颈椎不稳

颈椎不稳

疾病简介

颈椎不稳则指在颈椎退变过程中，颈椎结构不能维持其生理平衡而致椎体位移超过其生理限度而出现相应的临床症状。一般认为其X线表现是AD≥11°或HD≥3.5mm。

疾病分类

上颈椎不稳：颈椎本身从出生后即包含着许多不稳定性因素，尤其是椎间关节的水平位、韧带的松弛及脊髓与椎管的比例等均构成其不稳定的解剖学基础。颈椎椎节不稳既是颈椎病病理生理改变中的一个过程，在持续时间过久时又可以是一个独立性疾患。下颈椎不稳：对颈2～3椎节以下的颈椎段椎节不稳定者，称为下颈椎不稳症。此在临床上十分常见，且其病情相差甚大。下颈椎不稳症的原因其基本原因与上颈椎不稳症相似，但主次有别，后天性因素起着较为重要的作用。

发病机制

由于颈椎退变，颈椎整体活动范围减小，但部分节段代偿性超限活动，使其椎间关节加速退变，超过正常生理活动范围，就造成颈椎不稳。不稳的节段将造成对颈髓的动态压迫，也使其椎间连接结构承受更大的应力。出于对颈髓的保护性反应，不稳节段进一步退变增厚，并逐渐形成骨赘。这时不稳的节段将再次获得稳定，但由不稳对脊髓造成的动态性压迫演变为骨赘对脊髓的狭窄性静态压迫，即发展成脊髓型颈椎病。此时整个颈椎的活动范围将进一步减小，颈椎曲线也变得僵直，并出现反曲、S型等异常曲线。

发病原因

引起上颈椎不稳的因素有多种，例：先天性发育异常，头颈部外伤，局部炎症，解剖因素和供血因素等。引起下颈椎不稳有：退变、外伤、炎症等。

临床表现

(1)颈肩部疼痛，也可有上肢牵涉痛。(2)项肌紧张，活动受限，颈后部局限性压痛，可有上肢放射痛，手部可有麻刺感。(3)排除其他颈椎占位性病变等。

影像学诊断

主要对常规侧位、过伸及过屈动力位侧位片加以测量：在每一张侧位片分别以颈2和颈7椎体为起点，分别沿椎体前缘、后缘、棘突前缘各画一条弧线，确定在同一张侧位片六条线的平行程度，如果同一节段起点有两条不平行，不平行所处的颈椎节段为可疑颈椎不稳定节段。同一条弧线不能成为平滑的弧线，不平滑处为在可疑颈椎不稳定节段。如果以颈2和颈7椎体为起点的椎体前缘、后缘、棘突前缘弧线交叉此相交点为为颈椎不稳定节段。例如分别以颈2和颈7椎体为起点椎体后缘弧线交叉，此相交点为为颈椎不稳定节段。测量可疑颈椎不稳定节段即此活动节段的活动度，方法是在过伸及过屈位分别测量同一活动节段上、下椎体夹角，过伸位与过屈位的角度差为此节段的活动度，大于绝对值16°为颈椎不稳定节段。测量可疑颈椎不稳定节段的位移即此活动节段的椎体的位移距离（mm）。方法是在同一姿势下测量同一活动节段椎体的位移距离绝对值大于3mm 为颈椎不稳定节段。

诊断与鉴别

诊断

一、上颈椎不稳的诊断主要依据：既往病史，包括有无先天发育性畸形、外伤史及咽喉部炎症等；临床症状特点，以及X线片或其他影像学检查(CT及MRI 检查)等。在临床上可将其分为器质性不稳和动力性不稳两类。 1.器质性不稳多因颈枕部病变所致包括：(1)自发性寰枢椎脱位：以儿童为多见多因咽喉部炎症所致。(2)外伤性寰枢椎脱位后遗症：急性期治疗不当或损伤严重者均可引起不稳症。(3)颅底凹陷症：并非少见应注意早期诊断主要在于对本病的认识。(4)上颈椎外伤后遗性不稳症：除寰枢椎脱位外，尚包括上颈椎其他各种骨折等损伤后期由于韧带撕裂松弛所致者(5)肌源性上颈椎不稳：主要是各种累及颈部肌肉的疾患包括高位脊髓侧索硬化症、肌营养不良症等均可造成上颈椎不稳，虽较少见但预后不佳。(6)医源性上颈椎不稳：主要指由于操作手法过重牵引过度等所致者。(7)其他：各种中毒性疾患及脊柱畸形等均可继发不稳症。 2.动力性不稳主要因横韧带翼状韧带或齿状韧带及周围关节囊等松弛与不稳所致者，除可查出明显原因可归于器质性不稳症外，其余均属此类此种不稳除可引起前后向或侧向(左右)不稳外(可分别从X线侧位及正位片上判定)尚应注意因一侧翼状韧带松弛所引起的旋转不稳。二、下颈椎不稳的诊断有学者对下颈椎不稳的诊断标准通过生物力学方法进行

