质量改进与患者安全(含ISOP)

领导与计划
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实施QPS
规划和衡量
设定QPS工作重点
提供技术和其他支持
QPS信息传达 培训教育
领导和计划是医院启动和维持质量改进、降低对患者和员 工风险的基础
临床和管理流程的设计
QPS.2医院根据质量改进原则，设计和修改各 种系统和流程。 QPS.2.1用临床指南、临床路径和/临床协议指 导临床治疗。
临床的关键监测指标
7. 麻醉和镇静剂的使用； 病人评估； 8. 全血及血制品的使用； 2. 实验室服务； 9. 病历的提供、内容和 3. 放射及影像服务； 使用； 4. 各类外科手术程序； 10. 感染的控制、监测及 5. 抗生素及其他药物 报告； 的使用；
1.
给药差错及潜在差错 的监控；
6.
11.
汇报者
汇报者 ……
组织架构
领导层
管理层
QI委员 会 质改部/ 医品部 科主任 一线员工
科室层
执行层
如何构建QPS？
1. 2. 3.
成立质量改进与患者安全委员会 成立质改部或医品部 任命各科主任为质量改进与病人安全负责 人，任命科室质控员。
成立质量改进与患者安全委员会


医院主要领导者任主任委员，质改部/医品部 任副主任委员 职责：
1 3 功能性 安全性 舒适性
5
2 4
经济性 时间性 文明性
5
6
病人安全（Patient Safety）



在医疗过程中所采取的必要措施，来避免或预防病人不良 的结果或伤害，包括预防错误（error）、偏误（bias）与 意外（accident）。 病人安全的目的“在使病人免于因为医疗照护过程中的意 外而导致不必要的伤害”。 提升病人安全的做法则着重于降低系统中不安全的设计、 操作及行为。
监测数据的确认和分析
达到和保持改进
领导与计划
QPS.1 那些负责治理和管理医院的人员参与规划和衡 量质量改进与患者安全项目 QPS.1.1医院的领导者合作实施质量改进与患者安全项 目 QPS.1.2由医院的领导者来确定必须进行数据测量的流 程、必须进行改进和患者安全活动。 QPS.1.3医院领导为质量改进和患者安全活动提供技术 及其他支持。 QPS.1.4质量改进与患者安全信息传达到全体员工。 QPS.1.5员工接受训练参与质量改进与患者安全项目。

运行图的优点

以视觉方式展现数据 监控制程以了解它的长期平均值是否有所变动 经过一段时间，可以绘出关于一个作业在生产 力方面变化的情形
运行图
如何进行

决定收集数据的期间
计算率或每单位数
方格纸上划上纵轴与横轴 (纵轴：测量项目单位，横轴 ：时间) 依数据打点，点与点之间折线连接



再计算各期间之总平均值，画出与横轴平行的直线
记入数据之期间及记录表目的 病 人 抱 怨 次 数
平均
如何进行
时间
举例2
选择性分娩率（%）
80% 60% 40% 20% 0% 1月 2月 3月 4月 5月
43
举例2
2010年1～12月 输血前准备不合格率
72.34% 80% 70% 60% 45.28% 50% 33.73% 40% 24.36% 30% 17.31% 20% 10% 0%
3
医疗质量的定义

JCI将医疗质量(Quality of Care)定义为：面向
个人或人群并与当前专业知识相一致的医疗服
务增加理想健康结果的可能程度。结果的衡量
包括以下几方面：患者的感受、治疗环境的安
全性，和治疗可及性、适宜性、连续性、有效
性、效果、效率和及时性。
4
医疗质量的特性

医疗质量大致可归结为以下六个方面的特 性：
6.12%
7.23%
4.65%
2.33%
2.00%
1.80%
1.90%
不合格率
期望目标<5%
44
控制图
控制图

