

是指将传统直接比较和间接比较同时合并起来 进行Meta分析，构成了一个网的形状，其主 要功用是对处于同一个证据体的所有干预措施 同时进行综合评价并排序。
基本假设
同质性假设: 相似性假设： 一致性假设： （用于直接与间接证据的合并）

合并直接和间接比较的方法

经典的频率学方法
间接比较与直接比较的差异


相比直接比较，间接比较的统计检验效能低， 可信区间范围较宽。 当直接比较相对多 的试验数目时，可以考虑间接比较或综合直接 比较和间接比较结果。
间接比较与直接比较的差异

2003年，Song等人分析了44项发表的Meta分 析来判定间接比较结果的可靠性，结果表明44 项中有3项间接比较和直接比较结果有差异， 指出间接比较的可靠性依赖纳入试验的内部真 实性和试验集的相似性，即间接比较的统计学 方法本身是无偏倚的，但所纳入的研究证据需 要满足相应的假设。
间接比较和网状Meta分析
1
间接比较的概述
2
网状Meta分析的方法
3
网状Meta分析实例 网状Meta分析的软件
4
间接比较的定义


基于严格设计随机对照试验（ RCT）的直接比较的 系统评价，已被公认为是评价干预措施疗效的最高 级别证据，称之为传统系统评价。 但是，如果想进行一个系统评价，目的是比较两种 干预措施A&B的效果，但目前A&B没有两者的直接 比较研究，却都有同干预措施C的比较（即A&C和 B&C），可以将C作为公共比较组，借助间接比较 方法得出A&B的效果。



采用STATA 12.0软件。采用比值比(OR)及95 ％可信区间对上述临床指标进行统计分析。 采用随机效应模型对所提取的直接比较数据进 行合并分析，然后采用网状Meta方法进行直 接和间接数据比较和合并分析 计算每一种引产方法成为最佳引产方法的可能 性，并对其进行排名分析。

7种引产方法的剖宫产率及子宫过度刺激率的网状meta分析 OR值<1表明该值上一行的引产方法优于该行的引产方法 OR值>1表明该值所在行的引产方法优于上一行的引产方法。
排除标准


(1)非RCT； (2)任一组的样本量<100例； (3)没有可行的效果及安全性的数据； (4)重复发表的研究； (5)引产具体操作方法与药物剂量不符合国际 引产临床指南的推荐； (6)质量评估显示有明显偏倚风险的研究。
临床指标


效果主要通过引产后24 h内阴道分娩率和剖宫 产率项指标进行评估； 安全性主要通过子宫过度刺激率和新生儿5 min Apgar评分<7分的发生率2项指标进行评 估。
网状Meta分析实例二、
网状meta分析评估七种常用引产
方法的效果及安全性

2014年发表在中华围产医学杂志
7种临床常用引产方法进行比较分析


静脉滴注催产素、 阴道内米索前列醇、 口服米索前列醇、 舌下米索前列醇、 阴道内地诺前列酮、 宫颈内地诺前列酮、 Foley导管法 主要观察引产后24 h内阴道分娩率、剖宫产率、子宫 过度刺激率和新生儿5 min Apgar评分<7分率。
间接比较的类型

单组间接比较：直接从两组试验中提取
出A和B的结果进行比较，即假设他们来自 RCT的两个组别，由于此方法破坏了随机 特性（ 即A和B的人群并不符合随机原则） ，忽略各试验的内在差别，故可能增加偏倚 和评估效应错误。

调整间接比较：利用一个或多个公共对
照组对各研究的直接比较结果进行调控，一 个很大的优势是能够在一定程度上保留随机 特性，偏倚较小。


或者虽然有直接比较研究证据，但这些研究 数量较少或质量较低，此时也可以用间接比 较证据进行补充。 另外，在面对一个具体临床问题时，临床医 生或决策者通常需要在众多的干预措施中选 择对具体患者最安全有效的措施，此时传统 Meta分析就显得无能为力，而需要多种干预 措施比较，多种干预措施比较既可以同时比 较多种干预措施，也可以合并直接比较和间 接比较证据。

多治疗比较的荟萃分析，不但能整合直接比较的RCT 研究，而且能整合间接比较的RCT研究，也就是整合 了所有药物比较的RCT研究，并且运用特定的统计方 法，将不同药物的疗效和耐受性排出次序，得出最适 合临床运用的证据。值得说明的是，虽然所比较的最 新几种抗抑郁药(如米氮平、艾司西酞普兰、安非他 酮和度洛西汀)的绝大多数研究是由制药公司资助的 上市产品研究，但该项荟萃分析进行了敏感度分析和 偏倚校正，保证了数据及结论的客观和可信。
调整间接比较的计算方法


多采用相对比（OR，RR，HR） 先计算各组分析结果ORa/c和ORb/c，再计算 ORa/c除以ORb/c就可以得出A和B的间接比 较的ORA-B 。统计上习惯先取对数后相减 对于二分类变量，效应采用LogOR或LogRR 表示，对于连续型变量，效应采用均数来表 示，对于时间序列变量，效应采用LogHR表 示
网状Meta分析的软件
当前，尚无能够完美实现网状Meta分析的 软件，一般多采用R软件、Stata软件和 WinBUGS软件中两种搭配实现。
STATA软件

该软件可完成二分类变量和连续性变量meta分 析，也可以进行meta回归分析，还可以绘制 meta分析的相关图型，如森林图（Forest）漏 斗图 Stata的meta分析功能比较全面、强大。

分析7种引产方法引产后24 h内阴道分娩率及新生儿5 min Apgar评 分<7分的发生率 OR值>1表明该值所在行的上一行的引产方法优于该行的引产方法． OR值<1表明该值所在行的引产方法优于上一行的引产方法，

Foley导管法是上述7种引产方法中剖宫产率最 低且子宫过度刺激率最低的引产方法，且 Foley导管法引产所实现的24 h内阴道内分娩 率也仅次于阴道内米索前列醇方法；而传统的 静脉滴注催产素引产方法实现的引产效果欠佳

入选标准



(1)引产方法为以上7种引产方法任意两者或多 者用于妊娠晚期引产的临床效果及安全性分析 的RCT； (2)任一组的样本量≥100例； (3)有可行的效果及安全性的数据； (4)孕妇引产孕周>36周且<42周； (5)孕妇Bishop宫颈成熟度评分<6分； (6)引产具体操作方法与药物剂量符合国际引 产临床指南推荐的用法。