研究,发现相邻椎体的水平位移达到2. 7 mm时即可造成下颈椎不稳,如果将放大率考虑在内则是3. 5 mm,角度位移的上限为10. 7度,此值不受放大率的影响,因此white确定了颈椎不稳的诊断标准为:具有以下三项之一者则认为颈椎不稳或处在不稳的边缘上：(1)所有的前方或后方结构成份的损害而失去功能。

(2)在中立位或过伸过屈侧位X线片上一个椎体与其相邻椎体相比,向前或向后移位超过3. 5 mm。(3)在中立位或过伸过屈侧位X光片上相邻椎体间的夹角差大于11度,而且确定了具体测量方法。

鉴别诊断：

本病除需与一般疾患鉴别外，在临床上主要需与以下病种相区别： 1.脊髓型颈椎病在未对患者进行详细的临床与影像学检查前易将两者混淆但如能想及本病并对上颈椎摄以动力性点片则不难鉴别。 2.椎动脉型颈椎病两者引起完全相同的临床症状可借助X线片、CT或MRI检查等加以鉴别必要时行椎动脉造影或MRA检查等进行判定。 3.偏头痛在枕颈不稳时，由于第1颈神经受累而引起头后部剧痛易被误诊为偏头痛。此时，除可根据两者各自的临床特点加以鉴别外对枕大神经行封闭疗法将有助于鉴别诊断。 4.颈部肿瘤椎骨的肿瘤易被发现但椎管内的肿瘤尤其是枕骨大孔附近处的肿瘤则易漏诊。作者于十余年前(MRI出现前年代)曾遇到4例脊髓造影阴性而实际为此处肿瘤的病例。因此凡疑及此种情况者，可及早行MRI检查将有助于早期诊断。 5.其他尚应与颈型颈椎病颈背部筋膜纤维织炎及颈部扭伤等鉴别。

疾病治疗

一、上颈椎不稳的治疗：视病因及病情不同而酌情选择手术或非手术疗法，原则上应先试以非手术疗法无效时方考虑手术。 1.非手术疗法(1)适应证：①一般性上颈椎不稳不伴有脊髓受压或神经刺激症状者。②对儿童上颈椎不稳者，即便有神经刺激或压迫症状亦应先行非手术疗法多可好转或痊愈。③年龄在65岁以上或合并全身性疾患不适于手术者。④其他：包括不适合手术疗法的危重病例术前待床或待手术者手术失败及其他特殊情况者。

(2)具体方法：①颈部制动：可酌情选用吊带牵引、颅骨牵引(均为维持重量，1～1.5kg，切勿过重)、带头颈段的石膏-床头-颈-胸石膏或Halo装置等。②避免外伤：任何外伤均可招至致命的后果，应注意设法避免。③脱水疗法：对有神经刺激或压迫症状者应采用各种有效的脱水剂包括高渗葡萄糖溶液、地塞米松、甘露醇或右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)等。④其他：酌情选用相应的各种措施。对呼吸困难者可行气管切开；对感觉障碍者应注意预防褥疮等并发症。(3)注意事项：凡已确定有上颈椎不稳者，均按重症护理绝对卧床休息，尤其是有脊髓症状者切忌随意下地活动对卧床病例应保持呼吸道通畅，注意病房内的通风及温度并酌情配以氧气急救药品及气管切开包等备用。随时注意病情变化，对需要手术者应及早施术。对涉及神经本身疾患及颅内病变者应及时与神经内、外科医师保持联系注意防止脑疝发生 2.手术治疗(1) 适应证：因上颈椎不稳(包括枕颈与寰枢不稳)已引起脊髓刺激或压迫症状者，或有椎动脉供血不全症状者以及一旦停止非手术疗法则症状即复现者。(2) 禁忌证：因高位