从每日生产的产品线中所测得的零乱数据 中,找出经常发生和偶然发生事故的数据, 以便帮助找出问题原因,这就是非依靠控制 图不可。
数据分析的目标设定
1.
2.
3.
4.
与自身连续比较，如月与月比较或年4与 年比较 与其他同类医院比较，如通过参考数据库 与标准比较，如那些评审或专业机构的标 准，或按法律法规制定的标准 与公认的理想实践比较，如文献中的最佳 或良好实践或实践指南
注：如初评有些委员会勉强不用外部参考，如复评必须有 外部参考！
f)
国际患者安全目标的关键监测指标
IPSG1准确确认病人身份 IPSG2促进有效交流 IPSG3高危药物安全管理 IPSG4正确部位正确病人正确手术 IPSG5降低医源性感染的风险 IPSG6降低病人因跌倒所致的伤害
监测数据的确认和分析
QPS.4由具备适当经验、知识和技能的专业人员，系 统地汇集、分析本院的数据。 QPS.4.1数据分析的频率要适宜于所研究的过程，并满 足医院的要求。 QPS.4.2分析过程包括自身对比、与外部（可能时）、 与科学标准、与理想实践进行比较。 QPS.5医院使用内部流程以验证数据。 QPS.6医院制定明确的程序以确定和管理警讯事件。 QPS.7数据反映不良趋势和变异时，应对数据进行分 析。 QPS.8医院制定明确的程序以确定和分析接近失误。
成立质改部/医品部
职责： 协调医院医疗、护理、院感、行政管理、总务和服务质量监测 指标，并定期向医院质量改进与安全管理委员会报告； 管理QPS项目和相关培训，准备QPS文件和报告，并呈交给医院 质量改进与安全管理委员会； 编制和管理部门质控员； 帮助进行临床和满意度数据的监控和分析，找出改进机会，协 助设计数据收集表单； 开展相关的健康教育项目； QPS流程的制定、执行和保持； 必要的QPS资源的维护； 为其他部门提供咨询； 收集临床数据进行年度工作评价，并向医务人员做报告。
达到和保持改进
QPS.9达到和保持质量与安全的改进 QPS.10改进与安全活动已在医院领导者确定 的重点区域进行 QPS.11建立并执行一项持续性的项目，发现 并减少对患者和员工的意外不良事件和安全 风险
风险管理方案
a) b) c)
d)
e) f)
风险识别 风险优化 风险报告 风险管理 不良事件的调查 相关索赔管理
6
关于安全1

安全意识——关注医院、关注全体



火灾 院内感染 后勤保障 所有员工的安全意识

四全会：

防火、呼救、心肺复苏、洗手
关于安全2——不良事件意识

安全——最为重要的是建立有效的不良事件的报告制 度和处理预案 对存在问题的认识




有没有“问题意识” 能不能发现问题 能不能意识到问题的后果和严重性 医疗事故、医疗纠纷 负性指标（感染率、差错、并发症等）
数据验证

不良事件Adverse Event

医院中发生的，非预料的、不期望的，或 潜在的危险事件
警讯事件（Sentinel Event）
至少包括： a) 与患者的自然病程或潜在病情无关的意外 死亡（如，自杀） b) 与患者的自然病程或潜在病情无关的重大 永久功能丧失 c) 做错部位、做错操作、做错病人 d) 婴儿被盗或被错送至非双亲家
不良趋势或变异
a) b)
c)
d)
e)
f)
所有确认的输血反应，如适宜于本院 所有严重的不良药物事件，如适宜并有本 院定义 所有重要的用药错误，如适宜并有本院定 义 所有术前术后主要诊断差异 使用中深度镇静和麻醉时的不良事件或不 良事件模式 其他事件如传染病暴发
接近失误



任何未造成危害的差错，但其再发生很有 可能带来严重的不良后果。 包括药物接近失误和非药物接近失误。 接近失误属于不良事件的定义范围。
关于安全3

美国质量管理专家J.M.Juran 曾预言，20世纪将以
“生产力的世纪”载入史册，21世纪是“质量的 世纪”。

在新世纪中，质量以其超严的要求为标志。其超 严质量要求就是“零缺陷”。

安全就是追求“零缺陷”。它是目标！是理想！
QPS章节组成（四版）
领导与计划
临床和管理流程的设计
监测选择与数据收集
a)
监测选择与数据收集
QPS.3医院领导者确定关键监测指标以监测医 院的质量改进和患者安全计划的基础质量、 环节质量和终末质量 QPS.3.1医院领导者确认临床基础质量、环节 质量和终末质量的关键监测指标 QPS.3.2医院领导者确认管理基础质量、环节 质量和终末质量的关键监测指标 QPS.3.3医院领导者确认国际患者安全目标的 关键监测指标
数据分析常用手法



运行图 控制图 直方图 柏拉图 特性要因图 流程图
运行图 Run charts
40
运行图

运行图又称折线图、历史图或趋势图 允许图用来表示时间与数量变化之关系，可用来表示因时间 改变而产生各项资料相对变化的情形 它不仅用于比较单一项目的变化，亦可将各比较项目的变化 量显示在同一张图上，则可看出整体的动态变化



对医院提供的服务质量负责，并负责指导和监督 QPS计划以及领导医品部开展工作； 负责QPS计划的制定、贯彻执行和不断监控。 负责挑选院内的监控指标 检查不安全事件的数据并作出改进的建议 推荐用FMEA方法进行分析 为医院的质量改进工作制定战略方针。 检查QPS项目的数据，以确保工作符合标准。
良好的流程设计应该是：





符合医院的使命和规划 满足患者、家属、员工及其他人员的需要 利用现行的实践指南、临床标准、科学文献和 其他相关的临床设计方面的循证医学信息 符合现行的商业运行 考虑相关的风险管理信息 以现有知识与技能为基础促进医院内部建设 学习应用其他医院的最佳/更好或良好的实践 利用有关改进活动的信息 将流程与体系融为一体
QPS主要工作



制定QPS年度计划 确定本年度重点关注的五个临床路径、临 床指南和/或临床协议 确定QPS.3.1~3.3的26监测指标 从JCI数据库中挑选五个监测指标 对本年度警讯事件或重大不良事件进行RCA 选择一个高风险流程进行FMEA 不良事件上报及分析
3.数据分析方法运用
质量改进与患者安全
QPS（Quality Improvement and Patient Safety）
主讲者：林秀青 时 间：2013.11.2
大纲
1. 2. 3.
4.
5.
质量改进与患者安全章节说明 医院如何建构质量改进与患者安全工作 数据分析方法运用 如何持续质量与安全改进 第5版的变化
1. 1.质量改进与患者安全章节说明 质量改进与患者安全章节说明
临床研究。
管理的关键监测指标
满足病人所需的日用 用品和药品的供应 b) 法律和法规所要求的 活动的上报； c) 风险管理； d) 医疗资源合理使用管 理； e) 病人及其家属的期望 值及满意度；
a)
员工的期望值及满意 度； g) 病人群体和临床诊断； h) 财务管理； i) 预防和控制危及病人、 家属和员工安全事件。
临床指南、临床路径和临床协议
根据对本院服务及患者群的适用性来确定（如有，应包 括强制性国家指南） b) 就其确定的患者群进行评价 c) 需要时，适应于本院的技术、药物和其他资源或公认的 全国性专业标准。 d) 评估他们的科学证据 e) 由医院正式批准和采纳 f) 付诸实施并监测其使用的一致性和有效性 g) 受到员工的支持，他们经过培训运用这些指南或临床路 径 h) 根据证据变更以及程序与结果给予以定期更新 每年至少五个重点领域采用临床路径、临床指南和/或临床协议
科主任及质控员
职责 向医品部汇报QPS行动在其所在部门执行情况； 部门的员工向该部门的主任/质控员报告； 科主任/质控员应监督和监控QPS的执行进度，并向医品 部汇报； 联系医品部为所在部门进行必要的培训； 必要时，对本部门员工进行培训； 收集收据，用于定期向医品部作有关水平、趋势，以及 比较相关部门的生产率的报告； 通过调查对部门工作提供建议； 运用问题解决系统和决策工具进行调查，以确定并执行 合适的、经修正的和预防性的措施。
即：进行失效模式与效应分析（FMEA）
2.医院如何建构质量改进与患者安全
正式评审涉及QPS的环节



开幕式时QI简报 现场追踪时询问各科室的QI活动 MMU系统追踪时相关数据 PCI系统追踪时相关数据 DATA USE环节
进行方式

Discussion，NOT Pretension
屏幕 汇报者 汇报者 汇报者 桌 子 翻译 委员 委员 翻译 1. 让委员可以正面对着 汇报者 2. 让委员可以与汇报者 自由沟通 3. 不是报告，而是讨论！